PICU患兒營養(yǎng)風險篩查及高風險對臨床結(jié)局的影響

陳 陽，劉瑞萍，武海濱

(西安市兒童醫(yī)院營養(yǎng)科，陜西 西安 710003)

兒童重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit，PICU)患兒因病情危重易發(fā)生急性營養(yǎng)不良，遺傳代謝性疾病或惡性疾病患兒常存在慢性營養(yǎng)不良，目前PICU的營養(yǎng)不良發(fā)病率約20%～60%[1-3]。營養(yǎng)不良導致危重患兒的免疫功能障礙、疾病康復延緩、感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加等，從而增加患兒及家庭的精神和經(jīng)濟負擔[4]。因此，對危重患兒入院時進行營養(yǎng)風險篩查，及時發(fā)現(xiàn)已存或潛在的營養(yǎng)不良患兒，早期予以規(guī)范的營養(yǎng)治療至關重要。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇西安市兒童醫(yī)院PICU 2018年11月1日至2019年8月31日收治的345例患兒為研究對象，其中男192例，女153例。年齡(中位數(shù))為1歲7月齡，年齡最小者為29天齡，最大者為15歲6月齡。排除于PICU住院時間不足48h，以及2月內(nèi)再入院的患兒。所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

使用兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP)(表1)[5]，對研究對象入PICU 48h內(nèi)進行營養(yǎng)風險篩查，分別從疾病因素、近期飲食攝入情況、生長發(fā)育三個方面評分，總分0～1分為低營養(yǎng)不良風險，2～3分為中營養(yǎng)不良風險，≥4分為高營養(yǎng)不良風險。分析不同年齡段、性別及疾病種類的患兒營養(yǎng)風險檢出率是否存在差異。

表1 STAMP營養(yǎng)風險篩查量表

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。所有計量資料均進行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)分布用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)M(Q1～Q3)表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般資料分析

345例患兒中29天齡～<1歲嬰兒共133例(38.6%)，1～<3歲幼兒共89例(25.8%)，3～<6歲學齡前兒童共54例(15.6%)，兒童青少年共69例(20.0%)。疾病種類中呼吸系統(tǒng)疾病患兒157例(45.5%)，多為支氣管肺炎合并呼吸衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒63例(18.3%)，多為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，或合并中樞性呼吸衰竭、腦疝等；消化系統(tǒng)疾病患兒27例(7.8%)，外科系統(tǒng)疾病患兒38例(11.0%)，其他種類包括心血管、血液腫瘤、免疫等系統(tǒng)疾病患兒60例(17.4%)。

2.2營養(yǎng)風險篩查檢出率

使用STAMP量表對患兒進行營養(yǎng)風險篩查，共篩查出高營養(yǎng)風險患兒240例(69.6%)，中營養(yǎng)風險患兒105例(30.4%)，無低營養(yǎng)風險患兒。不同性別及年齡組的患兒中，高營養(yǎng)風險檢出率與中營養(yǎng)風險檢出率組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。不同疾病類型的高營養(yǎng)風險檢出率與中營養(yǎng)風險檢出率組間差異有統(tǒng)計學意義，且兩兩比較發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病在高營養(yǎng)風險組占比較高，消化系統(tǒng)、外科疾病占比較低(χ2=30.937，P<0.05)，見表2。

表2 不同性別、年齡、疾病種類患兒的營養(yǎng)風險篩查結(jié)果[n(%)]

2.3高營養(yǎng)風險對臨床結(jié)局的影響

與中營養(yǎng)風險組比較，高營養(yǎng)風險組患兒的PICU住院時間延長、總住院費用增加、機械通氣率增加(Z/χ2值分別為-3.004、-2.299、10.438，均P<0.05)；兩組在總住院時間、日均住院費用及院內(nèi)感染率和病死率方面無明顯差異。中營養(yǎng)風險組中有60例患兒使用了機械輔助通氣，使用時長為108(72～210)h，高營養(yǎng)風險組有179例患兒使用了機械輔助通氣，使用時長為144(72～264)h，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.667，P>0.05)，即中、高營養(yǎng)風險對患兒機械通氣使用時長無明顯影響，見表3。

表3 PICU患兒高營養(yǎng)風險對臨床結(jié)局的影響[M(Q1～Q3)，%]

3討論

危重癥兒童因病情嚴重常發(fā)生急性營養(yǎng)不良，或因慢性疾病存在著長期的營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)病率較高。營養(yǎng)不良可加劇患兒的病情惡化或康復延緩，而惡化的病情又增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)，故規(guī)范的營養(yǎng)治療對于危重癥兒童至關重要。

3.1營養(yǎng)風險篩查

營養(yǎng)風險篩查是指運用營養(yǎng)風險篩查量表，即通過飲食情況、生長發(fā)育指標、疾病因素等方面對兒童發(fā)生營養(yǎng)不良的風險進行篩查，其工具簡單、快捷，在臨床上易于應用。通過營養(yǎng)風險篩查可早期發(fā)現(xiàn)患有營養(yǎng)不良或潛在有發(fā)生營養(yǎng)不良風險的患兒，從而增強臨床醫(yī)師或營養(yǎng)醫(yī)師對高風險患兒營養(yǎng)治療的關注度，改善患兒的營養(yǎng)情況，促進疾病康復。目前，可用于危重癥兒童的營養(yǎng)風險篩查工具包括STAMP、PYMS、STRONGkids，其靈敏性及特異性均較高[6-8]。同時，隨著營養(yǎng)風險篩查的普及，不斷有新的篩查工具被研究開發(fā)，如PeDiSMART[9]、PNRT[10]、PNSS[11]等。

劉瑞萍等[12]采用STAMP營養(yǎng)風險篩查量表對所有住院兒童進行營養(yǎng)風險篩查，結(jié)果顯示14.1%的住院兒童有高營養(yǎng)風險。本研究進一步對PICU患兒進行營養(yǎng)風險篩查，發(fā)現(xiàn)PICU中高達69.6%的患兒入院時存在高營養(yǎng)風險，30.4%為中營養(yǎng)風險，不存在低營養(yǎng)風險。同時，年齡、性別對營養(yǎng)風險檢出率亦無明顯影響。王靜文等[13]對南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院PICU兒童使用STRONGkids工具篩查營養(yǎng)風險，發(fā)現(xiàn)高營養(yǎng)風險主要聚集在嬰兒組，且明顯高于其他年齡組，考慮與不同地域PICU收治患兒的疾病種類及原發(fā)營養(yǎng)不良狀態(tài)有關。

3.2高營養(yǎng)風險的影響因素

本研究中，PICU患兒高營養(yǎng)風險所占比例極高，因STAMP營養(yǎng)風險篩查量表主要從疾病因素、近期飲食狀況及生長發(fā)育三個方面進行評估，而危重癥患兒所患主要疾病通常提示可能或極有可能存在營養(yǎng)風險。

本研究中呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的高營養(yǎng)風險發(fā)生率均高于中營養(yǎng)風險。既往研究顯示心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或腫瘤疾病的患兒，最有可能存在高營養(yǎng)風險[14]。收治于PICU的呼吸系統(tǒng)疾病患兒通常為需要機械通氣的呼吸衰竭患兒，神經(jīng)系統(tǒng)疾病則表現(xiàn)為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病情均較危重，而病情危重是高營養(yǎng)風險發(fā)生的危險因素[15]。PICU危重癥患兒因遺傳代謝病、腫瘤疾病等，往往于入院時已經(jīng)患有營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良即是高營養(yǎng)風險發(fā)生的危險因素[15]。加之PICU患兒因危重病情，通常存在胃腸道功能障礙、近期飲食狀況不佳等情況，這些因素均導致PICU患兒高營養(yǎng)風險比率極高。

3.3高營養(yǎng)風險對臨床結(jié)局的影響

高營養(yǎng)風險會造成患兒不良臨床結(jié)局的發(fā)生，對于PICU危重癥患兒尤為顯著。本研究中，與中營養(yǎng)風險組相比，高營養(yǎng)風險組的患兒于PICU的住院時間相對增加、總住院費用增多、機械通氣使用比率增加。既往研究中，對住院兒童，高風險患兒的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、體重減輕程度和住院費用都高于中低風險的兒童[14,16]。對于重癥肺炎兒童，高營養(yǎng)風險的患兒機械通氣時間及住院時間均延長，而且并發(fā)癥的發(fā)生率也相應增加[17]。同時，高營養(yǎng)風險患兒的感染并發(fā)癥發(fā)生率、器官功能障礙數(shù)目、總住院時間、病死率均顯著增加[13,18]。本研究中66例(19.1%)患兒為簽字出院，其病死情況無法進行準確考量，故統(tǒng)計中PICU患兒的病死率相對較低。

PICU危重癥患兒入院時大多存在高營養(yǎng)風險，高營養(yǎng)風險的患兒PICU住院時間延長、總住院費用增加、機械通氣率增高，因此對PICU患兒進行規(guī)范的營養(yǎng)管理至關重要。