肌炎特異性抗體亞型在多肌炎/皮肌炎患者臨床特征及預(yù)后中的價(jià)值

肖棟梅 王庭輝 趙寶景 袁青青 謝斌華 忻霞菲 鄔秀娣

多肌炎（polymyositis，PM）/皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種炎性肌病，患者除典型的皮膚和肌肉受累外，可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、消化、循環(huán)等多系統(tǒng)損害，部分患者合并惡性腫瘤[1]。PM/DM患者體內(nèi)存在多種自身抗體，包括肌炎特異性抗體（myositis-specific autoantibodies，MSAs）和肌炎相關(guān)性抗體（myositis-related antibodies，MAAs）兩大類(lèi)[2]。MSAs包括抗氨基酰 tRNA 合成酶抗體（anti-aminoacyl-tRNA synthetase，ARS）、抗 Mi-2抗體、抗信號(hào)識(shí)別顆粒（anti-signal recognition particles，SRP）抗體、抗核基質(zhì)蛋白 2（anti-nuclear matrix protein 2，NXP2）抗體、抗黑色素分化相關(guān)基因5（anti-melanoma differentiation-associated gene 5，MDA5）抗體、抗轉(zhuǎn)錄中介因子 （anti-transcription intermediate factor，TIF）1-γ抗體、抗小泛素樣修飾活化酶（anti-small ubiquitin-like modified activating enzyme，SAE）抗體等，除 PM/DM 以外，其他疾病中很少出現(xiàn)，故對(duì)PM/DM診斷有重要價(jià)值[3]。有關(guān)MSAs亞型與PM/DM患者臨床表現(xiàn)關(guān)系的研究目前國(guó)內(nèi)少見(jiàn)，也少有系統(tǒng)分析MSAs亞型對(duì)PM/DM患者生存情況影響的報(bào)道。為此，本研究對(duì)137例PM/DM患者的MSAs分布情況及其與臨床特征之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，并探討其對(duì)患者預(yù)后的影響，以期為臨床診療提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2017年1月至2020年1月在寧波市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的PM/DM患者137例，男40例，女 97 例，年齡 13～78（54±13）歲：病程 0.5～360 個(gè)月：中位病程 3.5（1.5，18）個(gè)月；包括 PM 6 例，DM 131例。所有患者符合Bohan/Peter標(biāo)準(zhǔn)[4]或Sontheimer’s標(biāo)準(zhǔn)[5]。詳細(xì)記錄患者基本資料（性別、年齡、病程），臨床表現(xiàn)［肌痛、肌無(wú)力、皮疹（向陽(yáng)疹、Gottron疹、V型疹、披肩征、潰瘍性皮疹、技工手）、發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象、吞咽障礙、關(guān)節(jié)痛、肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）］，是否合并腫瘤，實(shí)驗(yàn)室檢查［血常規(guī)、肌酶譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體、炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）及淋巴細(xì)胞亞群］。排除臨床資料不全，合并其他結(jié)締組織病或重疊綜合征的患者。所有患者出院后隨訪1～37個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18（8.5，23）個(gè)月，且至少有1次結(jié)局訪視，生存狀態(tài)及死亡原因通過(guò)門(mén)診隨診、電話隨訪或住院病例記錄獲得。ILD通過(guò)高分辨CT和（或）肺功能檢查提示限制性通氣障礙和彌散性通氣障礙確診。腫瘤診斷符合相應(yīng)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)專(zhuān)家確診。本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 MSAs檢測(cè) 于清晨空腹抽取靜脈血5 ml，采用蛋白質(zhì)印跡法（德國(guó)歐蒙公司試劑盒）檢測(cè)血清中抗組氨酰 tRNA 酶（Anti-histidyl tRNAase，Jo-1）、蘇氨酰 tRNA酶（anti-threonyl tRNAase，PL-7）、丙氨酰 tRNA 酶（antialanyl tRNAase，PL-12）、甘氨酰 tRNA 酶（anti-glycyl tRNAase，EJ）、異亮氨酰 tRNA 酶（anti-isoleucyl tRNAase，OJ）、Mi-2、SRP、MDA5、NXP2、TIFl-γ 和 SAE 抗體，其中抗 Jo-1、抗 PL-7、抗 PL-12、抗 EJ、抗 OJ抗體統(tǒng)稱(chēng)為抗ARS抗體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用logistic回歸分析MSAs亞型與臨床癥狀之間的相關(guān)性，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存分析采用Cox回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSAs陽(yáng)性與陰性患者臨床特征比較 將137例患者根據(jù)MSAs陽(yáng)性與否分為MSAs陽(yáng)性組106例和MSAs陰性組31例，MSA陽(yáng)性組向陽(yáng)疹、Gottron疹、潰瘍性皮疹、發(fā)熱、技工手較陰性組發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組其他臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 MSAs陽(yáng)性患者抗體分布特征 106例MSAs陽(yáng)性患者中，2種抗體陽(yáng)性8例，3種抗體陽(yáng)性1例。以抗ARS、抗MDA5、抗TIF1-γ抗體最常見(jiàn)，分別占40.15%（55/137）、13.87%（19/137）及 15.33%（21/137）。在抗ARS亞型中，以抗Jo-1、抗PL-7、抗EJ抗體最多見(jiàn)，分別占49.09%（27/55）、25.45%（14/55）、25.45%（14/55）。

2.3 MSAs亞型與PM/DM患者臨床特征的相關(guān)性分析

2.3.1 MSAs亞型與PM/DM患者典型肌肉癥狀的關(guān)系100例PM/DM患者出現(xiàn)肌肉受累癥狀，包括吞咽障礙、肌痛、肌無(wú)力，抗ARS、抗Jo-1抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)吞咽障礙，抗TIF1-γ、抗NXP2抗體陽(yáng)性者易出現(xiàn)吞咽障礙?？笰RS、抗Jo-1抗體陽(yáng)性者易出現(xiàn)肌痛，抗TIF1-γ抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)肌痛。抗Jo-1、抗MDA5抗體陽(yáng)性者易出現(xiàn)肌無(wú)力，抗EJ抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)肌無(wú)力。見(jiàn)表2。

2.3.2 MSAs亞型與PM/DM患者典型皮疹的關(guān)系 107例PM/DM患者存在典型或相關(guān)皮疹，包括向陽(yáng)疹、Gottron疹、技工手、潰瘍性皮疹、V型疹、披肩征等?？笰RS、抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)向陽(yáng)疹，抗MDA5、抗TIF1-γ抗體陽(yáng)性者易出現(xiàn)向陽(yáng)疹。抗Jo-1抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)Gottron疹，抗EJ、抗MDA5抗體陽(yáng)性者易出現(xiàn)Gottron疹?？笰RS抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)潰瘍性皮疹，抗MDA5抗體陽(yáng)性者易出現(xiàn)潰瘍性皮疹?？笰RS、抗Jo-1、抗EJ、抗MDA5抗體陽(yáng)性者較易出現(xiàn)技工手，抗TIF1-γ抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)技工手。見(jiàn)表3。

表1 MSAs陽(yáng)性與陰性患者臨床特征比較

表2 MSAs亞型與PM/DM患者典型肌肉癥狀的關(guān)系（例）

2.3.3 MSAs亞型與PM/DM患者其他臨床特征的關(guān)系抗ARS、抗Jo-1、抗MDA5、抗Mi-2抗體陽(yáng)性者容易出現(xiàn)發(fā)熱，抗EJ、抗TIF1-γ抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)發(fā)熱。見(jiàn)表4。

2.3.4 MSAs亞型與PM/DM患者ILD、腫瘤、預(yù)后的關(guān)系 本研究死亡的8例患者中死于腫瘤（肺癌、子宮內(nèi)膜癌）2例，死于ILD或ILD合并感染等并發(fā)癥4例，死于心臟病1例，死于感染性心內(nèi)膜炎1例。抗ARS、抗EJ、抗PL-7、抗MDA5抗體陽(yáng)性者容易出現(xiàn)ILD，抗TIF1-γ、抗NXP2、抗SRP抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)ILD?？筎IF1-γ抗體陽(yáng)性者容易出現(xiàn)惡性腫瘤。而不同MSAs亞型在預(yù)后方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表5。進(jìn)一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)抗ARS抗體是PM/DM發(fā)生ILD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.348，95%CI：1.653～11.436，P=0.003）?？筎IF1-γ抗體是PM/DM發(fā)生腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=5.483，95%CI：1.427～21.065，P=0.013）。本研究中21例抗TIF1-γ抗體患者發(fā)現(xiàn)腫瘤5例，其中與PM/DM同時(shí)發(fā)生（前列腺癌、乳腺癌）2例，9個(gè)月后發(fā)生（舌根癌）1例，1年后發(fā)生（甲狀腺癌）1例，14個(gè)月后發(fā)生（子宮內(nèi)膜癌）1例。

2.4 MSAs亞型對(duì)PM/DM患者生存率的影響及生存分析 所有PM/DM患者中，抗MDA5抗體陽(yáng)性組預(yù)后最差，3年生存率僅為84.2%，與抗ARS抗體組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.084，P=0.043）；其他各 MSAs亞型組間比較3年生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1（插頁(yè)）。隨訪過(guò)程中共8例死亡，將可能影響預(yù)后的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查等納入單因素分析中，對(duì)可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行多因素Cox回歸分析，并未發(fā)現(xiàn)MSAs亞型是影響PM/DM患者生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。

圖1 不同肌炎特異性抗體（MSA）亞型的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

MSAs特異性存在于特發(fā)性炎性肌病患者血清中，不同MSAs亞型與PM/DM患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后相關(guān)[6]。各亞型之間一般相互排斥、獨(dú)立存在，同時(shí)出現(xiàn)雙抗陽(yáng)性的情況較為少見(jiàn)[7]，謝苗苗等[8]在74例PM/DM患者中發(fā)現(xiàn)4例同時(shí)出現(xiàn)2種MSAs抗體，李珊珊等[9]報(bào)道427例DM患者中17例出現(xiàn)兩種MSA陽(yáng)性。本研究中137例患者兩種MSA陽(yáng)性8例，3種MSA陽(yáng)性1例，總體陽(yáng)性率77.37%，其中抗ARS、抗MDA5及抗TIF1-γ抗體最常見(jiàn)，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[6，9]一致，在抗ARS抗體中，抗Jo-1、抗PL-7、抗EJ抗體最多見(jiàn)，分別占49.09%、25.45%、25.45%，與 Hamaguchi等[10]報(bào)道一致。

PM/DM患者皮膚及肌肉受累情況與MSAs亞型相關(guān)。Hamaguchi等[10]認(rèn)為抗Jo-1抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)向陽(yáng)疹，抗EJ、抗PL-7抗體陽(yáng)性者較易出現(xiàn)向陽(yáng)疹；抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7、抗 PL-12抗體陽(yáng)性者均易出現(xiàn)Gottron疹；技工手可以出現(xiàn)在各型ARS抗體陽(yáng)性者中，但抗Jo-1抗體陽(yáng)性者中更多見(jiàn)；發(fā)熱在各型抗ARS抗體陽(yáng)性者中均可出現(xiàn)，各亞型間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7陽(yáng)性者易出現(xiàn)肌炎。本研究發(fā)現(xiàn)抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7抗體陽(yáng)性者均較少出現(xiàn)向陽(yáng)疹，抗EJ抗體陽(yáng)性者易出現(xiàn)Gottron疹，抗Jo-1抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)Gottron疹；抗Jo-1、抗EJ抗體陽(yáng)性者易出現(xiàn)技工手；抗Jo-1抗體陽(yáng)性者較易出現(xiàn)發(fā)熱，抗EJ抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)發(fā)熱；抗Jo-1抗體容易出現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力；與Hamaguchi研究結(jié)果不完全一致，但國(guó)內(nèi)并無(wú)系統(tǒng)報(bào)道，筆者推測(cè)可能與人種、地區(qū)有關(guān)。吞咽障礙是PM/DM患者較常見(jiàn)的肌肉受累表現(xiàn)，發(fā)生率為32%～84%[11]。Li等[12]研究證實(shí)抗TIF1-γ抗體陽(yáng)性者的PM/DM 患者易發(fā)生吞咽困難 （OR=2.790，95%CI：1.578～4.935）。Ikeda等[13]報(bào)道31例抗TIF1-γ抗體陽(yáng)性的PM/DM患者中有51.6%的患者合并惡性腫瘤，且易出現(xiàn)吞咽困難、肌痛、肌無(wú)力，有48.4%的患者出現(xiàn)向陽(yáng)疹，有19.4%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)一例患者出現(xiàn)技工手。本研究發(fā)現(xiàn)抗TIF1-γ抗體陽(yáng)性者易出現(xiàn)向陽(yáng)疹、吞咽障礙，較少出現(xiàn)發(fā)熱、技工手，與前述研究一致，另外本研究發(fā)現(xiàn)抗TIF1-γ抗體陽(yáng)性者較少出現(xiàn)肌痛，可能與抗TIF1-γ抗體陽(yáng)性者中合并腫瘤者（5/21）不及前述研究高有關(guān)。Suzuki[14]報(bào)道460例PM/DM患者中，有51例ARS，僅15例出現(xiàn)吞咽障礙。本研究亦證實(shí)抗ARS、抗Jo-1抗體者較少出現(xiàn)吞咽障礙。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)抗NXP2抗體患者易出現(xiàn)吞咽障礙，Liu等[15]認(rèn)為抗NXP2抗體陽(yáng)性患者肌壁周?chē)?dòng)脈最常受累，從而導(dǎo)致肌肉缺血，出現(xiàn)皮下水腫、嚴(yán)重肌無(wú)力和吞咽困難。

表3 MSAs亞型與PM/DM患者典型皮疹的關(guān)系（例）

表4 MSAs亞型與PM/DM患者其他臨床特征的關(guān)系（例）

表5 MSAs亞型與PM/DM患者ILD、腫瘤和預(yù)后的關(guān)系

皮膚潰瘍?cè)赑M/DM患者中亦常出現(xiàn)，Agulló等[16]認(rèn)為抗MDA5抗體PM/DM患者除了向陽(yáng)疹、Gottron疹等皮疹外，抗MDA5抗體還可靶向損傷血管細(xì)胞，引起血管功能障礙，導(dǎo)致皮膚潰瘍。Charrow等[17]也報(bào)道了1例48歲以皮膚潰瘍、Gottron疹為首要表現(xiàn)的抗MDA5抗體陽(yáng)性男性患者。而針對(duì)潰瘍性皮疹，除了常規(guī)激素、免疫抑制劑外，研究證實(shí)波生坦可用于潰瘍性皮疹的治療[18]。除了皮膚潰瘍、Gottron疹外，抗MDA5抗體陽(yáng)性PM/DM患者亦可出現(xiàn)發(fā)熱。Aoyama等[19]報(bào)道1例47歲男性以發(fā)熱、呼吸困難為首要癥狀的抗MDA5抗體陽(yáng)性患者。法國(guó)Gerfaud-Valentin等[20]報(bào)道1例58歲抗MDA抗體陽(yáng)性女性患者，初發(fā)癥狀有發(fā)熱、肌痛、肌無(wú)力，出現(xiàn)技工手、Gottron疹、向陽(yáng)疹，經(jīng)激素和嗎替霉酚酸酯治療后好轉(zhuǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)抗MDA5抗體較易出現(xiàn)肌無(wú)力、向陽(yáng)疹、Gottron疹、潰瘍性皮疹、發(fā)熱、技工手，而抗ARS很少出現(xiàn)潰瘍性皮疹，與前述研究基本一致，需要大樣本的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)一步證實(shí)。發(fā)熱作為PM/DM非特異性癥狀，本研究發(fā)現(xiàn)抗Mi-2抗體陽(yáng)性易出現(xiàn)發(fā)熱，而Pinal-Fernandez等[21]認(rèn)為抗Mi-2抗體陽(yáng)性者較陰性者較少出現(xiàn)發(fā)熱，這可能與本研究中抗Mi-2抗體多與抗Jo-1/MDA5抗體同時(shí)出現(xiàn)有關(guān)。

ILD是PM/DM患者重要內(nèi)臟損害之一，發(fā)生率在5%～80%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[9]?？筂DA5抗體多以快速進(jìn)展的ILD為主要臨床表現(xiàn)，抗Jo-1抗體是抗合成酶抗體之一，較多出現(xiàn)ILD表現(xiàn)[22-23]。Zuo等[24]報(bào)道抗MDA5抗體陽(yáng)性PM/DM患者中74.2%出現(xiàn)ILD。ARS患者ILD發(fā)生率明顯高于其他類(lèi)型的特發(fā)性炎性肌病患者[25]。以抗 Jo-1最多見(jiàn)（60%～80%）[26]，其次為抗PL-7（10%～15%）[27]、抗 EJ（23%～37.5%）[28]。Shimizu等[29]發(fā)現(xiàn)23例抗TIF1-γ陽(yáng)性皮肌炎患者中僅2例出現(xiàn)ILD，16例發(fā)生腫瘤。Li[12]認(rèn)為抗TIF1-γ抗體是PM/DM發(fā)生ILD的保護(hù)性因素。一項(xiàng)涉及20個(gè)研究的Meta分析[30]也發(fā)現(xiàn)抗NXP2抗體是成人PM/DM合并ILD的保護(hù)性因素?？筍RP抗體陽(yáng)性PM/DM也較少出現(xiàn)ILD，近年來(lái)僅Kusumoto[31]報(bào)道了1例72歲抗SRP陽(yáng)性的男性壞死性肌病患者出現(xiàn)ILD。Gono[32]回顧分析截止到2019年11月2日Pubmed相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤與抗TIF1-γ、抗NXP2抗體密切相關(guān)。Betteridge[33]檢測(cè)了1 637例歐洲肌炎中心的PM/DM患者，發(fā)現(xiàn)抗TIF1-γ和抗Mi-2抗體陽(yáng)性患者患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR分別為4.67和2.50）。本研究通過(guò)χ2分析發(fā)現(xiàn)，抗MDA5、抗ARS、抗EJ、抗PL-7抗體與ILD發(fā)生密切相關(guān)，而抗NXP2、抗SRP、抗TIF-γ抗體較少發(fā)生ILD。進(jìn)一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)抗ARS抗體是PM/DM發(fā)生ILD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抗TIF1-γ抗體是PM/DM發(fā)生腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？笿o-1抗體陽(yáng)性PM/DM患者亦容易出現(xiàn)ILD，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

Hozumi等[34]認(rèn)為抗MDA5抗體陽(yáng)性組90 d生存率最低66.7%，抗ARS抗體陽(yáng)性組的5年生存率最高96%，檢測(cè)抗ARS和抗MDA5抗體對(duì)預(yù)測(cè)PM/DM-ILD患者的病程和預(yù)后有重要價(jià)值。后來(lái)Yamaguchi等[35]發(fā)現(xiàn)抗MDA5抗體本身并不是PM/DM患者較差預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。在抗MDA5抗體陽(yáng)性患者中，共存的MAAs可能是預(yù)后的生物標(biāo)志物。Temmoku等[36]亦發(fā)現(xiàn)抗MDA5抗體陽(yáng)性皮肌炎患者的生存率似乎比沒(méi)有抗MDA5抗體的患者低，但它并不是影響患者生存預(yù)后的唯一因素。本研究中PM/DM患者3年生存率84.2%，并未發(fā)現(xiàn)MSAs是影響PM/DM患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此看來(lái)，PM/DM患者的生存期受多種因素影響。

本研究存在一定的局限性，首先，這是回顧性隊(duì)列研究，且患者血清并非均在患者疾病初發(fā)時(shí)收集，因而不能完全反映患者在初發(fā)時(shí)MSAs的狀態(tài)，并且MSAs未進(jìn)行定量，易產(chǎn)生信息偏倚限制研究質(zhì)量，其次少數(shù)MSA在PM/DM中陽(yáng)性率較低，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，這類(lèi)患者的長(zhǎng)期生存仍需大樣本及長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上所述，PM/DM患者血清中MSAs陽(yáng)性率高，MSAs亞型與PM/DM臨床特征密切相關(guān)，應(yīng)關(guān)注抗ARS抗體PM/DM患者的ILD，積極篩查腫瘤尤其是存在抗TIF1-γ抗體的PM/DM患者，除了MSAs，還應(yīng)綜合考慮其他可能的因素來(lái)判斷此類(lèi)患者的預(yù)后。