程洪兵

（濮陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 457000）

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)物或攝取的營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，經(jīng)中心靜脈或周圍靜脈輸注途徑，提供包括糖類、脂類、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽、維生素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方式。其中，所有營(yíng)養(yǎng)物完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），部分營(yíng)養(yǎng)物通過腸外獲得稱為補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）。各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按一定比例，在潔凈環(huán)境下通過無(wú)菌操作技術(shù)，混合置于一個(gè)3 L 袋中，形成“多合一”溶液（all in one，AIO），即為腸外營(yíng)養(yǎng)液成品，經(jīng)靜脈途徑應(yīng)用于患者，達(dá)到治療目的。攝入體內(nèi)的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不是彼此孤立各自為政，而是同時(shí)進(jìn)行的，而且彼此互相聯(lián)系，或互相轉(zhuǎn)變，或相互依存，因此，腸外營(yíng)養(yǎng)液具有全面、均衡、符合生理等特點(diǎn)，這也是全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注優(yōu)于單種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)貫續(xù)輸注的理論基礎(chǔ)。根據(jù)患者自身病理、營(yíng)養(yǎng)、年齡、體重等狀況，評(píng)估需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的種類、用量、藥物搭配比例等實(shí)行個(gè)體化配方設(shè)計(jì)，既要防止藥物過量，又要避免用量不足，做到合理規(guī)范開展腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法，減少藥品不良反應(yīng)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

1 背景

當(dāng)前，腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法廣泛應(yīng)用于臨床，但在實(shí)際工作中，腸外營(yíng)養(yǎng)液配方設(shè)計(jì)與審核仍然存在藥物種類選擇困難、參數(shù)互相影響、計(jì)算過程繁瑣費(fèi)時(shí)、易出差錯(cuò)等問題，造成藥物種類選擇不恰當(dāng)、用量不合理、營(yíng)養(yǎng)藥師審核配方困難等結(jié)果，影響臨床合理規(guī)范使用腸外營(yíng)養(yǎng)液。筆者之前尚未見到腸外營(yíng)養(yǎng)液配方設(shè)計(jì)-審核這類的程序文獻(xiàn)報(bào)道，或某些程序結(jié)合臨床應(yīng)用意義不強(qiáng)。筆者依據(jù)參考文獻(xiàn)［1-10］開展本研究，制作成功了一種具有腸外營(yíng)養(yǎng)液配方設(shè)計(jì)-審核功能的應(yīng)用程序，廣泛應(yīng)用于本院臨床，達(dá)到了簡(jiǎn)化配方設(shè)計(jì)-審核流程、節(jié)約時(shí)間、提高效率、少出差錯(cuò)的目的，方便臨床合理用藥，促進(jìn)了臨床腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法的規(guī)范開展。

2 總體構(gòu)思

腸外營(yíng)養(yǎng)液配方設(shè)計(jì)-審核應(yīng)用程序，應(yīng)具有使用方便、操作簡(jiǎn)單、運(yùn)算快速、識(shí)別容易、信息豐富、結(jié)果清晰、警戒值提示等功能。

3 腸外營(yíng)養(yǎng)液所用藥品屬性

3.1 藥品類別 腸外營(yíng)養(yǎng)液所有藥品種類30 種左右，基本可分為6 大類：糖類、氨基酸類、脂肪乳類、電解質(zhì)類、維生素類、微量元素類。

3.2 需要參與計(jì)算的參數(shù) 總液量（ml）、單藥物用量（ml 或g）、總熱量（kcal）、單藥物熱量（kcal）、非氮熱卡（kcal）、滲透壓（毫滲克分子：mOsm）、離子數(shù)量（mmol）等。參數(shù)互相影響，人工計(jì)算難度大。

3.3 含比值參數(shù) 如糖脂比（kcal∶kcal）：參考值（1.6～1）∶1；熱氮比：參考值（150～100）∶1、一價(jià)或二價(jià)離子占比（mmol/L）等。如超過比值低限或高限，均要求有不同色標(biāo)提示。

3.4 日使用量 包括日推薦量和日最大量，如脂肪乳類：日推薦常用量1.2～1.5 g/kg·d-1，日最大量120 g/d；氯化鉀：日推薦常用量1.5～4 g/d ，日最大量6 g/d；注射用水溶性維生素：供成人和體重10 kg 以上兒童使用，1 支/d 等。如超過高限，均要求有不同色標(biāo)提示。

4 設(shè)計(jì)使用的工具

4.1 Excel 工作表 利用Excel 工作表fx函數(shù)，根據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)液的相關(guān)設(shè)計(jì)要求，插入合適的運(yùn)算函數(shù)，達(dá)到自動(dòng)運(yùn)算的目的。用到的fx函數(shù)：SUM、AND、OR、COUNTIF、ISERROR 等。設(shè)計(jì)好的Excel 工作表程序，具有手機(jī)或電腦發(fā)送或收藏方便、操作簡(jiǎn)單、計(jì)算快捷準(zhǔn)確、藥物類別清晰、易于觀察等的優(yōu)點(diǎn)。

4.2 醫(yī)院內(nèi)網(wǎng) 將設(shè)計(jì)好的Excel 工作表程序放在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公共位置，臨床科室人員可以到指定位置瀏覽

使用或復(fù)制粘貼到自己的文件夾使用，或轉(zhuǎn)移到手機(jī)上隨時(shí)使用。

5 設(shè)計(jì)結(jié)果

5.1 圖標(biāo)顯示（雙擊圖標(biāo)可打開本程序）。電腦桌面圖標(biāo)見圖1。

5.2 截圖顯示及使用演示 使用Excel 工作表程序時(shí)，只需雙擊Excel 表格，在用量（ml）欄，輸入相關(guān)數(shù)據(jù)，即自動(dòng)出現(xiàn)各種計(jì)算結(jié)果；當(dāng)計(jì)算結(jié)果只要有一項(xiàng)超出低限或高限，其對(duì)應(yīng)欄會(huì)出現(xiàn)“需要注意”紅色方框，提示需要調(diào)整輸入的數(shù)值。只有當(dāng)所有計(jì)算結(jié)果均符合用量范圍時(shí)，會(huì)出現(xiàn)“通過”白色方框。Excel 工作表程序可根據(jù)醫(yī)院藥品規(guī)格或品種變化及時(shí)更新，為臨床提高最新藥品信息，更好滿足臨床需要?！澳c外營(yíng)養(yǎng)液配方設(shè)計(jì)-審核小助手”圖標(biāo)雙擊顯示見圖2。

圖2 “腸外營(yíng)養(yǎng)液配方設(shè)計(jì)-審核小助手”圖標(biāo)雙擊顯示圖

6 Excel 工作表程序具有的功能

6.1 操作簡(jiǎn)單，只需輸入藥品對(duì)應(yīng)的用量即可,自動(dòng)運(yùn)算出各類參數(shù)數(shù)值。

6.2 不同類別的方框和字體，采用不同的顏色處理，如淡綠色、淺藍(lán)色、黃色、橙紅色等，字體采用紅色、藍(lán)色等，界面內(nèi)容更加清晰易識(shí)別。

6.3 輸入多種藥品數(shù)量時(shí)，多種參數(shù)具有合并運(yùn)算功能。

6.4 單個(gè)藥品參數(shù)運(yùn)算結(jié)果如不符合設(shè)置的指標(biāo)范圍，有提示功能，如水溶性維生素推薦常用量和最大量均為1 支，如輸入用量為1 支，結(jié)果欄提示：通過，且方框顏色為白色；如輸入用量為2 支或以上值，結(jié)果欄提示：需要注意，且方框顏色顯示為橙紅色。

6.5 多個(gè)藥品參數(shù)合并運(yùn)算如不符合規(guī)定，有提示功能，如糖脂比實(shí)際值符合參考值（1.6～1），結(jié)果欄提示：通過，且方框顏色為白色；糖脂比實(shí)際值不符合參考值（1.6～1），結(jié)果欄提示：需要注意，且方框顏色顯示為橙紅色。

6.6 只有當(dāng)單個(gè)藥品和多個(gè)藥品的結(jié)果欄提示：通過，且方框顏色為白色，審核結(jié)論欄提示：通過，否則，審核結(jié)論欄提示：請(qǐng)確認(rèn)用藥醫(yī)囑，且方框顏色顯示為橙紅色，以引起注意。

6.7 當(dāng)輸入所用藥品參數(shù)均有顯示，有處方審核通過或需要注意提示功能。

6.8 在Excel 工作表界面上，可輸入數(shù)值的只有數(shù)量一列參數(shù)，其余所有框均進(jìn)行了固定，可以避免因誤操作而導(dǎo)致工作表運(yùn)算函數(shù)或內(nèi)容的改變，操作更安全。

6.9 Excel 工作表增加了加密功能，只有密碼正確，才可以對(duì)該工作表進(jìn)行修改，防止參數(shù)數(shù)值改變而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

6.10 設(shè)置上了即時(shí)時(shí)間功能，更方便使用。

7 臨床應(yīng)用

7.1 目前該Excel 工作表已放在了醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，應(yīng)用于臨床科室和用藥醫(yī)囑審核工作上。打開路徑：電腦開始運(yùn)行→院內(nèi)公共域名→靜配室文件夾→腸外營(yíng)養(yǎng)液配方設(shè)計(jì)-審核小助手。臨床醫(yī)師或藥師可以打開或使用復(fù)制粘貼到自己的文件夾使用。

7.2 只需輸入數(shù)值一個(gè)維度，自動(dòng)出現(xiàn)運(yùn)算結(jié)果，可以與參考值進(jìn)行比較；如出現(xiàn)警戒值，會(huì)有紅色顏色和文字提示，使用更簡(jiǎn)單，用藥更安全。

7.3 該Excel 工作表可以存放在手機(jī)上，隨時(shí)使用更方便。

8 討論

8.1 配方設(shè)計(jì)時(shí)，由于不同參數(shù)之間互相影響，例如計(jì)算總熱量時(shí)，還要兼顧糖脂比和熱氮比，人工計(jì)算就比較麻煩，而采用這個(gè)應(yīng)用程序，參數(shù)結(jié)果隨藥品用量調(diào)整而改變，方便快捷，差錯(cuò)率小，反映良好。

8.2 當(dāng)計(jì)算中出現(xiàn)分母為零的情況時(shí)，如“糖脂比”中脂肪數(shù)量為零時(shí)，采用表格中顯示空白處理；對(duì)于中間運(yùn)算需要顯示的方框內(nèi)容，作了隱藏處理，界面更簡(jiǎn)潔。

8.3 對(duì)于臨床醫(yī)師和審方藥師，有利于審核處方的合理性和適宜性，促進(jìn)合理用藥。

8.4 根據(jù)醫(yī)院藥品種類的調(diào)整或腸外營(yíng)養(yǎng)液用藥指南的內(nèi)容更新，會(huì)適時(shí)更新Excel 工作表程序內(nèi)容，做到更及時(shí)準(zhǔn)確傳遞臨床用藥信息。以后考慮與醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)對(duì)接，直接嵌入醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)HIS 系統(tǒng)，更加方便臨床使用。