2013～2017年某三甲綜合醫(yī)院前五位多重耐藥菌耐藥趨勢分析

四川省達州市中心醫(yī)院（635000）冷小艷 王修石 符霞 劉仕蓮

多重耐藥菌判定標準參照2011年衛(wèi)生部辦公廳頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》執(zhí)行[1]，多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。近年來，隨著抗生素的廣泛應用，多重耐藥菌的出現(xiàn)給臨床選擇抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)，故對多重細菌耐藥性的監(jiān)測就顯得尤為重要，其結果可為臨床醫(yī)生提供合理使用抗菌藥物重要依據(jù)。現(xiàn)將2013～2017年我院檢出前五位多重耐藥菌分布特點及對抗菌藥物耐藥性的重要改變和耐藥趨勢分析結果報道如下。

1 材料及方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集我院2013年1月～2017年12月微生物室分離出的所有需氧菌（厭氧菌、真菌、結核分支桿菌除外），剔除同一患者同一部位的重復菌株，凝固酶陰性的葡萄球菌僅保留分離自血液、腦脊液等無菌體液標本。

1.1.2 培養(yǎng)基 藥敏試驗用麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基及嗜血桿菌巧克力瓊脂培養(yǎng)基均為梅里埃（上海）生物制品有限公司產品。

附表1 多重耐藥大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥率（%）

附表2 多重耐藥銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率（%）

1.1.3 抗菌藥紙片 抗菌藥紙片采用溫州市康泰生物科技有限公司產品。

1.2 方法

1.2.1 研究對象 根據(jù)臨床微生物室分離出的菌種株數(shù)確定前五位多重耐藥菌株為分析對象：產ESBLs及CRE(大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌)、MDR/PDR-AB及耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA）。

1.2.2 鑒定方法 細菌鑒定嚴格按第3版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作。采用紙片擴散法或梅里埃VITEKCompact-2全自動鑒定儀鑒定（配套使用梅里埃VITEKCompact-2全自動鑒定儀GN/GP藥敏卡），藥敏試驗質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 細菌耐藥分析采用WHONET 5.6統(tǒng)計分析軟件。

2 結果

2.1 基本情況 2013～2017年共計檢出17015株菌株（剔除重復株），檢出菌株數(shù)呈逐年上升趨勢，由2013年的2901株上升到2017年的3863株，五年間細菌總株數(shù)上升了近1000株，總株數(shù)增加，各菌種株數(shù)也相應增加。2013～2017年大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌檢出數(shù)穩(wěn)居前五位，其每年所占構成比變化不大。

2.2 前五種多重耐藥菌檢出情況 前五種菌株中多重耐藥株檢出率逐年下降，其中2013～2017年大腸埃希菌耐藥菌株檢出率占相應菌株檢出數(shù)的56.94%～33.20%，鮑曼不動桿菌耐藥菌株檢出率占相應菌株檢出數(shù)的49.42%～36.96%，金葡菌耐藥菌株（MRSA）檢出率占相應菌株檢出數(shù)的52.60%～27.36%，肺克耐藥菌株檢出率占相應菌株檢出數(shù)的36.39%～13.57%，銅綠耐藥菌株檢出率占相應菌株檢出數(shù)的41.36%～21.11%，前五位耐藥菌株總檢出率占歷年相應菌株檢出總數(shù)的48.25%～27.34%。

2.3 前五種多重耐藥菌標本及科室分布情況 前五種多重耐藥菌主要由痰標本中檢出，檢出率為33.14%～52.91%，其次為分泌物（包括：切口分泌物、創(chuàng)面分泌物等）檢出率為13.10%～18.98%，尿液檢出率為7.93%～15.93%，膿液檢出率為6.46%～8.41%，支氣管灌洗液檢出率為3.52%～13.67%，無菌體液（包括：血液、關節(jié)腔液、腦脊液、骨髓、胸水、腹水、引流液、導管尖端）檢出率為6.88%～12.63%，其他（包括：大便、鼻/咽拭子、組織等）檢出率為0.70%～2.53%。

耐藥菌分布主要以重癥醫(yī)學科居首，占22.7%～29.1%，骨科、呼吸內科、神經外科其次，介于5.5%～9.5%之間，再次為普通外科、血液內科、神經內科、肝膽外科、腎病內科、腫瘤內科、心血管內科、新生兒室等。

附表3 多重耐藥肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥率（%）

附表4 多重耐藥鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率（%）

附表5 多重耐藥耐甲氧西林金葡菌對抗菌藥物耐藥率（%）

2.4 產ESBLs及CRE的大腸埃希菌耐藥變遷 研究顯示，產ESBLs及CRE的大腸埃希菌對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率下降顯著，分別由13.4%下降至2.9%、由66.8%降至45.3%，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率由23.5%下降至7.1%。頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率由6.7%上升至17.7%。對頭孢噻肟耐藥率高達90%以上；對環(huán)丙沙星的耐藥率有所下降，由77.3%下降至64.8%。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率則基本在5%以內，厄他培南未出現(xiàn)耐藥株。進一步分析所檢出大腸埃希菌總的耐藥率變化，可以看出，隨著時間的推移，總的耐藥率變化趨勢與產ESBLs及CRE的大腸埃希菌耐藥趨勢基本一致。見附表1。

2.5 多重耐藥銅綠假單胞菌耐藥性變遷 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA）對受試的氨基糖苷類、碳青霉烯類及喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均呈現(xiàn)有所下降趨勢，尤其對美羅培南的耐藥率下降趨勢明顯，由28.2%下降至4.7%。對頭孢吡肟的耐藥率由40.0%降至20.2%，也呈下降趨勢變化。對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均有所上升趨勢，分別由14.7%上升至25.0%及由25.9%上升至31.2%，呈上升趨勢變化。進一步分析所檢出銅綠假單胞菌總耐藥率的變化，除妥布霉素、復方磺胺、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦外，其余藥物耐藥率均呈現(xiàn)下降趨勢。見附表2。

2.6 產ESBLs及CRE肺炎克雷伯菌耐藥性變遷 結果顯示，產ESBLs及CRE肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有所上升趨勢明顯，分別由22.7%、11.9%上升至49.2%、26.4%；亞胺培南和美羅培南的耐藥率也有明顯上升，分別由1.9%、0.9%上升至16.8%、7.1%；阿米卡星和頭孢他啶的耐藥率分別由4.4%、47.8%上升至10.5%、74.6%；對頭孢曲松的耐藥率維持在98%以上；從2015年開始未檢出對厄他培南耐藥的菌株。進一步分析所檢出肺炎克雷伯菌總耐藥率的變化，阿米卡星、頭孢替坦、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。見附表3。

2.7 多重耐藥及耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌耐藥性變遷 MDR/PDR-AB及耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有明顯上升，由11.3%上升至36.4%；亞胺培南的耐藥率由2013年的83.9%上升至2017年的97.1%；復方磺胺的耐藥率逐年下降，由79.9%降至57.6%；其余受試抗菌藥物的耐藥率均維持在80%左右及以上。所檢出的鮑曼不動桿菌總體耐藥率如下：除亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、耐藥率逐年上升之外，復方磺胺呈現(xiàn)下降趨勢，其余藥物耐藥率變化不大。見附表4。

2.8 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性變遷 MRSA對利福平、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星及復方磺胺的耐藥率都有明顯下降，分別為由46.6%、59.7%、73.7%、56.1%、20.6%下降至15.2%、23.8%、15.7%、23.8%、3.9%；克林霉素的耐藥率由49.0%升至78.1%；紅霉素的耐藥率波動在73.0%～79.8%；萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺、替考拉寧和奎奴普汀/達福普汀的耐藥率均在5%以下。進一步分析所檢出金黃色葡萄球菌總體耐藥率情況，耐藥率趨勢與MRSA耐藥率趨勢相一致（見附表5）。

3 討論

本研究對我院2013～2017年臨床分離的菌株進行了回顧性分析，我院臨床分離出的前五位多重耐藥菌菌株分別是：大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌以及肺炎克雷伯菌，這與我國2017年全國細菌耐藥網監(jiān)測數(shù)據(jù)基本一致。對上述細菌進行耐藥性分析對指導臨床針對多重耐藥菌抗菌藥物的使用具有非常重要的意義。本次研究結果顯示，2013～2017年的多重耐藥菌均以痰標本的檢出率最高但逐年下降，而無菌體液標本中多重耐藥菌的檢出率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，這可能與我院近年來高度重視送檢標本質量，提高了送檢標本要求，并加大了對無菌標本的送檢力度有關。從多重耐藥菌檢出科室中，可以看到重癥醫(yī)學科居于首位（25%左右）[2]，這與科室收治病人的特殊性有直接關系；骨科和神經外科作為我院清潔手術最多的科室，多重耐藥菌檢出率占到了10%左右，與其他科室相比，護理、診療操作尤其多，如若未遵守無菌操作規(guī)程，可能導致多重耐藥菌感染甚至暴發(fā)。近五年我院臨床檢出菌種趨勢已經由非發(fā)酵菌向腸桿菌科細菌轉移。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌均屬腸桿菌科，是我院臨床分離菌株中最多的，在醫(yī)院感染致病菌中兩種菌株占較大比重[3]。由于抗生素的不合理應用，腸桿菌科主導耐藥模式也發(fā)生較大轉變，外排泵機制逐漸轉向超廣譜β一內酰胺酶(ESBLs)機制[4]。ESBLs可在菌株間傳遞等特質大幅提高了醫(yī)院感染的控制困難性。

在本次研究中腸桿菌科耐藥菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥水平整體趨勢相似[5]，對第三代頭孢（頭孢噻肟/頭孢曲松）的耐藥率普遍非常高（95%以上），而總菌株耐藥率則相對低很多。對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率耐藥株和總株數(shù)都維持在較低水平，而碳青霉烯類抗生素是治療由多重耐藥腸桿菌科細菌引起嚴重感染的最有效、最可靠的β內酰胺類藥物[6]。但在世界范圍內對碳青霉烯類耐藥的菌株已經出現(xiàn)并在各類腸桿菌科細菌中呈現(xiàn)上升趨勢[7]。

目前我院MRSA對四環(huán)素類、大環(huán)內酯類及克林霉素耐藥率均有所上升，對替加環(huán)素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥率均維持在較低水平，雖未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥葡萄球菌，但仍需注意萬古霉素的合理應用。目前國內外均有萬古霉素中介和完全耐萬古霉素金黃色葡萄球菌的報道[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)非發(fā)酵菌屬中銅綠假單胞菌耐藥率普遍低于鮑曼不動桿菌，尤其是對亞胺培南的耐藥率不高，發(fā)生感染后可選擇藥物治療也較鮑曼不動桿菌廣；銅綠耐藥株雖對碳青霉烯類的耐藥率水平有所下降，但也達到40%左右，對復合制劑（哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦）的耐藥率則略有上升，尤其對第三代頭孢菌素（頭孢噻肟）耐藥率居高不下，三代頭孢已不作為銅綠感染治療的首選藥。本研究所關注的前五位耐藥菌中，鮑曼不動桿菌的耐藥情況最嚴重，除對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率稍低，在30%左右（但也呈上升趨勢），對受試的絕大多數(shù)抗菌藥物（包括碳青霉烯類）的耐藥率均非常高，維持在90%左右，對碳青霉烯類的高度耐藥，可能與我院發(fā)生鮑曼感染后碳青霉烯類藥物長期大量使用，細菌產生選擇壓力，大量耐藥菌產生有關。耐藥的鮑曼不動桿菌通常是泛耐藥（XDR）菌株，如何治療由這些菌株引起的感染是目前醫(yī)療機構和醫(yī)師所面臨的一個嚴重挑戰(zhàn)[9]。研究表明，鮑曼不動桿菌可形成生物被膜，且形成的生物被膜與耐藥性有一定的關系[10]。生物被膜的形成使鮑曼不動桿菌可長期存在于醫(yī)院環(huán)境，如醫(yī)護人員的指尖、塑料、PVC、陶瓷、橡膠和不銹鋼等材料的表面，從而導致機體反復感染，最終導致耐藥的發(fā)生[11]。生物被膜的存在也使得細菌能長時間抵抗干燥劑和消毒劑，造成各種與醫(yī)療相關感染的暴發(fā)[12]。目前，鮑曼不動桿菌生物被膜形成能力與耐藥性之間的關系尚無定論[13]。由于這類耐藥菌引起的感染能選擇用于治療的抗菌藥物非常少，加強醫(yī)院感染防控措施落實和抗菌藥物臨床科學合理化應用，發(fā)揮多重耐藥菌多部門協(xié)作機制，堅持做好細菌耐藥性監(jiān)測工作，才能有效阻遏耐藥菌的傳播，防止耐藥菌暴發(fā)流行[14]。