何新穎 高志遠(yuǎn) 許華 胡婷婷 梁偉 孫云川

患者男性，71歲，主因咳嗽咳痰、痰中帶血20余日于2019年4月就診于滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。有吸煙史，50包/年，少量飲酒史，無(wú)肝炎病史，無(wú)腫瘤家族病史。胸部CT示：右肺下葉腫物（6.9 cm×5.4 cm），縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，頭部及肝臟MRI、腹盆部CT 均未見(jiàn)占位性病變。血清學(xué)檢測(cè)：AFP＞1 210 ng/mL，CEA為17.98 ng/mL，CA724＞300 U/mL，NSE為20.3 ng/mL，CYFRA211為6.13 ng/mL，其他腫瘤標(biāo)記物CA125、CA153 等正常。行右肺下葉腫物穿刺活檢術(shù)，術(shù)后H&E染色考慮腺癌，免疫組織化學(xué)（圖1）示：CK8/18（+），Glypican-3（+），EGFR（2+），CD56（-），CK5/6（-），CK7（-），NapsinA（-），P40（-），SYN（-），TTF-1（-），CD10（-），Hep（-），APF（+）。

根據(jù)該患者免疫組織化學(xué)結(jié)果診斷為肺肝樣腺癌（hepatoid adenocarcinoma of lung，HAL），美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南尚無(wú)HAL的具體治療方案，結(jié)合文獻(xiàn)按照非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行分期與治療，分期為ⅢC期（cT3N3M0），行NGS分子基因?qū)W檢測(cè)（EGFR、BRAF、ALK、ROS1、RET、MET、KRAS、NRAS、HER2），結(jié)果未見(jiàn)突變，給予培美曲塞+順鉑治療?；熃Y(jié)束5天后患者出現(xiàn)急性腦梗塞，化療14天后復(fù)查胸部CT，肺部腫瘤較前明顯縮小，縱隔淋巴結(jié)較前縮小，腫瘤標(biāo)志物較前降低（圖2，表1）?；颊哂捎谀X梗塞繼發(fā)肺部感染未繼續(xù)治療，首次治療2個(gè)月后，再次出現(xiàn)咳嗽咳血，復(fù)查胸部CT提示較化療后病灶增大，由于東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀況評(píng)分僅4分，未再行化療。該患者治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

圖1 病理學(xué)檢查

圖2 治療前后患者胸部CT

表1 治療前后患者腫瘤標(biāo)志物

小結(jié)HAL是一種少見(jiàn)的原發(fā)于肺部的存在肝細(xì)胞成份的腺癌，伴或不伴有AFP升高［1］。該病臨床罕見(jiàn)。

Ishikura 等［2］首次報(bào)道HAL，對(duì)7 例AFP 升高的肺癌患者進(jìn)行研究，其中5 例診斷為HAL。此項(xiàng)研究同時(shí)確定病理學(xué)檢查為HAL 診斷的主要依據(jù)，HAL 具有類似于肝細(xì)胞的腺泡樣或乳頭狀腺癌成分，并伴有AFP 陽(yáng)性表達(dá)。但最新研究表明，部分HAL 存在神經(jīng)內(nèi)分泌癌和印戒細(xì)胞癌成分代替腺癌成分［3-4］，且患者不表達(dá)AFP，但影像學(xué)和免疫組織化學(xué)證實(shí)為HAL［5-7］。因此，Haninger 等［8］將診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，即腫瘤僅產(chǎn)生肝樣細(xì)胞癌成分，或具有典型的腺泡或乳頭狀腺癌、印戒細(xì)胞或神經(jīng)內(nèi)分泌癌組成成分。由于HAL的形態(tài)特征與肝細(xì)胞癌非常相似，而肺部是肝細(xì)胞癌最常見(jiàn)的肝外轉(zhuǎn)移部位，因此AFP非診斷所必需的，而CT檢查和免疫組織化學(xué)在診斷方面具有重要作用。

HAL發(fā)病率較低，該病例總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)上關(guān)于肝樣腺癌（hepatoid adenocarcinoma，HAC）的文獻(xiàn)有427篇，其中針對(duì)HAL 的報(bào)道僅38 篇，以個(gè)案報(bào)道為主。對(duì)既往文獻(xiàn)中HAL患者的基本信息及生存情況進(jìn)行總結(jié)，HAL患者以男性為主（男女比為8：1），多有吸煙史（91.67%），年齡36～82歲，臨床多表現(xiàn)為乏力、胸背部疼痛、咳嗽、呼吸困難、厭食和體質(zhì)量減輕等。HAL 患者大多預(yù)后較差（可手術(shù)切除患者除外），1年總生存率（overall survival，OS）為45.5%，2年OS 為18.2%，3年OS為9.1%。目前，尚無(wú)規(guī)范有效的針對(duì)HAL的治療手段，手術(shù)為治療首選，其次為放化療，近年來(lái)靶向治療和免疫治療也逐漸應(yīng)用于HAL［9］。隨著HAL病例的不斷積累和治療手段的不斷豐富，有望進(jìn)一步提高HAL的臨床療效。