袁越

最近，北京、烏魯木齊和大連相繼出現(xiàn)了新的本土病例，讓“核酸檢測(cè)”重新進(jìn)入了大眾視野。一段時(shí)間內(nèi)，這3個(gè)城市的居民必須持有核酸檢測(cè)證明才能出門旅行，于是很多人都去排隊(duì)測(cè)核酸，希望自己能測(cè)出陰性結(jié)果，然后拿著這張紙就可以暢通無(wú)阻了。

可是，根據(jù)北京市疾控中心披露的信息，有好幾個(gè)新冠陽(yáng)性病人都有過核酸檢測(cè)結(jié)果呈陰性的經(jīng)歷，只是因?yàn)楹髞?lái)出現(xiàn)了比較明顯的肺炎癥狀，去醫(yī)院查了第二次甚至第三次核酸，這才終于確診。這幾個(gè)案例讓不少人心中產(chǎn)生了疑問：核酸檢測(cè)到底靠譜嗎？

顧名思義，核酸檢測(cè)檢測(cè)的是病毒的遺傳物質(zhì)，也就是核酸。醫(yī)生用棉簽提取病人的咽拭子，將其中含有的遺傳物質(zhì)進(jìn)行體外擴(kuò)增，檢查其中是否含有新冠病毒的基因序列。問題在于，新冠病毒的遺傳物質(zhì)是RNA，首先需要將其轉(zhuǎn)換成DNA才能進(jìn)行體外擴(kuò)增。整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程非常復(fù)雜，尤其是RNA轉(zhuǎn)DNA這一步，出錯(cuò)的概率相當(dāng)高，這就對(duì)新冠核酸測(cè)試盒的產(chǎn)品質(zhì)量，以及操作者的技術(shù)能力提出了很高的要求。再加上咽拭子中含有的病毒總量非常低，經(jīng)常會(huì)達(dá)不到測(cè)試盒的最低靈敏度要求，所以這類測(cè)試很容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即明明受試者已經(jīng)感染了病毒，但核酸測(cè)試就是測(cè)不出來(lái)。

2020年5月13日出版的《內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒》（Annals ofInternal Medicine）發(fā)表了一篇論文，來(lái)自美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的勞倫·庫(kù)西卡（Lauren Kucirka）博士及其同事們收集了大量來(lái)自全球各地的核酸檢測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)假陰性結(jié)果出現(xiàn)的概率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)核酸檢測(cè)的結(jié)果相當(dāng)不可靠，不能單獨(dú)作為新冠篩查的確診標(biāo)準(zhǔn)。

和其他類似研究不同的是，這篇論文按照感染的天數(shù)對(duì)假陰性結(jié)果分別進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，畫出了一條以時(shí)間為橫軸的假陰性概率曲線。曲線的起始點(diǎn)是病人感染病毒的第一天（D1），其假陰性概率為100%，即感染當(dāng)天去測(cè)核酸的話根本測(cè)不出來(lái)，測(cè)了也白測(cè)。從感染的第二天（D2）開始，假陰性概率逐漸降低，到D4這天（也就是癥狀開始出現(xiàn)的前一天）的假陰性概率為67%，即2/3的感染者還是測(cè)不出來(lái)的。大部分新冠感染者通常在D5這天開始出現(xiàn)癥狀，如果此時(shí)去測(cè)核酸，假陰性的概率就會(huì)降至38%，但這就意味著仍有2/5的感染者未檢測(cè)出來(lái)。之后，假陰性的出現(xiàn)概率迅速下降，到D8（也就是出現(xiàn)癥狀后的第3天）時(shí)假陰性概率降到了最低點(diǎn)，但仍維持在20%左右，即1/5的感染者此時(shí)仍然測(cè)不出來(lái)。再往后，假陰性的出現(xiàn)概率又開始上升，到D21時(shí)會(huì)上升到66%左右，即2/3的感染者又測(cè)不出核酸了，雖然他們?nèi)匀惶幱诟腥酒?，仍然有可能感染其他人?/p>

這篇論文的作者認(rèn)為，有兩個(gè)原因?qū)е潞怂釞z測(cè)出現(xiàn)假陰性的概率如此之高。其一是檢測(cè)人員水平參差不齊，操作不當(dāng)。其二是病人本身所分泌的病毒數(shù)量太少，達(dá)不到核酸檢測(cè)試劑盒的最低靈敏度要求。如果是第一種原因，那么可以通過多次重復(fù)檢測(cè)加以修正。但如果是第二種原因，那么無(wú)論做多少次都會(huì)是同一個(gè)結(jié)果。

因此，論文作者警告各國(guó)防疫部門決不能以核酸結(jié)果作為唯一的確診依據(jù)，尤其是感染早期的疑似病例，假陰性概率非常高，測(cè)不出來(lái)的可能性很大，必須結(jié)合流行病學(xué)的其他指標(biāo)作為輔助確診標(biāo)準(zhǔn)。

讀到這里也許有讀者會(huì)問，既然核酸檢測(cè)不準(zhǔn)，有沒有可能補(bǔ)測(cè)個(gè)抗體呢？答案是：抗體檢測(cè)同樣不可靠。

從原理上講，抗體檢測(cè)檢測(cè)的不是病毒本身，而是人體免疫系統(tǒng)對(duì)病毒的反應(yīng)。當(dāng)人體遭到病毒入侵之后，首先應(yīng)戰(zhàn)的是非特異性免疫系統(tǒng)，沒有抗體什么事兒。只有當(dāng)這道防線不靈時(shí)，才會(huì)啟動(dòng)特異性免疫系統(tǒng)，其中就包括專門針對(duì)病毒的抗體，這就是為什么通常只有在病毒入侵人體兩周之后才會(huì)在病人的血液中檢測(cè)到抗體的存在，太早檢測(cè)是沒用的。

因此，大部分抗體檢測(cè)檢測(cè)的其實(shí)是病人此前是否曾經(jīng)感染過病毒。尤其是那些無(wú)癥狀感染者，他們根本不知道自己中招了，不會(huì)想到去做核酸檢測(cè)，等到痊愈后再去測(cè)核酸，又檢測(cè)不出來(lái)了，只有通過抗體檢測(cè)才能發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)。

于是，有人想到可以用抗體檢測(cè)來(lái)頒發(fā)所謂“免疫通行證”。一旦測(cè)出抗體陽(yáng)性，就說(shuō)明此人已經(jīng)被感染過了，具備了一定的免疫力，可以到處走動(dòng)了。

這個(gè)想法的本意是好的，但在實(shí)際應(yīng)用的過程中卻面臨著3個(gè)無(wú)法在短期內(nèi)解決的問題，任何一個(gè)問題解決不好都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。

第一，現(xiàn)有的抗體檢測(cè)試劑盒質(zhì)量都不太好，無(wú)論是靈敏度還是特異性均達(dá)不到要求。其中靈敏度（Sensitivity）指的是所有真陽(yáng)性的樣本當(dāng)中，被測(cè)出陽(yáng)性的比例。特異性（Specificity）指的是所有真陰性的樣本當(dāng)中，被測(cè)出陰性的比例。

目前市場(chǎng)上的大部分抗體試劑盒的靈敏度和特異性即使在最佳檢測(cè)條件下也只有95%左右，這就意味著每測(cè)出100個(gè)抗體陽(yáng)性就有5個(gè)是假的。這5個(gè)人體內(nèi)并沒有新冠抗體，如果他們憑借手中的“免疫通行證”到處走動(dòng)，就有可能成為新冠病毒的移動(dòng)傳染源。

第二，即便是某人體內(nèi)真的有抗體，也并不意味著此人從此就有了免疫力，因?yàn)橹挥小爸泻涂贵w”（NeutralizingAntibody）才具備很強(qiáng)的抗病毒功效。目前市場(chǎng)上的大部分抗體檢測(cè)試劑盒是分不清中和抗體和普通抗體的，所以很可能測(cè)了也白測(cè)。

第三，即使測(cè)出了某人體內(nèi)有足夠多的“ 中和抗體”，也不敢保證他的免疫力能一直維持下去。此前針對(duì)SARS冠狀病毒的研究表明，得過非典的人體內(nèi)生成的抗體能夠維持2年～3年的時(shí)間，算是相當(dāng)不錯(cuò)了。但是，針對(duì)另外4種能夠引起普通感冒的冠狀病毒的研究發(fā)現(xiàn)，這類抗體只能維持幾個(gè)星期的時(shí)間，此后抗體濃度便會(huì)迅速下降，這就是為什么我們每年都有可能得感冒。

總之，無(wú)論是核酸檢測(cè)還是抗體檢測(cè)都不是百分百可靠的，這就是為什么防疫部門必須結(jié)合其他臨床指標(biāo)來(lái)做出診斷，新冠病毒實(shí)在是太狡猾了。