綜合ICU護士非必要性導尿管留置的知信行現(xiàn)狀的調(diào)查分析*

王靚，王海播，戴付敏

（河南省人民醫(yī)院，河南鄭州，450000）

導尿管相關感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）是ICU 常見的醫(yī)療衛(wèi)生相關感染（health-associated infections，HAIs）之一，占院內(nèi)感染的40%～70%［1］，因其致死的患者每年高達約13000 例［2］。其中，70%～80%的CAUTI 發(fā)生與非必要性導尿管的使用有關［3］。非必要性導尿管是指不符合導尿管留置指征［4-5］但仍繼續(xù)使用的導尿管［6-7］。研究顯示［8］，ICU 患者較普通患者更易被留置導尿管（83%vs 21%）和發(fā)生CAUTI。TYSON 等［9］發(fā)現(xiàn)，及時拔除非必要性導尿管不僅能降低醫(yī)院導尿管的使用率，還可減少CAUTI 的發(fā)生率。因此，及時拔出ICU 患者非必要性導尿管是降低CAUTI 的重要措施之一。2009年密歇根健康和醫(yī)院協(xié)會Keystone 中心共同發(fā)布的Keystone 導尿管集束化護理（Keystone Bladder Bundle）［10］和2019年我國 《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》 均建議對不符合導尿管留置指征的患者及時拔除導尿管［5］。ICU 護士是降低非必要性導尿管使用的主要評估者和執(zhí)行者，但其對非必要性導尿管認知、態(tài)度和行為尚不清楚。故本研究擬通過調(diào)查綜合ICU 護士非必要性導尿管的知信行現(xiàn)狀，為后期開展有效的CAUTI 預防教育工作提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，2019年7月至2019年9月在14 所三級甲等綜合醫(yī)院選取22 個ICU 308 名護理人員進行問卷調(diào)查。納入標準：①目前在ICU 工作的注冊護士；②知情同意，愿意參與本調(diào)查者。排除標準：進修護士、實習護士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 自行設計問卷，內(nèi)容包括年齡、性別、學歷、ICU 工作年限、職稱。

1.2.1.2 ICU 護士對非必要性導尿管的知信行問卷 以導尿管相關指南和非必要性導尿管相關研究［5，11-13］為基礎，采用德爾菲專家咨詢法，經(jīng)相關領域的13 名護理專家的兩輪函詢確定最終問卷。專家入選標準為： ①在導尿管管理領域有較多經(jīng)驗； ②工作年限不少于10年； ③具有中級及以上技術職稱。排除標準：①參與本研究積極性不高、不按時返回函詢表者； ②函詢表填寫有嚴重缺陷者。兩輪專家個人權威系數(shù)范圍在0.810～1.000，專家組權威系數(shù)為0.902。終版問卷所有條目的內(nèi)容效度指數(shù)范圍在0.82～0.94。對30 名ICU 護士進行預調(diào)查，總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.921。說明該問卷具有較好的信效度。該問卷3 個方面共12 個條目，其中導尿管留置知識4 個條目（導尿管留置指征、導尿管拔除的常見原因、科室導尿管相關規(guī)范的內(nèi)容）、態(tài)度5 個條目（每日評估、評估的主要人員、是否常規(guī)留置導尿管、是否存在不符合尿管留置指征卻留置或繼續(xù)留置使用導尿管的情況、阻礙護士提醒醫(yī)生拔除導尿管的原因） 和行為3個條目（導尿管的評估方式、是否及時主動告知醫(yī)生拔除導尿管和如何提醒醫(yī)生拔除導尿管）。各條目選項的判斷為“是”與“否”，該問卷采用單項條目選中項占該條目選項的百分比來評價ICU 的知信行現(xiàn)狀。

1.2.2 調(diào)查方法 在正式調(diào)查前，對5 名課題組成員進行問卷調(diào)查培訓，內(nèi)容包括問卷調(diào)查指導語的解釋與說明、問卷回收后缺項、漏項的彌補措施，調(diào)查過程中突發(fā)情況的處理等。經(jīng)各地市合作醫(yī)院同意后，課題組成員對各醫(yī)院綜合ICU 的護士進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷308 份，回收有效問卷308 份，有效回收率為100.00%。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用頻率、百分比描述，計量資料采用均數(shù)±標準差描述。

2 結(jié)果

2.1 ICU 護士的一般人口學資料

ICU 護士的一般人口學資料見表1。

表1 ICU 護士的一般人口學資料 （n=308）

2.2 ICU 護士非必要性導尿管留置的知信行

2.2.1 ICU 護士對非必要性導尿管留置及拔除的知識 本研究顯示，近80%及以上ICU 護士認為急性尿管潴留、手術、尿道梗阻、每小時監(jiān)測尿量、會陰部、下腹部或腰部以下有開放性傷口、尿失禁是導尿管的留置指征。近一半護士認為，終末期患者改善生活質(zhì)量、會陰部發(fā)生失禁相關性皮炎也是留置導尿管的指征。ICU 護士認為拔除導尿管的主要原因是定期更換導尿管（83.11%），其次是不符合導尿管留置指征（68.83%），見表2。

2.2.2 ICU 護士對非必要性導尿管留置及拔除的態(tài)度 67.21%ICU 護士認為，有必要每日評估導尿管留置。98.70%護士認為床旁責任護士是導尿管評估的主要人員，近一半的護士認為質(zhì)控護士、護理管理者、醫(yī)生也應該是導尿管評估的主要人員。52.60%護士認為，患者進入ICU 后需常規(guī)留置尿管。一半以上的護士認為科室存在不符合導尿管留置指征卻繼續(xù)使用的情況。ICU 護士認為阻礙其提醒醫(yī)生拔除導尿管的排位前3 原因分別是 “自己評估的正確性”“拔除導尿管后，會增加患者發(fā)生護理不良事件的風險”和“害怕患者拔除后，再次留置導尿管”，見表3。

表2 ICU 護士對非必要性導尿管留置及拔除的知識 （n=308）

2.2.3 ICU 護士對非必要性導尿管留置及拔除的行為 53.25%護士選擇自行評估的方式進行導尿管評估，44.81%采用紙質(zhì)版導尿管評估表，僅31.17%選用電子版評估表。64.29%護士認為，自己會主動告知醫(yī)生不符合導尿管留置指征的患者。94.81%護士選擇當面提醒醫(yī)生拔除導尿管，僅6.49%的護士認為，有電腦系統(tǒng)或質(zhì)控人員提醒醫(yī)生，自己不需要提醒。

表3 ICU 護士對非必要性導尿管留置及拔除的態(tài)度 （n=308）

表4 ICU 護士對非必要性導尿管留置及拔除的行為 （n=308）

3 討論

3.1 ICU 護士對非必要性導尿管留置認知程度較高

《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》［5］推薦，導尿管留置指征包括部分外科手術的圍術期（如泌尿外科手術或泌尿生殖道相鄰器官的手術等）、時間較長的手術、手術期間需大量輸液或利尿、術中需要監(jiān)測尿量，ICU 患者需要每小時評估尿量，急性尿潴留和尿道梗阻的處理，輔助尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合，改善終末期患者的舒適度。①本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 護士對導尿管留置指征的掌握程度較高，但在“會陰部發(fā)生失禁相關性皮炎”（63.64%）和“終末期患者改善舒適性”（50.0%）方面較欠缺。這可能與護士對失禁相關性皮炎［14］和臨終關懷認知水平較低有關。王丹娜等［15］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 護士對臨終關懷知識總體得分較低，尤其對臨終關懷哲理和原則體會不深刻，缺乏相關服務內(nèi)容。另外，19.48%護士將“患者或家屬要求留置”當作導尿管的留置指征，這與當前我國敏感的醫(yī)患關系，部分患者或其家屬的無理要求與實際醫(yī)療需求相矛盾有關。②在拔除導尿管方面，僅68.83%護士選擇“不符合導尿管留置指征”，大多數(shù)護士（83.11%）認為“定期更換導尿管”應是其主要原因，這與ICU 護士對導尿管留置指征的高認知形成反差。通過導尿管觀察每小時尿量變化是重癥患者長期留置并定期更換的原因之一，但筆者認為，ICU 患者的危重病特點使ICU 護士憑工作習慣和經(jīng)驗認為患者需要留置導尿管，這與SAINT 等［16］的研究一致。SAINT 等［16］認為，阻礙非必要性導尿管拔除的一個重要因素是護士認為患有嚴重疾病的患者，需要留置導尿管，而不考慮患者是否需要留置導尿管。提示護理管理者應加強ICU 護士對患者病情的客觀評估，以便為患者提供適宜的護理照顧措施，減少不必要的護理人力資源的浪費。③本調(diào)查研究顯示，雖然64.29%護士知曉導尿管留置期間的評估工具，但53.25%護士選擇根據(jù)自己的經(jīng)驗自行評估；同時，僅0.65%護士了解CAUTI 報告流程，說明目前ICU護士缺乏導尿管相關評估工具的知識和CAUTI 的相關報告流程，這可能與科室或病區(qū)對導尿管評估工具缺乏、培訓欠缺有關。筆者認為，臨床護理管理者需規(guī)范非必要性導尿管的評估方法； 制訂或選擇簡便、科學的評估工具，便于護士接受與使用； 因地適宜地采用信息化系統(tǒng)幫助護士完成每日評估工作； 并加強對護士導尿管相關評估流程和報告流程的培訓，通過多種形式鼓勵護士參與CAUTI 預防工作中。

3.2 ICU 護士對拔除非必要性導尿管留置的態(tài)度不積極

本調(diào)查研究顯示，52.60%ICU 護士認為，患者入科后應常規(guī)留置導尿管，提示ICU 仍存在導尿管留置不規(guī)范的問題。雖然67.21%ICU 護士認為，有必要每日評估導尿管留置，并應以床旁責任護士為主要評估人員。但62.99%ICU 護士承認，科室存在非必要性導尿管繼續(xù)使用的現(xiàn)象，說明護士認為的非必要性導尿管可能在ICU 仍較為常見。LEWIS 等［8］發(fā)現(xiàn)，ICU 護士對非必要性導尿管留置的認知會影響護士的執(zhí)行力，但卻不能解釋在本研究中出現(xiàn)的“高認知”與“低態(tài)度”間的矛盾。護士對自己評估的不確定性以及對拔除導尿管后發(fā)生不良事件的恐懼可能是隱藏在 “高認知”與“低態(tài)度”間的部分因素。護士對自己評估的正確性判斷不僅取決于自身對非必要性導尿管的認知程度，也取決于其對患者當時疾病狀況的掌握程度。責任護士對患者病情的了解程度，護士交接班過程中有效信息的傳遞，護士與醫(yī)生之間的信息對等性是影響導尿管必要性評估準確性的重要原因［17-18］。臨床表格內(nèi)容過多也是阻礙護士抽出足夠的時間全面評估患者的重要因素之一［18］。ICU 患者拔除導尿管后，護理不良事件的風險增加是導致護士不愿提醒醫(yī)生及時拔除非必要性導尿管的另一原因。ICU 護士護理工作內(nèi)容繁多，任務強度高，留置導尿管無意于減少了護士排泄護理的工作量，避免了患者使用便器過程中發(fā)生皮膚損傷的風險，降低了患者發(fā)生失禁相關性皮炎的機會，更重要的是患者安穩(wěn)地躺在病床上也就意味著降低了跌倒、墜床等風險，這與SARAH 等［19］的研究結(jié)果相一致。SARAH 等［19］通過半結(jié)構式訪談對12 所醫(yī)院的臨床工作人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士雖然希望患者能及時拔除導尿管以促進早期活動，但他們更不希望患者因下床大小便而發(fā)生跌倒、墜床等護理不良事件。因此，護士有可能會避輕就重地默許非必要性導尿管的繼續(xù)使用。針對以上因素，筆者認為臨床護理管理者應加強床旁責任護士對患者動態(tài)病情的掌握能力，運用科學、簡便地交接班方法和責任制分工方式填補斷層式護理的不足； 制訂有效地激勵制度，形成以責任護士為主導的非必要性導尿管拔除方案，使護士由“被動執(zhí)行”為“主動參與”，提高責任護士的“主人公”價值；加大對CAUTI 護理不良事件的重視力度，增強護士對CAUTI 護理不良事件的認知； 制訂再次留置導尿管的風險預測評估模型，科學指導護士正確評判拔除導尿管的時機。

3.3 ICU 護士對及時拔除非必要性導尿留置的落實率較低

熊銀環(huán)等［20］認為，縮短導尿管留置時間有賴于對導尿管留置指征的正確掌握，置管后規(guī)范管理（如集束化干預措施、目標性監(jiān)測等）的實施和科學拔管技術（如拔管提醒系統(tǒng)、拔管時機的把握、拔管方法）的使用。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 護士缺乏科學的導尿管評估方式，其中經(jīng)驗式評估最高，占53.25%，其次是紙質(zhì)版評估表（44.81%）、電子版評估表（31.17%），而系統(tǒng)評估僅為13.64%，說明ICU導尿管評估方式較缺乏規(guī)范，且以書面、護士自行評估等簡單實體形式為主。97.33%的護士通過“當面提醒”的方式告知醫(yī)生拔除導尿管，與侯鐵英等［21］的想法一致。侯鐵英等［21］曾對比國內(nèi)外相關研究發(fā)現(xiàn)，我國提醒和定期評估預防CAUTI 的方式較為單一，而國外常采用多種實體（面對面、提醒單及教育性提醒評估單）與虛擬形式（信息管理系統(tǒng)）相結(jié)合的預防手段。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因可能是我國導尿管評估與提醒方式的研究尚處于探索階段，相關評估工具與提醒手段的使用受環(huán)境、人文等諸多因素的影響； 各個地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展不均衡導致以信息管理系統(tǒng)為基礎的虛擬評估與提醒系統(tǒng)不能協(xié)同發(fā)展。但研究發(fā)現(xiàn)［22-24］，電子信息系統(tǒng)的應用有助于及時拔除非必要性導尿管，顯著降低CAUTI 的發(fā)生率，但信息系統(tǒng)的科學使用有賴于使用者對自身意愿與參與度、系統(tǒng)操作體驗感受、所處環(huán)境等多因素的綜合考慮。本研究發(fā)現(xiàn)，僅64.29%的護士會及時當面提醒醫(yī)生拔除非必要性導尿管，這與上述94.81%的護士愿意“當面”提醒存在較大出入。筆者認為，其中的原因可能與護士害怕拔除導尿管后不良事件的發(fā)生、醫(yī)護人員的參與意愿有關，因此未來有望進一步調(diào)查兩者間隱藏的中介因素。

4 結(jié)論

及時拔除非必要性導尿管是預防CAUTI 發(fā)生的重要措施之一。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然該地區(qū)ICU 護士對留置非必要性導尿管認知程度較高，但繼續(xù)使用的現(xiàn)象仍較普遍；“我不確定自己的評估是否正確”“拔除導尿管后，會增加患者發(fā)生護理不良事件”“害怕患者再次留置導尿管” 是阻礙護士提醒醫(yī)生拔除導尿管的主要原因； 非必要性導尿管的評估和提醒方式仍較為單一。由于受人財物資源的限制，本研究采用便利抽樣，僅調(diào)查自愿參與調(diào)查的護士，因此樣本的代表存在一定局限性。為全面了解ICU 護士對非必要性導尿管的知信行現(xiàn)狀，應進一步增大調(diào)查人群，完善問卷中導尿管評估和提醒的工具和方式，探索“高認知”與“低態(tài)度”、“低行為”間的中介因素，為開展CAUTI 相關預防工作提供參考依據(jù)。