方劍利 樓紅侃 高麟超

[摘要] 目的 探討采用一期瘤段切除鋼板固定加骨水泥重建姑息治療轉(zhuǎn)移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折的臨床療效。方法 收集2012年7月～2017年6月在我院應(yīng)用一期瘤段切除鋼板固定加骨水泥重建方法治療轉(zhuǎn)移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折10例患者;于術(shù)前及術(shù)后分別使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛改善程度比較，應(yīng)用Enneking評(píng)分法進(jìn)行肢體功能評(píng)價(jià)，以及Kanofsky法進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。 結(jié)果 所有患者獲得隨訪，時(shí)間為6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低（t=14.307，P<0.05）。Enneking評(píng)分結(jié)果顯示，10例中優(yōu)1例，良好7例，中2例，優(yōu)良率達(dá)到80%。術(shù)后Kanofsky評(píng)分較術(shù)前明顯提高（t=12.445，P<0.05）。 結(jié)論 一期瘤段切除鋼板固定加骨水泥重建姑息治療轉(zhuǎn)移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折治療效果確切，取材方便，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，并發(fā)癥少，可以作為肱骨干轉(zhuǎn)移癌伴病理性骨折手術(shù)治療的一種選擇。

[關(guān)鍵詞] 肱骨干腫瘤;病理性骨折;骨水泥重建;姑息治療

[中圖分類號(hào)] R738 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）26-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of one-stage tumor segment resection with plate fixation combined with bone cement reconstruction in the palliative treatment of metastatic humeral shaft tumor complicated with pathological fractures. Methods From July 2012 to June 2017， a total of 10 patients were selected who underwent one-stage tumor segment resection with plate fixation combined with bone cement reconstruction in the treatment of metastatic humeral shaft tumor complicated with pathological fractures. Before and after surgery， visual analogue scale（VAS） was used to compare the degree of pain improvement. Enneking scoring method was used for the evaluation of limb function， and Kanofsky method was used for the evaluation of quality of life. Results All patients were followed up for 6-12 months， with an average of 10 months. The postoperative VAS score was significantly lower than that before surgery（t=14.307， P<0.05）. The results of Enneking score showed that among 10 cases of patients， there were excellent in 1 case， good in 7 cases， and moderate in 2 cases. The excellent and good rate was up to 80%. The Kanofsky score was significantly improved after surgery compared to that before surgery（t=12.445， P<0.05）. Conclusion One-stage tumor segment resection with plate fixation combined with bone cement reconstruction in the palliative treatment of metastatic humeral shaft tumor complicated with pathological fractures has an exact therapeutic effect. This method is convenient to collect materials， the surgical trauma is relatively small， and there are few complications. It can be used as an option for surgical treatment of metastatic carcinoma of humeral shaft complicated with pathological fractures.

[Key words] Humeral shaft tumor; Pathological fractures; Bone cement reconstruction; Palliative treatment

骨轉(zhuǎn)移是很多惡性腫瘤的晚期并發(fā)癥，其原發(fā)部位以發(fā)生率來(lái)排列，依次為肺、乳腺、前列腺等[1]。容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的骨依次為脊柱、骨盆及肢體長(zhǎng)骨等。因?yàn)橹w長(zhǎng)骨是人類生活功能重要部位，故其發(fā)生病理性骨折會(huì)明顯的影響晚期癌癥患者的生活質(zhì)量。除了股骨外，肱骨是惡性腫瘤常見(jiàn)轉(zhuǎn)移侵襲的部位[2-3]。該類患者通常合并病理性骨折，嚴(yán)重的疼痛、肢體關(guān)節(jié)功能障礙及生活質(zhì)量明顯下降是其主要特點(diǎn)[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各種新的醫(yī)療手段及藥物的出現(xiàn)，極大的提高了惡性腫瘤的診斷和治療水平，同時(shí)也明顯延長(zhǎng)了惡性腫瘤患者的生存。因此，骨科醫(yī)生應(yīng)投入更多精力，關(guān)注如何提高患者生存期的生活質(zhì)量及緩解惡性腫瘤疾病帶給患者的痛苦。2012年7月～2017年6月我院應(yīng)用一期瘤段切除加骨水泥重建治療轉(zhuǎn)移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折10例，取得了不錯(cuò)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2017年6月我院就診的轉(zhuǎn)移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折10例患者，男6例，女4例，年齡45～65歲，平均52歲;原發(fā)腫瘤部位為肺5例，乳腺3例，前列腺1例，肝1例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）預(yù)期壽命>3個(gè)月者;（2）全身情況良好，臟器功能良好，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，能耐受麻醉者;（3）手術(shù)意愿強(qiáng)烈者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ?所有患者均行術(shù)前常規(guī)檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、肱骨正側(cè)位X線、肱骨斷層CT掃描、MRI檢查等，必要時(shí)所有患者建議行全身PET-CT檢查。

1.3.2 手術(shù)方法 ?近端取三角肌-胸大肌肌間隙入路，沿肱二頭肌外側(cè)緣向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，先暴露并保護(hù)好橈神經(jīng)，全長(zhǎng)暴露肱骨干，直視下切除肱骨腫瘤，盡量完整切除瘤體，切除病灶周圍可見(jiàn)的病變軟組織，注意辨認(rèn)上臂重要的血管神經(jīng)，避免損傷。咬骨鉗咬除修整骨折斷端，電刀高溫?zé)乒菤埗耍罅侩p氧水、蒸餾水、生理鹽水沖洗后，用1枚斯氏針置于髓腔中，恢復(fù)肱骨長(zhǎng)度、對(duì)線對(duì)位及旋轉(zhuǎn)，1塊肱骨解剖鎖定鋼板固定遠(yuǎn)近端，近遠(yuǎn)端髓腔及骨缺損處予骨水泥塑形后填充，活動(dòng)肩肘關(guān)節(jié)，觀察重建后的肱骨穩(wěn)定性，放置兩根切口引流管。

1.3.3 術(shù)后處理 ?術(shù)后24 h使用抗生素預(yù)防切口感染、改善術(shù)后水腫、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及對(duì)癥治療等。第2天拔除第一根引流，術(shù)后1周拔除第2根引流。第3天開(kāi)始功能鍛煉。分別于術(shù)后2周、4周、3個(gè)月定期復(fù)查上臂X線，密切觀察是否發(fā)生鋼板螺釘斷裂、水泥松動(dòng)及腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。同時(shí)腫瘤科積極治療原發(fā)腫瘤，必要時(shí)采取放化療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analog scale，VAS） ?比較術(shù)前術(shù)后的疼痛程度[5]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：重度疼痛7～10分;中度疼痛4～6分;輕度疼痛1～3分;無(wú)痛0分。

1.4.2 肢體功能評(píng)價(jià) ?采用Enneking評(píng)分法評(píng)價(jià)肢體功能[6]：差1～11分;中12～18分;良19～23分;優(yōu)24～30分;正常30分。結(jié)果以優(yōu)良率表示，優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) ?使用Kanofsky 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量的改善程度[7]。結(jié)果表述為術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分提高20分為顯效，提高10分為有效，未提高或下降為無(wú)效。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)癥狀及體征100分為正常;能正常活動(dòng)，有輕微癥狀及體征為90分;勉強(qiáng)正?；顒?dòng)，有癥狀及體征為80分;生活可自理，但不能維持正常生活或工作為70分;有時(shí)需要幫助，大部分時(shí)間自理為60分;常經(jīng)人幫助或藥物治療為40分;生活嚴(yán)重困難，但不到病重為30分;病重需要醫(yī)院積極支持治療為20分;病危臨床死亡為10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者均未發(fā)生切口感染，無(wú)橈神經(jīng)損傷。所有患者獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月，平均10個(gè)月，均未死亡。術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低（t=14.307，P<0.05）。Enneking評(píng)分結(jié)果顯示10例中優(yōu)1例，良7例，中2例，優(yōu)良率達(dá)80%。術(shù)后Kanofsky評(píng)分較術(shù)前明顯提高（t=12.445，P<0.05）。見(jiàn)表1，典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討論

肱骨轉(zhuǎn)移瘤在骨轉(zhuǎn)移部位發(fā)生率僅次于股骨，轉(zhuǎn)移病灶以肱骨干多見(jiàn)，占54.2%，其次為肱骨干骺端，有85.5%的患者因?yàn)榘l(fā)生病理性骨折而就診[8-9]。其首次就診的臨床癥狀有上臂難治性疼痛及肢體活動(dòng)受限。晚期腫瘤患者是不是可以手術(shù)治療，以往的觀點(diǎn)通常認(rèn)為患者生存期不長(zhǎng)，手術(shù)耐受能力差，使得家屬害怕出現(xiàn)人財(cái)兩空的結(jié)果，通常均放棄手術(shù)治療。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各種放、化療手段及靶向藥物出現(xiàn)，晚期腫瘤患者的生存期得到了極大的延長(zhǎng)，因此，對(duì)一些生存意愿強(qiáng)烈，生活質(zhì)量要求高的患者，選擇手術(shù)治療有其一定的意義。

及時(shí)緩解疼痛、堅(jiān)強(qiáng)固定瘤段切除后的肱骨干、早期恢復(fù)臨近肢體關(guān)節(jié)的功能，以此達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的是肱骨干轉(zhuǎn)移瘤合并病理性骨折手術(shù)治療的目的[10]。肱骨瘤段切除后骨干重建的方法較多，在臨床應(yīng)用較多的方式有自體骨或大段異體骨移植結(jié)合鋼板或鎖定髓內(nèi)釘固定、鋼板骨水泥固定、外固定下?tīng)繌埑晒羌叭斯す?jié)段假體替代等[11-15]。相對(duì)于晚期腫瘤患者，如何花費(fèi)最小的成本得到最大的收益應(yīng)該是臨床醫(yī)生需要重點(diǎn)關(guān)注的，一旦手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，將會(huì)給患者帶來(lái)十分沉重的打擊，加速患者的死亡，潛在的醫(yī)療糾紛也會(huì)隨之而來(lái)。帶血管蒂的游離自體骨或單純游離自體骨移植術(shù)式相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷亦較大，供骨區(qū)也存在一些術(shù)后并發(fā)癥的可能。大段異體骨移植固定強(qiáng)度不高，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的肢體制動(dòng)來(lái)給骨折愈合創(chuàng)造條件[16]，同時(shí)也存在較高發(fā)生率的排異反應(yīng)，一旦發(fā)生排異或感染，對(duì)患者來(lái)說(shuō)將是災(zāi)難性的，同時(shí)該方法也存在一定的骨不愈合、再骨折率[17]。高溫處理或X 線照射后的瘤骨再植入同樣存在斷端不愈合、再骨折及較高感染率等術(shù)后并發(fā)癥。牽張成骨往往需要較長(zhǎng)的時(shí)間，對(duì)晚期腫瘤患者來(lái)說(shuō)顯然不是十分合適。有學(xué)者使用節(jié)段性腫瘤假體治療，雖然療效滿意，生物力學(xué)性能優(yōu)于其他重建方式[18]，但多位學(xué)者報(bào)道其術(shù)后假體松動(dòng)率高達(dá)9.5%～30.8%[19-21]，且受制于假體材料的獲取及假體的高成本，本研究認(rèn)為其并不適合所有患者，在普及上將會(huì)存在一定的難度。

骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethyl methacry-lic，PMMA），是一種具有空間充填及載荷傳遞作用的材料。其有取材方便、使用方法簡(jiǎn)單的特點(diǎn)。骨水泥聚合反應(yīng)可以產(chǎn)生60°以上的高溫，釋放的熱量對(duì)癌細(xì)胞可以進(jìn)一步滅活[22]，可以減少腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。同時(shí)聚合反應(yīng)帶來(lái)的熱效應(yīng)對(duì)周圍感覺(jué)神經(jīng)末梢可能有一定的破壞作用，從而產(chǎn)生對(duì)骨腫瘤的止痛作用。硬化后的骨水泥具有一定硬度和剛度，能夠協(xié)同鋼板起到固定骨折的作用，從而達(dá)到提高肢體骨干機(jī)械強(qiáng)度的效果[23]。本手術(shù)方法采用斯氏針?biāo)鑳?nèi)固定恢復(fù)肱骨長(zhǎng)度、鎖定鋼板固定恢復(fù)肱骨對(duì)位對(duì)線及旋轉(zhuǎn)，骨水泥塑形填充瘤段切除后的大段骨缺損。三者聯(lián)合，互相補(bǔ)充各自的不足。與髓內(nèi)釘固定相比，解剖鎖定鋼板對(duì)術(shù)者在術(shù)中復(fù)位時(shí)糾正肱骨對(duì)位對(duì)線及旋轉(zhuǎn)掌控方面存在一定的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，10例患者術(shù)后VAS評(píng)分均得到了明顯的改善，與術(shù)前評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后Kanofsky評(píng)分也得到了較大的改善，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后Enneking評(píng)分顯示總優(yōu)良率達(dá)到80%。上述數(shù)據(jù)說(shuō)明患者術(shù)后疼痛緩解程度與生活質(zhì)量明顯得到了提高，已經(jīng)達(dá)到了手術(shù)的目的。

本研究所存在的局限及部分不足：（1）受醫(yī)院平臺(tái)限制，樣本量較少;（2）缺少了與其他手術(shù)方式的對(duì)照。

綜上所述，一期瘤段切除鋼板固定加骨水泥重建姑息治療轉(zhuǎn)移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折療效確切，對(duì)于仍有較長(zhǎng)生存期，臟器功能尚可的晚期腫瘤合并肱骨病理性骨折患者來(lái)說(shuō)，本術(shù)式可明顯緩解肢體疼痛，改善肢體關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，手術(shù)創(chuàng)傷在可控范圍內(nèi)，手術(shù)并發(fā)癥少，是臨床上一種良好可靠的選擇。

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