北京市東城區(qū)社區(qū)處方集中點(diǎn)評(píng)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及其效果分析

北京市普仁醫(yī)院（100062）王睿韜

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（101149）首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院（100053）劉瑩

北京市東城區(qū)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)管理中心（100010）王芳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（101149）陳世財(cái)

北京市東城區(qū)作為首都功能核心區(qū)，具有良好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)，近年來積極組織社區(qū)處方集中點(diǎn)評(píng)，采取一系列舉措改進(jìn)社區(qū)處方集中點(diǎn)評(píng)的工作質(zhì)量，推動(dòng)社區(qū)處方集中點(diǎn)評(píng)工作開展，取得了有效的成果。本研究主要是詳細(xì)闡述東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所采取的舉措，并通過分析2015～2019年東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)對(duì)其效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，對(duì)東城區(qū)社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)工作提出進(jìn)一步改進(jìn)建議，也為其他區(qū)縣或我國(guó)其他地區(qū)社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)工作的深入開展提供參考與借鑒。

1 推進(jìn)處方集中點(diǎn)評(píng)工作綜合措施

1.1 東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合措施2016年東城區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全面展開了處方集中點(diǎn)評(píng)工作。東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心連續(xù)幾年深入推進(jìn)社區(qū)處方集中點(diǎn)評(píng)工作，采取了持續(xù)改進(jìn)的多項(xiàng)綜合措施。

附表2 2015～2019年北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方不合理情況

1.1.1 2016年東城區(qū)采取的具體措施：①成立區(qū)級(jí)社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)專家組，各專家分工合作，通過處方點(diǎn)評(píng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行線上幫扶，線上對(duì)社區(qū)點(diǎn)評(píng)問題直接進(jìn)行意見反饋。線下工作，組織集中點(diǎn)評(píng)工作例會(huì)，分享典型問題處方或案例，分析用藥問題，提出改進(jìn)意見。②搭建東城社區(qū)合理用藥信息化軟件平臺(tái)，嵌入合理用藥軟件，為醫(yī)師與藥師提供技術(shù)支持[1]。隨時(shí)更新藥品說明書，特別是醫(yī)保政策調(diào)整后的提示規(guī)則。為提高處方合理性、規(guī)范性奠定了基礎(chǔ)。③組織社區(qū)藥師與醫(yī)師合理用藥知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)。東城區(qū)聯(lián)合市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)工作組，邀請(qǐng)北京市二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)藥學(xué)專家分不同專題對(duì)全區(qū)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)合理用藥知識(shí)培訓(xùn)。同時(shí)也組織社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極參加市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)工作組組織的系列培訓(xùn)班，如為社區(qū)藥師量身打造的藥學(xué)服務(wù)技能培訓(xùn)班，為社區(qū)藥師與醫(yī)師專門設(shè)計(jì)的慢病用藥知識(shí)與技能培訓(xùn)班。④組織社區(qū)醫(yī)師和藥師聯(lián)合組隊(duì)參加市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)工作組組織的北京市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)技能大賽。通過初賽、復(fù)賽和決賽的歷練，促使了社區(qū)藥師與醫(yī)師攜手合作，提高了社區(qū)處方合格率。⑤開展社區(qū)長(zhǎng)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，保障長(zhǎng)處方患者用藥安全。東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診患者多為患有慢性病的老年人，長(zhǎng)處方可以緩解患者開藥頻繁的困難，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施與患者下沉社區(qū)，同時(shí)推進(jìn)長(zhǎng)處方的開具工作，可增強(qiáng)慢病患者社區(qū)就診意愿[2]。⑥開展社區(qū)居民安全用藥宣教。2016～2019年四年間，東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合計(jì)完成約420000余人次的安全用藥宣教，發(fā)放14萬多合理用藥宣傳手冊(cè)給社區(qū)居民。

1.1.2 2017年東城區(qū)采取的具體措施：①加強(qiáng)社區(qū)健康教育平臺(tái)的利用。組織社區(qū)藥師與護(hù)師利用健康教育平臺(tái)開展基本藥物科普知識(shí)宣傳，增強(qiáng)患者對(duì)基本藥物的了解與信任。②積極參與社區(qū)的課題建設(shè)。通過針對(duì)性開展本轄區(qū)用藥問題研究并制定持續(xù)改進(jìn)措施，推動(dòng)處方質(zhì)量持續(xù)提高。③組織社區(qū)醫(yī)師和藥師聯(lián)合組隊(duì)參加市工作組組織的北京市社區(qū)處方開具技能大賽。逐步提高社區(qū)藥師事前把關(guān)的意識(shí)和能力，也提高社區(qū)醫(yī)師合理開具處方的意識(shí)和能力。

1.1.3 2018年東城區(qū)采取的具體措施：①將處方點(diǎn)評(píng)工作納入了社區(qū)績(jī)效考核。要求各機(jī)構(gòu)通過多種形式公示不合理處方，并和工作績(jī)效掛鉤，同時(shí)通過績(jī)效考核，鼓勵(lì)社區(qū)藥師開展各項(xiàng)基層藥學(xué)服務(wù)。②積極組織社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加市工作組開展的各項(xiàng)合理用藥學(xué)術(shù)活動(dòng)。自2018年以來，組織參加了中日友好醫(yī)院、北京醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院、東方醫(yī)院、世紀(jì)壇醫(yī)院、潞河醫(yī)院、北京市普仁醫(yī)院等牽頭舉辦的各類慢病專病合理用藥培訓(xùn)班或?qū)W術(shù)研討會(huì)。③組織二三級(jí)藥學(xué)專家?guī)Ы袒鶎铀帋熼_展門診用藥咨詢工作。自2018年開始至今，共完成1500余例患者門診咨詢，不但增強(qiáng)了患者對(duì)藥物的了解，同時(shí)也增強(qiáng)了基層藥師的藥學(xué)服務(wù)信心。④合理用藥的宣教工作形式更為多樣。通過制作香囊，發(fā)放降溫湯等活動(dòng)，使合理用藥的宣教工作融入社區(qū)的日常工作中。⑤開展抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)?？咕幬锏臑E用會(huì)增加抗菌藥物的耐藥性，造成患者經(jīng)濟(jì)損失，也會(huì)產(chǎn)生許多不良反應(yīng)[3]。因此特別組織全社區(qū)抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用過程中存在的問題，進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)和提高。⑥聯(lián)合北京大學(xué)藥學(xué)院完成項(xiàng)目“社區(qū)合理用藥綜合能力提升”、“東城區(qū)社區(qū)藥師服務(wù)綜合能力提升工程”。通過連續(xù)二年的項(xiàng)目支持，對(duì)東城區(qū)2014～2018年社區(qū)處方進(jìn)行深入研究，為東城區(qū)社區(qū)存在的合理用藥問題提供數(shù)據(jù)支持，為如何縮小機(jī)構(gòu)間合理用藥水平差距提出了建議，明確了東城區(qū)社區(qū)未來發(fā)展的方向。⑦調(diào)查東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年人潛在不適當(dāng)用藥的情況。以《老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》[4]為參考調(diào)查，對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年人處方質(zhì)量的提升提供具體參考以及相應(yīng)建議，如針對(duì)藥物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。⑧組織社區(qū)醫(yī)師參加市工作組組織的北京市社區(qū)慢病用藥案例分享大賽。逐步提高社區(qū)醫(yī)師合理用藥水平，促進(jìn)社區(qū)慢病患者的安全用藥。

1.1.4 2019年東城區(qū)采取的具體措施：①加強(qiáng)了中藥飲片的處方點(diǎn)評(píng)工作管理。目前中藥飲片為中醫(yī)臨床治病的重要手段，但中藥飲片臨床需求量大，加工方式復(fù)雜，飲片質(zhì)量參差不齊[5]，因此中藥飲片的處方點(diǎn)評(píng)對(duì)合理用藥有很重要的意義[6]。通過召集專家團(tuán)隊(duì)對(duì)中藥飲片處方的點(diǎn)評(píng)，全方位推動(dòng)了中藥飲片處方質(zhì)量的持續(xù)提高。②組織社區(qū)藥師參加市工作組組織的北京市安全用藥科普宣教大賽。提高社區(qū)藥師用藥科普的意識(shí)和能力，提升社區(qū)老百姓安全用藥的健康素養(yǎng)。

1.2 東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具體措施 除了貫徹落實(shí)東城區(qū)全區(qū)整體綜合措施，轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也各自采取了許多不同的措施提高處方質(zhì)量。

1.2.1 天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 該中心從2015年開始定期舉行質(zhì)控會(huì)，對(duì)門診處方進(jìn)行檢查，對(duì)不合格處方及時(shí)反饋。同時(shí)藥師制定用藥手冊(cè)，以提高醫(yī)師處方的合格率。2016年醫(yī)院信息系統(tǒng)里嵌入了合理用藥軟件，醫(yī)師可隨時(shí)查閱電子藥品說明書，開具處方時(shí)后臺(tái)及時(shí)提醒，大大減少了醫(yī)師不合格處方比例[7]。

1.2.2 朝陽門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 該中心用PDCA工作方法對(duì)處方點(diǎn)評(píng)進(jìn)行管理，PDCA工作方法共分為四步，分別是計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理[8]。通過此方法進(jìn)行干預(yù)，處方不合格率明顯下降，處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量顯著提升。

1.2.3 東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 該中心在下屬4家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立藥品咨詢窗口，委托北京市普仁醫(yī)院的四名臨床藥師帶領(lǐng)機(jī)構(gòu)下的藥師合作進(jìn)行患者用藥咨詢工作，接待咨詢并對(duì)其中的典型案例進(jìn)行分析，有效地促進(jìn)患者合理用藥。同時(shí)對(duì)2017年東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗高血壓藥物使用情況統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥提供參考。

2 東城區(qū)處方集中點(diǎn)評(píng)工作持續(xù)改進(jìn)情況

2.1 資料來源與分析方法 選取東城區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對(duì)象，收集2015～2019年北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)。對(duì)比分析東城區(qū)5年來采取持續(xù)改進(jìn)多項(xiàng)措施的工作成效。使用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料則用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料則用t檢驗(yàn)或方差分析。P＜0.05則為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方各項(xiàng)基本指標(biāo) 自2015年開展處方集中點(diǎn)評(píng)以來，東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方基本指標(biāo)變化較大。詳見附表1。

2.3 2015～2019年東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不合理處方情況 東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不合理處方具體情況見附表2。

3 東城區(qū)處方集中點(diǎn)評(píng)工作效果分析

3.1 處方基本情況 處方平均藥品種數(shù)與平均處方金額2017年與2018年有一個(gè)明顯的高峰增長(zhǎng)，這和北京市2017年新醫(yī)改全面推開有關(guān)。當(dāng)年深入推進(jìn)分級(jí)診療，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一藥品招標(biāo)采購(gòu)目錄，更多老年慢病患者下沉至基層社區(qū)醫(yī)院。

注射劑使用率持續(xù)下降，但2019年有一個(gè)顯著增長(zhǎng)達(dá)2.46%，這和東城區(qū)許多二三級(jí)公立醫(yī)院取消門診注射劑使用有關(guān)，患者轉(zhuǎn)向社區(qū)使用注射劑。

抗菌藥物的使用率呈現(xiàn)先下降后上升再下降的趨勢(shì)，2018年達(dá)到峰值為3.21%?？咕幬镒⑸鋭?016年達(dá)到的峰值為0.21%，隨后2017年下降，與2016年相比有顯著性差異（P＜0.05）。2015年與2016年相比無顯著性差異（P＞0.05），2017年、2018年、2019年相比無顯著性差異（P＞0.05）。東城區(qū)2018年對(duì)抗菌藥物開展針對(duì)性專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，2019年抗菌藥物使用率明顯下降。

2015年全國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均藥費(fèi)為67.3元[9]，東城社區(qū)平均處方金額遠(yuǎn)高于此。東城社區(qū)基本藥物的使用率2016年和2018年有一個(gè)短暫上升，其他基本處于下降的趨勢(shì)，每一年與前一年相比都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。2017年東城區(qū)對(duì)社區(qū)居民開展基本藥物宣教，同年北京市新醫(yī)改后更多慢病患者下沉至基層，導(dǎo)致基本藥物使用率2016年和2018年出現(xiàn)小幅度回升，但與2017年相比差異較小?；舅幬镏贫鹊膶?shí)施可以降低患者負(fù)擔(dān)，緩解患者看病貴的問題，且可以推進(jìn)藥物的合理使用。

3.2 處方不合理情況 2015～2019年東城區(qū)處方不合格率除2016年稍有上升外，其他持續(xù)下降，從16.08%下降至5.36%，且每一年與前年相比都具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。東城區(qū)2016年采取了多項(xiàng)舉措提升處方點(diǎn)評(píng)工作質(zhì)量，嚴(yán)格的處方審核導(dǎo)致處方不合格率較2015年有所上升，但自2017年開始，處方點(diǎn)評(píng)不合格率開始逐漸下降。顯示東城區(qū)為提高處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量采取的多項(xiàng)綜合措施取得了顯著的效果。

不規(guī)范處方占比大致呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，其中2016年與2015年相比和2019年與2018年相比具有顯著性差異(P＜0.05)。用藥不適宜處方除了2016年稍高于2015年，整體呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。2015年到2019年點(diǎn)評(píng)不適宜處方中排前三名的問題分別為“用法用量不適宜”、“藥品劑型與給藥途徑不適宜”、“適應(yīng)癥不適宜”，雖然占比從7.83%下降至3.31%，仍然占據(jù)最大比重，所以是東城社區(qū)今后處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)重點(diǎn)。

4 總結(jié)

2015～2019年，東城區(qū)以社區(qū)處方集中點(diǎn)評(píng)為抓手，采取多種綜合措施取得了較為突出的成果，處方的不合格率逐年降低，注射劑和抗菌藥物使用比例逐年降低，提高了東城社區(qū)合理用藥水平。但是東城社區(qū)距離二三級(jí)醫(yī)院的處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量仍然存在一定差距，應(yīng)更加積極地借助二三級(jí)醫(yī)藥專家的力量，繼續(xù)實(shí)施各項(xiàng)有效措施，發(fā)現(xiàn)處方問題及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，將東城社區(qū)的合理用藥水平推向新的高度。另外基本藥物使用率還有待提高，應(yīng)鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)師在臨床多開具基本藥物，并對(duì)慢病患者廣泛宣傳基本藥物制度。

東城社區(qū)實(shí)施的多項(xiàng)綜合措施能持續(xù)改進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)工作，促進(jìn)了東城社區(qū)臨床合理用藥水平持續(xù)提高，也為其他區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作的持續(xù)改進(jìn)提供了一個(gè)可以參考和借鑒的樣板。