馬卓，魏斌，馬儒林，郭恒，何佳，木拉提，胡云華，郭淑霞

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，新疆 石河子 832000)

心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)是全球人群死亡的主要原因[1]。中國(guó)CVD的患病率和死亡率仍處于上升階段，其死亡占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上[2]。研究表明[3-5]，血脂異常人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群。總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平降低均會(huì)增加心血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)[6-8]。新疆哈薩克族有著獨(dú)特的飲食習(xí)慣和文化背景。該民族主要居住在新疆北部，生活方式多以游牧為主，相對(duì)封閉，其日常飲食多以奶茶和面食為主，蔬菜攝入較少。前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)其血脂異常率為40.9%[9]，CVD的發(fā)病率為13.87%[10]。該人群血脂異常是否與CVD發(fā)生有關(guān)？血脂異常與CVD的聯(lián)系強(qiáng)度及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有多高均鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)開(kāi)展人群雙向性隊(duì)列研究，探討新疆哈薩克族人群血脂異常與CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，其結(jié)果對(duì)CVD的高危人群開(kāi)展早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)新疆哈薩克族人群的地理分布，按照分層整群隨機(jī)抽樣的方法，抽取了北疆伊犁地區(qū)新源縣那拉提鎮(zhèn)，最后按照片區(qū)分布，抽取了阿爾善、拜格托別、音塔勒、塔依阿蘇、喀拉奧依、恰勒闊得6個(gè)村作為研究現(xiàn)場(chǎng)。2010年4月到2012年12月期間進(jìn)行基線調(diào)查，共調(diào)查18歲及以上當(dāng)?shù)鼐用? 887人，其中男性1 185名，女性1 702名。分別于2013年、2016年和2017年進(jìn)行3次隨訪，完成隨訪5年及以上的基線人群共2 529人，隨訪率為87.60%。隨訪人群中排除基線患CVD患者303人，結(jié)果2 226人納入研究隊(duì)列，隊(duì)列人群隨訪時(shí)間中位數(shù)為6.71人年。隊(duì)列中，血脂異常組為暴露組，共695人，其中男性313名，女性382名，血脂正常組為非暴露組，共1 531人，其中男性575名，女性956名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

調(diào)查內(nèi)容包括問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查和血樣本生化指標(biāo)檢測(cè)。問(wèn)卷調(diào)查包含一般情況、飲酒和吸煙狀況、體育鍛煉狀況，現(xiàn)病史以及家族史等。體格檢查包括收縮壓(Systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(Diastolic blood pressure,DBP)、腰圍、臀圍和體重等。血樣本生化指標(biāo)檢測(cè)包括空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG)、總膽固醇(Total cholesterol,TC)、甘油三酯(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)等，檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀(AU400,Olympus:Tokyo,Japan)。

問(wèn)卷調(diào)查采用入戶面對(duì)面一問(wèn)一答的形式完成，采用雙人雙錄入進(jìn)行邏輯復(fù)查。體格檢查和體重測(cè)量均用標(biāo)準(zhǔn)化方法。血標(biāo)本采集：用肝素鈉抗凝管采集空腹受檢者肘靜脈血3～5 mL，離心取血漿低溫保存，并于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(一附院)檢驗(yàn)科采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖、血脂四項(xiàng)等生化指標(biāo)。所有調(diào)查均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)和考核的專業(yè)人員完成。每位參與者都簽署了知情同意書(shū)。本研究通過(guò)一附院道德審查委員會(huì)的批準(zhǔn)(IERB No.SHZ2010LL01)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CVD診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO-MONIC標(biāo)準(zhǔn)[11]，符合下列條件者診斷為CVD：從基線開(kāi)始至研究結(jié)束因CVD住院；曾行冠狀動(dòng)脈介入治療(心臟導(dǎo)管術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))；有心絞痛(隊(duì)列研究開(kāi)展后應(yīng)用硝酸甘油)和CVD死亡；根據(jù)出院病歷，因下述原因住院：不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、腦卒中、一過(guò)性腦缺血以及周?chē)懿?腹主動(dòng)脈瘤、周?chē)苁中g(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)、周?chē)苁中g(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù))。

以2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南[12]為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下只要符合其中一項(xiàng)即可定義為血脂異常。TC≥6.22 mmol·L-1，LDL-C≥4.14 mmol·L-1，HDL-C<1.04 mmol·L-1，TG≥2.26 mmol·L-1。根據(jù)以上4種血脂指標(biāo)異常的個(gè)數(shù)，將血脂異常聚集狀態(tài)分為1種、2種和≥3種血脂異常。

以2013年《中國(guó)2型糖尿病指南》[13]為診斷標(biāo)準(zhǔn)。FPG≥7.0 mmol/L定義為糖尿病，或已診斷為糖尿病。肥胖定義以《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》[14]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥28 kg·m-2判定為肥胖。高血壓定義以《中國(guó)高血壓防治指南》[14]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以SBP≥140 mmHg，或者DBP≥90 mmHg定義為高血壓，或已診斷為高血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)數(shù)資料以率表示，c2檢驗(yàn)比較組間差異。趨勢(shì)性c2檢驗(yàn)分析血脂異常不同聚集狀態(tài)下CVD發(fā)病率的變化。歸因危險(xiǎn)度(attributable risk,AR)、病因分值(etiologic fraction,EF)和風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)用來(lái)表示血脂異常與CVD之間的聯(lián)系強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)分析,計(jì)算公式：AR=Ie-I0；EF=(Ie-I0)/Ie(Ie和I0分別表示為暴露和非暴露組CVD發(fā)病率)。以血脂異常類型及聚集狀態(tài)等為自變量，是否發(fā)生CVD為因變量，通過(guò)單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析血脂異常類型和聚集狀態(tài)對(duì)CVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，多因素分析調(diào)整變量為年齡、性別、吸煙、飲酒、肥胖、高血壓和糖尿病等。用R 3.6.3軟件中的forestplot包繪制血脂異常及其聚集狀態(tài)與CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)森林圖。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基本情況(表1)

表1 研究對(duì)象的基線特征

研究人群中性別、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肥胖、吸煙、糖尿病均存在組間差異(P<0.001)(表1)。

2.2 研究人群血脂成分異常的不同組合

695名研究對(duì)象中2種及以上血脂成分異常有180人，4種血脂成分均異常的占1.67%，3種血脂成分均異常占11.11%，以高TC，TG和低HDL-C為主要組合，2種血脂成分異常的占46.67%，以高TG和低HDL-C組合占的構(gòu)成最多(表2)。

表2 研究人群血脂成分異常的不同組合情況

2.3 血脂異常與CVD發(fā)病的聯(lián)系強(qiáng)度

在2 226名研究對(duì)象中共發(fā)生CVD 308人，總發(fā)病率為13.84%。血脂異常組、高TC血癥組和高LDL-C血癥組CVD發(fā)病率分別為17.27%，28.88%和30.36%，均高于其正常組(P<0.01)，其HR值分別是正常組的1.46、2.02和2.26倍，血脂異常發(fā)生CVD的AR和EF分別為4.99%和28.89%(表3)。

表3 研究人群血脂異常與CVD發(fā)病的聯(lián)系強(qiáng)度

2.4 血脂異常類型與CVD發(fā)病之間的關(guān)系

以是否發(fā)生CVD作為因變量，單因素分析發(fā)現(xiàn)：吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、高TC血癥、高TG血癥和高LDL-C血癥都會(huì)增加CVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、肥胖、高血壓和糖尿病，多因素分析結(jié)果顯示：TC、TG水平升高和HDL-C水平降低均會(huì)增加CVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(表4、圖1)。

表4 研究人群血脂異常種類與CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性分析[HR(95%CI)]

2.5 血脂異常聚集狀態(tài)與CVD發(fā)病之間的關(guān)系

調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、肥胖、高血壓和糖尿病后，多因素分析提示：1種血脂異常和≥3種血脂異常聚集狀態(tài)是正常組CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的1.54(HR=1.54，95%CI：1.19～2.00)和2.22(HR=2.22，95%CI：1.17·4.23)倍，且高聚合狀態(tài)下CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高(表5、圖2)。

表5 血脂異常聚集狀態(tài)與CVD發(fā)病之間的關(guān)系[HR(95%CI)]

圖2 血脂異常聚集狀態(tài)在調(diào)整變量前后與CVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)森林圖

3 討論

我國(guó)心血管疾病患病率和死亡率仍處于上升階段，疾病負(fù)擔(dān)日益加重。本研究發(fā)現(xiàn)，新疆哈薩克族人群CVD發(fā)病率13.84%，高于中國(guó)多省市心血管疾病隊(duì)列人群(9.09%)[15]，高于來(lái)自英國(guó)生物庫(kù)的人群隊(duì)列(1.79%)[16]。這可能與較高的血脂異常率[17]有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，新疆哈薩克族血脂異常人群CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群，在調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、糖尿病后仍發(fā)現(xiàn)血脂異常人群較正常人群有更高的CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與以往研究一致。血脂異常人群CVD發(fā)病歸因危險(xiǎn)28.89%是患血脂異常所致。如果消除血脂異常，可以減少4.99%的人群發(fā)生CVD。提示血脂異常人群為發(fā)生CVD的高危人群，是CVD防治的重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象，降脂治療是重要的預(yù)防舉措。本研究發(fā)現(xiàn)血脂異常組、高TC組、高LDL-C組和正常組比較相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.46、2.02和2.26，且均有意義，說(shuō)明血脂異常、TC和LDL-C增高均能增加CVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的基線人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高TC，高TG，低HDL-C和高LDL-C血癥患病率分別為7.64%，10.69%，20.40%和2.52%，血脂異常類型以低HDL-C血癥為主。上海某社區(qū)人群血脂異常調(diào)查顯示：高TC，高TG，低HDL-C和高LDL-C血癥患病率分別為39.6%、39.0%、14.6%和20.6%[18]，以高TC和TG血癥為主，與本研究血脂類型異常分布不同。差異的原因很可能是：一是哈薩克族人群的獨(dú)特的飲食生活習(xí)慣以及兩地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平不同。二是年齡影響相差較大，本研究人群平均年齡在41～42歲之間，上海地區(qū)人口調(diào)查人群平均年齡在55～56歲之間。新疆哈薩克族高TC和高LDL-C血癥對(duì)CVD發(fā)病的歸因危險(xiǎn)度分別6.04%和16.95%，低于李瑩等人研究結(jié)果(33.8%和28.6%)[19]。原因可能是本研究TC的水平切點(diǎn)為6.22 mmol·L-1，李瑩的研究水平切點(diǎn)分別為5.17 mmol·L-1，血脂水平切點(diǎn)不同，李瑩的研究中有更多高水平TC人數(shù)進(jìn)入暴露組。而高LDL-C血癥對(duì)CVD發(fā)病的歸因危險(xiǎn)度較低，則是因?yàn)楸狙芯咳巳褐饕缘虷DL-C血癥為主，高LDL-C血癥患者相對(duì)較少。

目前，血脂異常種類與CVD關(guān)系的隊(duì)列研究結(jié)果較少，本研究結(jié)果顯示，在4種血脂異常類型單因素分析中，高TC、高TG和高LDL-C血癥都是CVD的危險(xiǎn)因素，但在調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、肥胖等變量后發(fā)現(xiàn)，高TC、高TG和低HDL-C血癥是新疆哈薩克族CVD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，EPIC-Heidelberg隊(duì)列研究結(jié)果也支持這一結(jié)論[20]。本研究高LDL-C血癥在調(diào)整變量之后與CVD發(fā)病之間的聯(lián)系消失，原因可能有兩點(diǎn)：一是調(diào)整變量的影響，年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓等都是CVD發(fā)病的危險(xiǎn)因素，調(diào)整之后可能會(huì)減弱LDL-C與CVD發(fā)病之間的聯(lián)系。在Mi[21]的研究中也發(fā)現(xiàn)在調(diào)整相關(guān)變量后血脂異常指標(biāo)TC與CVD發(fā)病之間關(guān)聯(lián)消失的現(xiàn)象。二是新疆哈薩克族血脂異常以低HDL-C血癥為主，高LDL-C血癥患病率相對(duì)較低，易出現(xiàn)陰性結(jié)果。

研究單個(gè)血脂指標(biāo)可能不會(huì)全面反映血脂的總體水平改變，因此，本研究以血脂異常類型的聚集狀態(tài)評(píng)估新疆哈薩克族血脂異常的嚴(yán)重程度，分析其與CVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，在調(diào)整年齡、性別和吸煙等變量前后，1種血脂異常和≥3種血脂成分異常聚集狀態(tài)均可以增加CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且聚集狀態(tài)越高，CVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也就越高，與劉儉[22]和Darroudi[23]研究結(jié)論一致。但是2種聚集狀態(tài)時(shí)并沒(méi)有顯示其危險(xiǎn)性，原因可能是該聚集狀態(tài)下主要以高TG和低HDL-C血癥為主，而高TG與低HDL-C組CVD發(fā)病率與其正常組比較并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表3)。本研究通過(guò)綜合單項(xiàng)血脂指標(biāo)的信息探討與CVD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果提示我們應(yīng)該在降脂指導(dǎo)中重點(diǎn)關(guān)注和干預(yù)低HDL-C血癥和高血脂異常聚集狀態(tài)的群體。

本研究存在如下局限性：1、隊(duì)列人群存在一定失訪，雖然失訪率<15%，但仍不排除有一定的選擇性偏倚。2、樣本量不足，2種血脂異常聚集狀態(tài)與CVD發(fā)病之間的關(guān)系需要進(jìn)一步探討。