施貴寧 蔣枝伶 高小清

[摘要] 受全球的癌癥發(fā)病率迅速增長的影響，腫瘤患者進(jìn)行PICC穿刺置管的需求也將隨之增大。腫瘤患者的生活質(zhì)量備受關(guān)注，如何提高腫瘤患者PICC置管后的生活質(zhì)量至關(guān)重要。本文經(jīng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，從腫瘤患者生活質(zhì)量、腫瘤患者PICC置管情況和護(hù)理干預(yù)措施等方面綜述腫瘤患者PICC置管后生活質(zhì)量及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展，旨在為今后的有關(guān)研究提供參考。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤;生活質(zhì)量;PICC;護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號] R47 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0189-04

[Abstract] Objective Due to the rapid increase of cancer incidence worldwide， the demand for PICC puncture and catheterization for cancer patients will also increase. The quality of life of tumor patients has attracted much attention， and how to improve the quality of life of tumor patients after PICC catheterization is very important. Based on the retrieval of domestic and foreign literature， this paper summarized the research progress of the quality of life and nursing intervention of tumor patients after PICC catheterization from the aspects of quality of life， PICC catheterization and nursing intervention of tumor patients， in order to provide reference for the future research.

[Key words] Tumor; Quality of life; PICC; Nursing intervention

國際癌癥研究中心發(fā)布的2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出[1]，2018年全球新增癌癥病例1810萬例，死于癌癥的人數(shù)為960萬人。全球的癌癥發(fā)病率和死亡率都在迅速增長，世界上將近一半的病例和超過一半的癌癥死亡病例發(fā)生在亞洲。據(jù)估計(jì)，2018年我國新發(fā)癌癥約428.5萬例，約有286.5萬例癌癥患者死亡，分別約占全球的23.7%和30.0%，我國全性別癌癥標(biāo)化發(fā)病率為201.7/10萬。腫瘤治療學(xué)專家、中國工程院院士郝希山指出，我國癌癥發(fā)病數(shù)以平均每年3%～5%的速度遞增[2]。有報(bào)道稱，2030年新增腫瘤患者將達(dá)到2.22千萬[3]。隨著腫瘤發(fā)病率的升高，不難推測，其帶來的一個(gè)重要影響就是中心靜脈血管通路裝置需求量增加[4]，未來需要進(jìn)行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管的腫瘤患者例數(shù)將越來越多。因此，腫瘤患者置管后的生活質(zhì)量值得關(guān)注和研究，如何有效、最大限度地提高腫瘤患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。本文對國內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步開展腫瘤患者PICC置管后生活質(zhì)量的研究提供參考和借鑒。

1 腫瘤患者的生活質(zhì)量

世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年對生活質(zhì)量（Quality of life）定義如下：不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀況的認(rèn)知和體驗(yàn)[5]。美國食品藥品管理局也明確將生活質(zhì)量作為抗癌新藥臨床試驗(yàn)中必要的評價(jià)指標(biāo)之一，用以評價(jià)癌癥治療方法及治療效果的選擇。

腫瘤患者承受著巨大的病痛、腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因此他們的生活質(zhì)量嚴(yán)重受到影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，人們不再是僅關(guān)注腫瘤患者的療效，延長其生命，而是更注重如何提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。因此，如何有效、最大限度地提高腫瘤患者的生活質(zhì)量是本領(lǐng)域的研究主流和熱點(diǎn)之一。

1.1 腫瘤患者生活質(zhì)量與PICC置管

治療腫瘤疾病的方法有手術(shù)、放療、化療、免疫治療、靶向治療和激素治療等，其中化療是最常見的治療手段?；熕幬镌跉绨┘?xì)胞達(dá)到治療效果的同時(shí)，也存在一些毒副作用，如胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等。而化療藥物外滲可能導(dǎo)致局部水腫、壞死并引起明顯疼痛。PICC是一種成熟的靜脈輸液技術(shù)，利用靜脈、頭靜脈等外周靜脈穿刺置管，使導(dǎo)管尖端直達(dá)靠近心臟的上腔靜脈[6]。1929年，德國Forssmann教授經(jīng)自己的肘前靜脈置入一條導(dǎo)尿管至右心耳，于是世界上第一條PICC導(dǎo)管問世。20世紀(jì)90年代后期，PICC被美國BD公司引入中國。PICC被證實(shí)可有效減少因反復(fù)穿刺靜脈帶來的痛苦，降低化療藥物外滲導(dǎo)致的血管損傷和組織壞死等不良反應(yīng)的發(fā)生率，為患者提供了一條安全、高效、便捷的靜脈輸液通道，已廣泛應(yīng)用于我國腫瘤化療領(lǐng)域。PICC具有安全性高、減小化療藥物刺激、留置時(shí)間可長達(dá)一年等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是目前我國用于腫瘤疾病治療的最佳血管通路裝置。

有學(xué)者提出[7]，無論腫瘤患者處于何種治療階段，都應(yīng)在治療的同時(shí)關(guān)注并提高患者的生活質(zhì)量，使其在生理、心理和社會(huì)等各個(gè)功能方面處于較好狀態(tài)，故腫瘤患者PICC置管后的生活質(zhì)量狀況值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注、調(diào)查和研究。然而，經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在選擇評估腫瘤患者行PICC置管后生活質(zhì)量的量表方面，不同研究各不相同。劉芳等[8]采用自行設(shè)計(jì)的腫瘤化療患者生活質(zhì)量問卷調(diào)查180例留置PICC的腫瘤化療患者生活質(zhì)量，最終形成居住環(huán)境、生活便利性、社區(qū)服務(wù)條件、睡眠情況、情緒狀態(tài)5個(gè)維度，共18個(gè)條目的問卷。該量表Cronbach's α信度系數(shù)為0.701，內(nèi)容效度為0.91。但該研究未對問卷的具體條目內(nèi)容、反應(yīng)度等量表評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)報(bào)道，所以該自行設(shè)計(jì)的量表推廣和應(yīng)用受到了一定的限制，未得到廣泛應(yīng)用。郭怡雪等[9]采用歐洲五維健康量表評估PICC腫瘤患者生活質(zhì)量，但歐洲五維健康量表作為一種普適性量表，既可用于健康人群，也可以用于患病人群[10]，對腫瘤患者這一特殊人群的評估缺乏較好的針對性和特異性。另有學(xué)者[11-12]采用癌癥患者生活質(zhì)量測定核心量表評估腫瘤PICC置管患者的生活質(zhì)量，但該量表沒有涉及置管時(shí)間、置管后并發(fā)癥等情況的評估，因而不適合直接用于評價(jià)腫瘤置管患者。由此可見，亟待研發(fā)出一款適合用于評估腫瘤患者PICC置管后用于評價(jià)生活質(zhì)量的量表。

2 護(hù)理干預(yù)

護(hù)理干預(yù)是在一定科學(xué)理論的指導(dǎo)下，通過有計(jì)劃、有組織的一系列護(hù)理活動(dòng)，幫助患者促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、提高生活質(zhì)量。經(jīng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，將目前主要用于提高腫瘤PICC置管患者生活質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)措施歸納為延續(xù)性護(hù)理、同伴教育、認(rèn)知行為干預(yù)、集束化護(hù)理和個(gè)體化護(hù)理，具體如下。

2.1 延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理是通過各種不同形式的行為，保證患者在出院后能夠享受到相應(yīng)服務(wù)水平的協(xié)作性和連續(xù)性的護(hù)理措施。延續(xù)性護(hù)理是住院護(hù)理的延伸，也是整體護(hù)理的重要組成部分，占據(jù)重要地位，符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求。延續(xù)護(hù)理作為一種新型的護(hù)理模式，在慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、前列腺癌、骨折、精神疾病等患者的應(yīng)用中取得較好成效。而目前在我國腫瘤PICC置管患者領(lǐng)域的研究仍處于起步階段[13]。有學(xué)者[14]對腫瘤PICC置管患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的結(jié)果表明，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防腫瘤PICC置管患者靜脈血栓的發(fā)生，降低置管后并發(fā)癥發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，使患者的生活質(zhì)量得到提升。近年來，有研究[15]報(bào)道了將微信交流平臺(tái)運(yùn)用于延續(xù)性護(hù)理取得的積極效果。此外，劉琳等[16]建立了PICC帶管患者延續(xù)護(hù)理手冊，發(fā)現(xiàn)使用PICC延續(xù)護(hù)理手冊可以提高患者帶管期間的自我管理能力，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者的生活質(zhì)量。

2.2 同伴教育

同伴教育是一定的人群通過分享觀點(diǎn)、交流知識(shí)，利用朋輩之間的影響力互相傳遞健康知識(shí)觀念，以達(dá)到教育目的的一種教育形式[17]。同伴多指具有相似經(jīng)歷或面臨相同問題的一群人，同伴之間關(guān)系更平等、親近，同伴能充當(dāng)?shù)浞叮l(fā)揮榜樣的力量，具有文化適宜、易接受、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。已在城市居民婦女、艾滋病高危人群、血液透析、糖尿病等人群的健康教育中普遍運(yùn)用。然而，目前同伴教育模式在腫瘤PICC置管患者研究不多。近年來，國內(nèi)一些學(xué)者也探索性地將同伴教育干預(yù)模式應(yīng)用于腫瘤PICC置管患者。盧文紅等[18]報(bào)道了在腫瘤PICC置管患者中采用同伴教育干預(yù)有利于患者保持良好的心理和精神狀態(tài)，提高患者的自我護(hù)理能力和依從性，減少不良事件的發(fā)生率。另有文獻(xiàn)表明[19-20]，同伴教育還能增進(jìn)腫瘤PICC置管患者之間的情感，促進(jìn)信息和知識(shí)的傳遞，強(qiáng)化患者對導(dǎo)管維護(hù)的認(rèn)知和重視程度。最終達(dá)到提升院外導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，保障靜脈輸液治療安全的目的。

2.3 認(rèn)知行為干預(yù)

美國精神病學(xué)家貝克教授于二十世紀(jì)六十年代提出了認(rèn)知療法，將與行為治療方法結(jié)合，轉(zhuǎn)為認(rèn)知行為療法[21]。認(rèn)知行為療法認(rèn)為認(rèn)知過程會(huì)影響情感和行為，它通過認(rèn)知過程的干預(yù)來改變患者的不良認(rèn)知和行為，從而有效提高患者相關(guān)知識(shí)的了解程度及配合度。大部分患者對PICC置管的認(rèn)知不足，缺乏后期導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，置管后易發(fā)生不良行為，從而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者身體健康，還會(huì)促使患者產(chǎn)生負(fù)面心理情緒[22]，降低患者生活質(zhì)量。研究表明[23]，負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致大腦皮層的交感神經(jīng)興奮性上升，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體去甲腎上腺素含量增加，促使血小板大量凝聚，容易引發(fā)血栓。因此，許多學(xué)者[24]運(yùn)用認(rèn)知行為干預(yù)對腫瘤PICC置管患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，認(rèn)知行為干預(yù)可明顯緩解患者焦慮等不良的負(fù)性情緒，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量得到有效提升。此外，張穎等[25]的研究還發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法對惡性腫瘤患者的免疫狀態(tài)有一定的提高作用。

2.4 集束化護(hù)理

2004年，美國健康促進(jìn)研究所就提出了集束化護(hù)理策略的概念，該理念在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床實(shí)踐中應(yīng)用最早、最廣。PICC置管的集束化護(hù)理是指集合一系列最佳實(shí)踐和循證依據(jù)的治療及護(hù)理措施，達(dá)到預(yù)防和處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[26]，提高患者生活質(zhì)量的目的。國外學(xué)者[27]認(rèn)為，多項(xiàng)措施的共同實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施更具綜合性、連貫性和時(shí)間性，更能夠取得良好的效果。已有大量的研究[28-29]表明，集束化護(hù)理有助于降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈血栓、導(dǎo)管脫出或移位的發(fā)生率，且能促進(jìn)靜脈炎的臨床轉(zhuǎn)歸。張婷[30]、李艷娜[31]在腫瘤患者PICC置管后采取了集束化護(hù)理措施，干預(yù)結(jié)果提示集束化護(hù)理可有效降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。但鮮有文獻(xiàn)明確指出其研究采用的集束化護(hù)理措施所參考的循證依據(jù)，忽視了集束化護(hù)理基于循證的實(shí)質(zhì)，集束化護(hù)理方案的形成過程的闡述不夠詳細(xì)，建議在今后的有關(guān)研究中詳細(xì)報(bào)道集束化護(hù)理策略形成的依據(jù)以增強(qiáng)證據(jù)的說服力。

2.5 個(gè)體化護(hù)理

個(gè)體化護(hù)理又稱個(gè)性化護(hù)理，是指護(hù)理人員根據(jù)不同患者的特點(diǎn)和個(gè)體差異，為患者提供全面優(yōu)質(zhì)、具體性、針對性和個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)[32]。有學(xué)者認(rèn)為個(gè)體化護(hù)理依照患者的不同實(shí)際情況和病情的不斷發(fā)展變化適時(shí)調(diào)整，能有效避免傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式的盲目性、大眾性[33]。實(shí)踐顯示[34]，在腫瘤PICC置管患者中運(yùn)用個(gè)體化護(hù)理干預(yù)有助于延長導(dǎo)管留置時(shí)間，提高患者自我護(hù)理能力和依從性。劉陽等[35]對298例腫瘤PICC患者的回顧性分析資料顯示，個(gè)體化護(hù)理對降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及提升患者滿意度方面有顯著效果。鄒秋蘭[36]依據(jù)患者血生化結(jié)果、患者活動(dòng)量大小和間隔治療時(shí)間長短為患者選擇個(gè)體化的封管液研究中，為血液檢查結(jié)果正常的患者采用生理鹽水正壓封管，對于高脂血癥、高黏血癥患者，在生理鹽水后追加肝素鈉稀釋液10 mL正壓封管。若患者相對活動(dòng)量較大，使用可來福接頭進(jìn)行雙重正壓封管，若為普通患者則用肝素帽進(jìn)行封管。還根據(jù)間隔治療時(shí)間長短選擇不同濃度、劑量的肝素鈉稀釋液封管。其報(bào)道表明，實(shí)施個(gè)性化封管后能夠減少堵管的發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

在全球的癌癥發(fā)病率迅速增長的大背景下，腫瘤患者進(jìn)行PICC穿刺置管的需求也不斷加大。腫瘤患者的生活質(zhì)量備受關(guān)注，如何有效、最大限度地提高腫瘤患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。但目前對于腫瘤患者PICC置管后生活質(zhì)量的評估量表選擇不一，各有不足，缺乏針對置管相關(guān)情況的評估內(nèi)容。建議今后加大對腫瘤患者PICC置管后生活質(zhì)量評估量表的研發(fā)力度，并開展多中心、大樣本的高質(zhì)量研究，進(jìn)一步分析影響腫瘤患者PICC置管人群生活質(zhì)量的因素。通過形式多樣的護(hù)理干預(yù)措施，改善患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-06-22）