熊曉華 方紅龍

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮與血二氧化碳分壓梯度監(jiān)測在膿毒癥休克患者的臨床意義研究。 方法 選取2017年12月～2019年1月我院收治的膿毒癥休克患者66例及非休克患者66例。兩組均對動脈血二氧化碳分壓（Partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、慢性健康和急性生理狀況評分（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、平均動脈血壓（Partial pressure of carbon dioxide，MAP）、中心靜脈血氧飽和度（Cardiovenous oxygen saturation，SaCO2）、經(jīng)皮二氧化碳分壓（Comparison of capillary CO2，PcCO2）、靜脈血氧飽和度（Systemic central venous oxygen saturation，ScvO2）、酸堿度（pH）、序貫器官功能衰竭評分（Sequential organ failure assessment，SOFA）、動脈血乳酸（Limulus amoebocyte lysate，LAC）、中心靜脈壓（Capital value process，CVP）、中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差[Central venous-to-arterial carbon dioxide difference，P（c-a）CO2]進(jìn)行檢測。比較兩組患者入院時基本情況、目標(biāo)導(dǎo)向性治療（Early goal-directed therapy，EGDT）后監(jiān)測參數(shù)的變化、ROC曲線下面積。 結(jié)果 研究組MAP、SaCO2、PaCO2、ScvO2均高于對照組（P<0.05），CVP、PcCO2、LAC、P（c-a）CO2均低于對照組（P<0.05）;診斷當(dāng)天動脈血乳酸面積為0.731，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.135，漸進(jìn)Sig.為0.048，漸進(jìn)95%CI下限為0.467，上限為0.993;診斷當(dāng)天二氧化碳偏移度面積為0.835，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.106，漸進(jìn)Sig.為0.005，漸進(jìn)95%CI下限為0.631，上限為1.001;診斷24 h動脈血乳酸面積為0.803，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.115，漸進(jìn)Sig.為0.008，漸進(jìn)95% CI下限為0.581，上限為1.001;診斷24 h二氧化碳偏移度面積為0.888，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.086，漸進(jìn)Sig.為0.002，漸進(jìn)95%CI下限為0.718，上限為1.001;APACHE Ⅱ評分面積為0.803，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.106，漸進(jìn)Sig.為0.008，漸進(jìn)95%CI下限為0.597，上限為1.001。 結(jié)論 在監(jiān)測膿毒癥休克患者的過程中，經(jīng)皮與血二氧化碳分壓梯度監(jiān)測的效果更加理想，可以更好地預(yù)測患者的預(yù)后情況，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮;血二氧化碳分壓梯度;動脈血乳酸;膿毒癥休克

[中圖分類號] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0112-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of percutaneous and blood carbon dioxide partial pressure gradient monitoring in septic shock patients. Methods 66 septic shock patients and 66 non-shock patients admitted to our hospital from December 2017 to January 2019 were selected. Both groups were tested for arterial blood CO2 partial pressure（PaCO2）， acute physiology and chronic health and grading（APACHE Ⅱ）， partial pressure of carbon dioxide （MAP）， cardiovenous oxygen saturation（SaCO2）， comparison of capillary CO2（PcCO2）， systemic central venous oxygen saturation（ScvO2）， pH， sequential organ failure assessment（SOFA）， limulus amoebocyte lysate（LAC）， capital value process（CVP） and central venous-to-arterial carbon dioxide difference[P （c-a） CO2]. The basic conditions of patients at admission， changes in monitoring parameters and area under ROC curve after early goal-directed therapy（EGDT） between the two groups were compared. Results The MAP， SaCO2， and PaCO2， ScvO2 were higher in the study group than in the control group（P<0.05）. The CVP， PcCO2， LAC， and P （c-a） CO2 in the study group were significantly lower than that of the control group（P<0.05）. On the day of diagnosis， the area of arterial blood lactate was 0.731， the standard error was 0.135， the progressive Sig was 0.048， the lower limit of the progressive 95%CI was 0.467， and the upper limit was 0.993. The area of carbon dioxide offset was 0.835， the standard error was 0.106， the progressive Sig was 0.005， the lower limit of the progressive 95%CI was 0.631， and the upper limit was 1.001. The area of arterial blood lactic acid within 24 h was 0.803， the standard error was 0.115， the progressive Sig was 0.008， the progressive 95%CI was 0.581， and the progressive 95%CI was 1.001. The area of carbon dioxide offset degree within 24 hours of diagnosis was 0.888， the standard error was 0.086， the progressive Sig was 0.002， the lower limit of the progressive 95%CI was 0.718， and the upper limit was 1.001. APACHE Ⅱ score area was 0.803， standard error was 0.106， progressive Sig. 0.008， progressive 95%CI， lower limit was 0.597， up limit was 1.001. Conclusion In the process of monitoring septic shock patients， percutaneous and blood carbon dioxide partial pressure gradient monitoring has more ideal effect， which can better predict the prognosis of patients， and should be further promoted and applied.

[Key words] Percutaneous; Blood carbon dioxide pressure gradient; Arterial blood lactic acid; Septic shock

在對膿毒癥休克患者進(jìn)行研究過程中，重點在于早期發(fā)現(xiàn)并對患者的組織灌注層面的代謝進(jìn)行有效評估，所以在“黃金時間”對疾病進(jìn)行干預(yù)。在以往的研究過程中，靜脈-動脈血二氧化碳分壓差（P（g-a）CO2）、動脈二氧化碳壓力（Partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）間梯度P（sl-a）CO2、胃黏膜二氧化碳壓力（Gastric mucosal carbon dioxide pressure，PgCO2）、舌下二氧化碳壓力（Sublingual carbon dioxide pressure，PslCO2）是目前為止監(jiān)測疾病較為準(zhǔn)確的指標(biāo)[1]。但是也有學(xué)者認(rèn)為使用經(jīng)皮一動脈二氧化碳分壓差（Percutaneous arterial carbon dioxide partial pressure difference，PCO2 gap）可以更加準(zhǔn)確，同時也可以早期的對患者休克狀態(tài)下的外周組織的缺氧情況和低灌注情況進(jìn)行及時的反映，還可以與其變化趨勢保持一致[2]。本研究中我院利用經(jīng)皮與血二氧化碳分壓梯度對膿毒癥休克患者進(jìn)行檢測，針對此癥狀進(jìn)行有效的預(yù)后評估、療效判定、早期診斷等，最終和動脈血乳酸（LAC）水平基本一致，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2019年1月我院收治的膿毒癥休克患者66例（研究組），以及非休克患者66例（對照組），納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生休克時間不超過24 h者;②對患者疾病的診斷符合《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克診療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者;③身體溫度合適，沒有出現(xiàn)過高或過低情況者;④所有患者知曉本研究，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在發(fā)病24 h內(nèi)死亡者;②處于妊娠期或腹內(nèi)壓較高者;③容量超負(fù)荷和由于心源性休克者;④具有慢性阻塞性肺疾病者;⑤對于安置經(jīng)皮氧分壓電極具有禁忌者。對照組66例，男41例，女25例，年齡19～78歲，平均（48.5±2.1）歲，腹部感染29例，肺部感染37例。成員在手術(shù)后需要監(jiān)護(hù)并且沒有感染現(xiàn)象，血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，APACHE Ⅱ以及SOFA評分、急性生理都較為正常。研究組66例，男44例，女22例，年齡21～75歲，平均（47.2±2.5）歲，腹部感染27例，肺部感染39例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者在入院后的24 h內(nèi)禁止飲食，并且使用鹽水無糖補液，防止影響CO2的產(chǎn)生。

在入院后首先要進(jìn)行LAC、PaCO2、MAP檢測，并監(jiān)測患者的ScvO2、CVP以及PcCO2等。所有治療措施均參照《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克診療指南》，例如：血管活性藥物、液體復(fù)蘇、病因治療等，并在6 h之內(nèi)進(jìn)行EGDT，其中包含的目標(biāo)為：①ScvO2≥71%;尿量≥0.6 mL/（kg·h）;MAP≥66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;CVP：9～12 mmHg[3]。

監(jiān)測PcCO2：使用的是丹麥雷度TCM4，前胸的位置第2肋骨間皮膚較薄的區(qū)域，并且沒有色素沉淀或沒有瘢痕等，使用70%的乙醇首先清潔皮膚，然后再放置固定環(huán)，之后對此處滴入導(dǎo)聯(lián)液將空氣全部排空后連接探頭，在連接之前首先進(jìn)行定標(biāo)[4]。在讀數(shù)穩(wěn)定后也就是5 min后如果波動<6 mmHg進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者入院時基本情況。其中包含性別、年齡、PaCO2、APACHE Ⅱ、MAP、SaCO2、PcCO2、ScvO2、pH、SOFA、LAC、CVP、P（c-a）CO2[5]。

（2）比較EGDT后監(jiān)測參數(shù)的變化。包括SOFA、LAC、APACHE Ⅱ、CVP、MAP、ScvO2、SaCO2、PcCO2、PaCO2、P（c-a）[6]。PaO2、PaCO2和LAC水平均使用美國NovaBiomed-ical公司提供的CCX全自動血氣分析儀檢測。CVP：8～12 cmH2O;MAP≥65 mmHg;ScvO2≥70%或SvO2≥65%。

（3）ROC曲線下面積。動脈血乳酸：使用美國IL公司生產(chǎn)的Gem3000血氣分析儀對患者的乳酸和動脈血氣進(jìn)行分析，同時對tcpCO2、tcpO2進(jìn)行監(jiān)測，為了減少誤差的出現(xiàn)，全部采取的是患者的左上肢前臂背側(cè)[7]。選擇前胸部第2肋間皮膚較薄處，局部無瘢痕及色素沉著，70%乙醇清潔皮膚后放置固定環(huán)，滴入導(dǎo)聯(lián)液排盡空氣后連接探頭，連接前先行定標(biāo)。PcCO2：讀數(shù)穩(wěn)定后（5 min內(nèi)波動<5 mmHg）開始記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，診斷試驗用受試者工作特性（ROC）曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時基本情況比較

兩組患者入院時基本情況無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 EGDT后監(jiān)測參數(shù)的變化比較

研究組MAP、SaCO2、PaCO2、ScvO2均高于對照組（P<0.05），CVP、PcCO2、LAC、P（c-a）CO2均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 ROC曲線下面積

診斷當(dāng)天動脈血乳酸面積為0.731，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.135，漸進(jìn)Sig.為0.048，漸進(jìn)95%CI下限為0.467，上限為0.993;診斷當(dāng)天二氧化碳偏移度面積為0.835，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.106，漸進(jìn)Sig.為0.005，漸進(jìn)95%CI下限為0.631，上限為1.001;診斷24 h動脈血乳酸面積為0.803，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.115，漸進(jìn)Sig.為0.008，漸進(jìn)95%CI下限為0.581，上限為1.001;診斷24 h二氧化碳偏移度面積為0.888，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.086，漸進(jìn)Sig.為0.002，漸進(jìn)95%CI下限為0.718，上限為1.001;APACHE Ⅱ評分面積為0.803，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.106，漸進(jìn)Sig.為0.008，漸進(jìn)95%CI下限為0.597，上限為1.001。見表3、封三圖3。

3 討論

PcCO2和PcO2監(jiān)測作為無創(chuàng)組織氧代謝中的手段，在臨床中一直屬于研究中的重點，經(jīng)過較長時間的發(fā)展，這項監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，在對剛出生的嬰兒中已經(jīng)有二氧化碳分壓及有創(chuàng)動脈血氧分壓的監(jiān)測，但是在成年中由于受到體溫、色素、皮膚角質(zhì)層厚度、循環(huán)呼吸因素的影響，導(dǎo)致最終的監(jiān)測價值受到質(zhì)疑[8]。在之前的試驗中已經(jīng)證實，PcO2受到局部灌注血流及動脈血氧分壓的影響，如果灌注較為足夠后，PaO2和PcO2具有一定的關(guān)系，且有可能會產(chǎn)生相等的情況，但是如果是由于衰竭導(dǎo)致灌注不足，氧輸送或灌注的血液較少，PaO2和PcO2就會相互離開[9]。所以使用PcO2來研究膿毒癥休克患者意義不大[10]。

CO2在人體中的生理特性會顯示出PcCO2在臨床中具有一定的意義[11-12]。CO2從組織中入血的速度要高于從肺泡進(jìn)入的速度，并且PcO2只能受到一點干擾。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)二氧化碳分壓會在灌注滯緩組織中增加，尤其是在休克患者的組織中，如果局部組織中的血量減少或循環(huán)壓下降，都可以及時的監(jiān)測到二氧化碳分壓發(fā)生異常，與其他的乳酸水平進(jìn)行對比，會發(fā)生升高現(xiàn)象，如果對膿毒癥休克患者進(jìn)行有效的治療后指標(biāo)就會有所下降，所以說這項指標(biāo)可以更好的反映出患者的組織灌注層面[12-13]。在對患者的二氧化碳分壓進(jìn)行監(jiān)測時，如果數(shù)據(jù)發(fā)生較大的波動，或出現(xiàn)不能測出的情況，經(jīng)皮二氧化碳分壓的讀數(shù)較為穩(wěn)定，并且對疾病的變化具有一定的敏感性[14-15]。如果休克情況加重同時還會引起P（c-a）CO2升高，如果治療效果較好，病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)P（c-a）CO2就會隨之降低，在目前臨床中暫時還沒有發(fā)現(xiàn)P（c-a）CO2出現(xiàn)負(fù)數(shù)[16-17]。在本研究過程中：研究組MAP、SaCO2、PaCO2、ScvO2均高于對照組（P<0.05），CVP、PcCO2、LAC、P（c-a）CO2均低于對照組（P<0.05），可以通過以上指標(biāo)作為患者疾病發(fā)生發(fā)展的依據(jù)，通過依據(jù)制訂合理的治療方法，可以幫助改善疾病的發(fā)展，提高預(yù)后效果。

在ROC曲線中，本研究結(jié)果顯示，診斷當(dāng)天動脈血乳酸面積為0.731，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.135，漸進(jìn)Sig.為0.048，漸進(jìn)95%CI下限為0.467，上限為0.993;診斷當(dāng)天二氧化碳偏移度面積為0.835，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.106，漸進(jìn)Sig.為0.005，漸進(jìn)95%CI下限為0.631，上限為1.001;診斷24 h動脈血乳酸面積為0.803，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.115，漸進(jìn)Sig.為0.008，漸進(jìn)95%CI下限為0.581，上限為1.001;診斷24 h二氧化碳偏移度面積為0.888，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.086，漸進(jìn)Sig.為0.002，漸進(jìn)95%CI下限為0.718，上限為1.001;APACHE Ⅱ評分面積為0.803，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.106，漸進(jìn)Sig.為0.008，漸進(jìn)95%CI下限為0.597，上限為1.001。說明在對患者進(jìn)行診斷后的24 h中對血二氧化碳分壓梯度進(jìn)行監(jiān)測可以更好地預(yù)測治療后的預(yù)后情況[18-19]。

綜上所述，在監(jiān)測膿毒癥休克患者的過程中，經(jīng)皮與血二氧化碳分壓梯度監(jiān)測的效果更加理想，可以更好地預(yù)測患者的預(yù)后情況，應(yīng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用[20]。

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（收稿日期：2020-03-13）