周妍麗 錢志剛 毛曉春

難治性青光眼是比較棘手的一種眼病，常規(guī)的濾過性手術(shù)在短期內(nèi)可以降低眼壓，但是遠(yuǎn)期療效欠佳，經(jīng)常需要藥物或再次手術(shù)控制眼壓。難治性青光眼有些是因手術(shù)而導(dǎo)致的，有些則為新生血管性青光眼或創(chuàng)傷性青光眼[1-3]。對這些患者再次手術(shù)的風(fēng)險較高，房水引流裝置卻能取得良好的臨床療效[4-5]。Ahmed引流閥植入術(shù)無需切小梁、剪虹膜，對前房的擾動較小，手術(shù)操作簡單。此外，臨床上難治性青光眼患者常常會有不同程度的晶狀體混濁，在就診時不僅需要控制眼壓，而且需要改善視力。隨著眼科顯微手術(shù)的日益成熟，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)越來越受到眼科醫(yī)師的青睞。本研究探討1.8 mm 同軸微切口晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼合并白內(nèi)障的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2019年3月在我院就診的難治性青光眼合并白內(nèi)障患者 61 例 61 眼。根據(jù)患者就診先后順序隨機(jī)分入觀察組或?qū)φ战M，觀察組31例(31眼)，對照組30例(30眼)。入選標(biāo)準(zhǔn): (1)既往行常規(guī)濾過性手術(shù)或聯(lián)合抗代謝藥物治療失敗的青光眼、內(nèi)眼手術(shù)后繼發(fā)性青光眼、外傷后繼發(fā)性青光眼；(2)年齡>18 歲，使用2種及以上聯(lián)合降眼壓藥物治療后眼壓仍大于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(3)裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)患者有晶狀體混濁,最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.5,且同意行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)者。兩組患者間性別、年齡、眼別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。本研究已經(jīng)得到我院倫理委員會的批準(zhǔn),患者及家屬對本研究的治療方案均知情同意并簽署手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師完成。觀察組患者行1.8 mm同軸微切口晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)：術(shù)前常規(guī)靜脈點滴甘露醇并散瞳；經(jīng)表面麻醉和20 g·L-1利多卡因球結(jié)膜下浸潤麻醉后,在顳上象限(若有青光眼濾過手術(shù)史，則選擇鼻上方)做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣,暴露鞏膜；50歲以下的患者在距角膜緣10 mm赤道部結(jié)膜瓣下放置含0.4 g·L-1絲裂霉素C棉片5 min，用生理鹽水徹底沖洗干凈；在1100鐘位行1.8 mm透明角膜切口,300鐘位做側(cè)切口,注入黏彈劑,連續(xù)環(huán)形撕囊,超聲乳化吸出晶狀體核及皮質(zhì),囊袋內(nèi)植入微切口折疊式人工晶狀體，吸出前房內(nèi)黏彈劑，水密切口；引流閥初始化，將引流盤置于近赤道部Tenon囊與鞏膜間間隙，5-0不可吸收縫線固定引流盤于角膜緣后10.0 mm，修剪引流管；做以角膜緣為基底的鞏膜瓣,距離角膜緣3.0 mm 處,使用23G 針頭于鞏膜瓣下行鞏膜隧道穿刺進(jìn)入前房,然后將引流管插入前房約2.0 mm,原位縫合鞏膜瓣、結(jié)膜瓣。對照組患者行1.8 mm 同軸微切口晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)：按照上述相同手術(shù)步驟及治療原則進(jìn)行手術(shù)操作，至完成微切口超聲乳化及人工晶狀體植入后，在鞏膜瓣下咬切小梁組織，再行周邊虹膜切除。

1.3 觀察指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢測各組患者BCVA,再轉(zhuǎn)化成最小分辨角對數(shù)視力(logMAR)；行裂隙燈、眼底、眼壓、超聲生物顯微鏡以及角膜內(nèi)皮鏡等檢查。根據(jù)McCulloch濾過泡分類方法對濾過泡進(jìn)行分級：濾過泡I型和Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ型、Ⅳ型為非功能性濾過泡。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)眼壓是判斷手術(shù)是否成功的主要標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)眼壓分為完全成功、相對成功和失敗。本研究制定了兩套評價標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)定義如下：完全成功是指在不用降眼壓藥物的情況下,6 mmHg≤眼壓≤21 mmHg且無嚴(yán)重并發(fā)癥；相對成功是指需要局部使用1～2種抗青光眼藥物幫助控制眼壓在上述范圍且無嚴(yán)重并發(fā)癥；失敗是指即使在使用藥物后眼壓仍>21 mmHg并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要再次行抗青光眼手術(shù),或者需要取出植入物。優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是把眼壓控制在6～18 mmHg內(nèi)，其他條件同傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析(均經(jīng)球形檢驗)；各時間點的組間差異,采用獨立樣本t檢驗；手術(shù)成功率采用 Fisher確切概率法進(jìn)行分析。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后眼壓兩組患者術(shù)前眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后各時間點眼壓與術(shù)前比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)。術(shù)后1個月、3個月及6個月時觀察組眼壓均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后視力術(shù)后各時間點兩組患者BCVA均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)；兩組患者術(shù)后1 d與術(shù)后1周的BCVA相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P觀察組=0.19,P對照組=0.23)；兩組患者術(shù)后1 d BCVA與術(shù)后1個月、3個月、6個月時BCVA相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)，術(shù)后視力均提高。在術(shù)后隨訪1周后的各個時間點，觀察組的BCVA均較對照組提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(見表2)。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間眼壓比較

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間BCVA的比較

2.3 兩組患者功能性濾過泡、中央前房深度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度在術(shù)后6個月時，觀察組31眼有功能性濾過泡，對照組25眼有功能性濾過泡。兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月時中央前房深度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P術(shù)前=0.907，P術(shù)后=0.952)。 兩組患者術(shù)后6個月時中央前房深度均較術(shù)前加深,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)。兩組患者術(shù)后6個月時的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與術(shù)前相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P觀察組=0.075，P對照組=0.423)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月時角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P術(shù)前=0.949，P術(shù)后=0.401)(見表3)。

表3 兩組患者功能性濾過泡、中央前房深度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后使用抗青光眼藥物種類和手術(shù)成功率觀察組患者使用的抗青光眼藥物種數(shù)從術(shù)前的(3.0±1.2)種下降到術(shù)后的(0.8±0.9)種，而對照組從術(shù)前的(2.9±1.4)種下降到術(shù)后的(1.8±1.1)種。術(shù)后6個月時觀察組患者使用的抗青光眼藥物種數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。無論按照傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)或優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)，觀察組手術(shù)成功率均高于對照組(均為P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者術(shù)后6個月時手術(shù)效果

2.5 術(shù)后并發(fā)癥觀察組有1眼術(shù)后出現(xiàn)低眼壓。對照組有2眼術(shù)中出現(xiàn)少許前房出血；術(shù)后有3眼出現(xiàn)低眼壓、淺前房；有1眼術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離。給予患者對癥治療后均恢復(fù)正常。

3 討論

關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療難治性白內(nèi)障的遠(yuǎn)期療效已有文獻(xiàn)報道[6-8]，該手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥降低了小梁切除術(shù)的成功率。本次我們采用1.8 mm 同軸微切口晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼合并白內(nèi)障患者，術(shù)后眼壓和使用降眼壓藥種數(shù)均較術(shù)前顯著降低，且觀察組術(shù)后眼壓比對照組更低。根據(jù)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個月時，觀察組手術(shù)成功率均較對照組高。Parihar 等[9]報道Ahmed引流閥植入術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療葡萄膜炎性青光眼，隨訪2 a時累計成功率為92%。Hoffman等[10]報道，聯(lián)合白內(nèi)障摘出術(shù)和Baerveldt青光眼引流閥植入術(shù)在18個月時的累計成功率為89%，這與我們的研究結(jié)果相似，但他們使用的是另一種青光眼引流裝置。

鑒于該疾病的晚期嚴(yán)重性和難治性，本次我們還采用優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，這比以前的研究更加嚴(yán)格[10-11]。Christakis等[12]研究發(fā)現(xiàn),按照眼壓≤21 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)可能不足以預(yù)防晚期青光眼患者的疾病進(jìn)展。本次使用更嚴(yán)格的6 mmHg≤眼壓≤18 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)效果評價時，觀察組手術(shù)成功率亦高于對照組。

就視力而言，無論兩組患者的手術(shù)適應(yīng)證如何，術(shù)后兩組患者視力均提高，這與Chung等[11]報道的結(jié)果相似。術(shù)后視力無法提高的因素包括眼壓控制不佳、視網(wǎng)膜病變、黃斑病變、高度近視等。本組患者術(shù)后視力有一定的波動性，術(shù)后1～6個月視力基本穩(wěn)定。研究表明[13-15]，與傳統(tǒng)的3.0 mm透明角膜切口晶狀體超聲乳化術(shù)相比，1.8 mm手術(shù)切口小、術(shù)源性散光低、術(shù)后視覺質(zhì)量較高，術(shù)后前房反應(yīng)輕，并且對淚膜和眼表損傷較輕。

有學(xué)者報道與青光眼引流閥植入術(shù)相關(guān)的主要術(shù)后并發(fā)癥是低眼壓，可能會導(dǎo)致前房變淺，甚至?xí)?dǎo)致脈絡(luò)膜積液[16-17]。術(shù)后觀察組患者的前房反應(yīng)和脫色素均較對照組患者輕，得益于Ahmed引流閥植入術(shù)對前房的干擾小。兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未發(fā)生角膜代償失調(diào)病例，提示兩種手術(shù)方式均有良好的安全性。我們認(rèn)為，1.8 mm 同軸微切口晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)的主要優(yōu)勢在于容易放置前房引流管，更容易處理與超濾相關(guān)的并發(fā)癥。

綜上所述,對于難治性青光眼合并白內(nèi)障患者，1.8 mm 同軸微切口晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)可以更有效地降低眼壓，提高患者術(shù)后視力。