郭青戈 陳思超 黃飛翔 孔德佳

產(chǎn)后期是指產(chǎn)婦分娩后6 周，產(chǎn)后期女性生殖系統(tǒng)及盆底組織狀態(tài)和功能尚未完全恢復(fù)[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出產(chǎn)后期是產(chǎn)婦在生理、心理、社會(huì)層面關(guān)鍵的過渡期[2]。女性盆底功能障礙性疾病是指妊娠分娩時(shí)的異常情況導(dǎo)致盆底組織損傷引起的盆底功能受損或功能異常，目前治療主要通過凱格爾鍛煉和仿生物電刺激等物理治療[3]。盆底功能障礙性疾病屬于中醫(yī)“陰挺”“產(chǎn)后小便數(shù)”“產(chǎn)后小便不禁”等范疇[4]。本研究采用中藥聯(lián)合穴位刺激治療產(chǎn)后盆底功能障礙疾病，充分發(fā)揮中醫(yī)內(nèi)調(diào)治本的優(yōu)勢，改善產(chǎn)后體質(zhì)，利于產(chǎn)后盆底功能的整體恢復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院2018 年6月—2019 年6 月收治的盆底功能障礙性疾病患者164 例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)鍛煉對(duì)照組53 例、物理電刺激治療組56 例和中醫(yī)治療組55 例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8 版）女性盆底功能障礙性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）均為足月單胎順產(chǎn)，生產(chǎn)過程中均未使用陰道助產(chǎn)。（3）根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》，患者均符合氣虛體質(zhì)[6]。（4）婦科常規(guī)檢查示：陰道前后壁存在輕中度脫垂、處女膜緣距宮頸外口位置距離均＜4cm；底三維B 超提示：宮內(nèi)未見異常組織殘留。（5）本研究方案均經(jīng)患者本人同意并簽字。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除泌尿系統(tǒng)感染、腫瘤或周圍組織增生壓迫及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等原因造成者。（2）急、慢性盆腔炎、嚴(yán)重陰道感染和婦科腫瘤患者。（3）嚴(yán)重心肝腎功能障礙及不能堅(jiān)持治療者。（4）伴有嚴(yán)重心理功能障礙和無感知功能障礙性疾病患者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 康復(fù)鍛煉對(duì)照組 采用盆底肌肉鍛煉法（Kegel訓(xùn)練）[7]。具體方法：產(chǎn)婦在專業(yè)人員指導(dǎo)下有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮訓(xùn)練。囑產(chǎn)婦做收縮肛門陰道的動(dòng)作，每次收緊不少于3s后放松，連續(xù)做15min，每日進(jìn)行2～3 次，4 周為1 個(gè)療程。

2.1.2 物理電刺激治療組 應(yīng)用神經(jīng)肌肉刺激治療儀（型號(hào)PHENIX USB4，法國ELECTRONIC CONCEPT LIGNON INNOVATION 公司）進(jìn)行電刺激和生物反饋治療。具體方法：產(chǎn)婦取仰臥截石位，將肌電位探頭置于產(chǎn)婦陰道，操作人員試探性由低至高調(diào)整頻率，以產(chǎn)婦無疼痛感為宜，通過點(diǎn)刺激將盆底淺層，深層肌肉喚醒[8]，具體內(nèi)容包括給予Ⅰ類肌纖維電刺激和生物反饋；給予Ⅱ類肌纖維電刺激和生物反饋；給予各種場景的生物反饋模塊。每次治療30min，每周2～3 次，10 次為1 個(gè)療程。

2.1.3 中醫(yī)治療組 中藥聯(lián)合穴位刺激，中醫(yī)治則為補(bǔ)中益氣，升陽舉陷。中藥治療：黃芪18g，太子參10g，白術(shù)9g，柴胡6g，升麻、當(dāng)歸各10g，陳皮6g，炙甘草9g；1 天1 劑，水煎服，每袋200mL，早晚口服1次，4 周為1 個(gè)療程。所有中藥均購于浙江惠松制藥有限公司。穴位刺激：應(yīng)用神經(jīng)肌肉刺激治療儀，選取子宮、關(guān)元、腎腧、足三里4 個(gè)穴位進(jìn)行電刺激，在體表相應(yīng)位置粘貼表面電極片，刺激頻率50Hz，脈寬250μs。每次治療30min，每周2～3 次，10 次為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 各組患者均治療1 個(gè)療程后進(jìn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)。

2.2.1 中醫(yī)臨床體質(zhì)分析[8]根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009 制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)（ZYYXH/T157.2009），判定，每一問題按5 級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)特點(diǎn)。

2.2.2 盆底肌力評(píng)定[10]采用陰道壓力儀（型號(hào)：PHENIX USB4；法 國 ELECTRONIC CONCEPT LIGNON INNOVATION 公司）評(píng)定患者治療前后盆底肌力變化情況[9]：分為Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維，分別測定0～5 級(jí)肌力，分級(jí)越高盆底肌力越強(qiáng)。

2.2.3 陰道動(dòng)態(tài)壓力測定[10]應(yīng)用神經(jīng)肌肉刺激治療儀測定，將壓力球囊外用無油避孕套包裹后，蘸取石蠟油，放入陰道中部。向球囊內(nèi)注入適量氣體，使球囊與陰道壁充分接觸。囑患者應(yīng)用最大力量收縮盆底肌肉，此時(shí)陰道盆底肌肉對(duì)球囊產(chǎn)生的壓力即為陰道動(dòng)態(tài)壓力。

2.2.4 盆底功能障礙問卷（PFD1-20）[11]問卷將產(chǎn)后女性因?yàn)榘螂?、腸道或者陰道的不適對(duì)日?；顒?dòng)、人際關(guān)系以及個(gè)人情緒的影響分為3 個(gè)欄目，共20個(gè)問題，每個(gè)問題分5 個(gè)等級(jí)，每級(jí)0～4 分，無影響為0 分，重度影響為4 分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例百分比（n%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（QL；QU）表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 各組患者一般資料比較 康復(fù)鍛煉對(duì)照組53例，年齡23～33（28.32±2.34）歲；產(chǎn)后42～63（52.13±5.56）天；文化程度：初中及高中6 例、大專及本科36例、本科以上11 例；物理電刺激治療組56 例，年齡21～34（28.32±2.93）歲，產(chǎn)后41～64（52.57±5.93）天；文化程度：初中及高中4 例、大專及本科35 例、本科以上17 例；中醫(yī)治療組55 例，年齡23～34（28.67±2.66）歲；產(chǎn)后42～65（52.76±5.83）天；文化程度：初中及高中3 例、大專及本科36 例、本科以上16 例；三組患者在年齡、產(chǎn)后天數(shù)、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 三組患者治療后中醫(yī)氣虛體質(zhì)比較 康復(fù)鍛煉對(duì)照組53 例（100%）、物理電刺激治療組56 例（100%）和中醫(yī)治療組55 例（100%）治療后，三組氣虛體質(zhì)均明顯減少，分別為46 例（86.79%）、48 例（85.71%）、30 例（54.55%），治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中醫(yī)治療組的氣虛體質(zhì)例數(shù)明顯少于其他兩組（P＜0.05）。

3.3 三組患者盆底肌肌力比較 治療后，三組患者Ⅰ類和Ⅱ類盆底肌肌力改善均優(yōu)于治療前，物理電刺激治療組和中醫(yī)治療組優(yōu)于康復(fù)鍛煉對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組盆底功能障礙性疾病患者治療前后盆底肌肌力比較[級(jí)，M（QU;QL）]

3.4 三組患者陰道動(dòng)態(tài)壓力比較 與治療前比較，三組患者治療后陰道動(dòng)態(tài)壓力均有改善（P＜0.05）；中醫(yī)治療組優(yōu)于康復(fù)鍛煉對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組盆底功能障礙性疾病患者陰道動(dòng)態(tài)壓力比較（cmH2O，）

表2 三組盆底功能障礙性疾病患者陰道動(dòng)態(tài)壓力比較（cmH2O，）

注：康復(fù)鍛煉對(duì)照組予盆底肌肉鍛煉；物理電刺激治療組予電刺激和生物反饋治療；中醫(yī)治療組予中藥聯(lián)合穴位刺激；1cm H2O＝0.1kPa；與本組治療前比較，aP＜0.05；與康復(fù)鍛煉對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

3.5 三組患者PFD1-20 評(píng)分比較 治療后，三組患者PFD1-20 評(píng)分較治療前均有降低（P＜0.05），物理電刺激治療組和中醫(yī)治療組優(yōu)于康復(fù)鍛煉對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組盆底功能障礙性疾病患者盆底功能障礙問卷評(píng)分比較（分，）

表3 三組盆底功能障礙性疾病患者盆底功能障礙問卷評(píng)分比較（分，）

注：康復(fù)鍛煉對(duì)照組予盆底肌肉鍛煉；物理電刺激治療組予電刺激和生物反饋治療；中醫(yī)治療組予中藥聯(lián)合穴位刺激；與本組治療前比較，aP＜0.05；與康復(fù)鍛煉對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

4 討論

產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)病與妊娠、分娩密切相關(guān)，盆底肌肉、筋膜甚至神經(jīng)的損傷會(huì)導(dǎo)致盆底缺陷，即出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病[12]。中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后盆底組織損傷隸屬于產(chǎn)后病，多因分娩過程中產(chǎn)婦用力太過，失血過多，產(chǎn)后未及時(shí)恢復(fù)，加之素體脾胃虛弱，中氣不足，導(dǎo)致氣虛失于固攝，胞脈不能維系胞宮的正常位置而致“陰挺”[13]。

本研究應(yīng)用的補(bǔ)中益氣湯是金元四大家之一李杲所創(chuàng)，臨床常用于治療氣虛下陷證。研究證實(shí)該方可以改善子宮肌肉張力，使盆底肌肉收縮有力，有效抑制子宮下垂[14]。穴位刺激臨床治療盆底功能障礙疾病有良好的治療效果，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，取鄰近胞宮的子宮穴、關(guān)元穴進(jìn)行刺激可疏通胞宮，配合足三里有固攝胞宮的作用。腎腧穴可以使膀胱正常發(fā)揮氣化和固攝功能，防治“產(chǎn)后小便數(shù)”“產(chǎn)后小便不禁”。研究顯示，運(yùn)用盆底肌訓(xùn)練和針灸治療初產(chǎn)婦，產(chǎn)后盆底肌肉功能有顯著改善[15]。經(jīng)皮電刺激相對(duì)溫和安全，通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路對(duì)肌肉組織進(jìn)行調(diào)控，進(jìn)而改善盆底肌肉的收縮功能[16]，可以減少患者對(duì)針刺治療的恐懼心理。

本研究顯示，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合穴位經(jīng)皮電刺激對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的恢復(fù)有較好作用。中醫(yī)治療組產(chǎn)后氣虛體質(zhì)例數(shù)較康復(fù)鍛煉對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯可以改善產(chǎn)后氣虛癥狀，從而有益于下垂臟器位置恢復(fù)。治療后，中醫(yī)治療組的盆底肌力和陰道動(dòng)態(tài)壓力均明顯改善，優(yōu)于康復(fù)鍛煉對(duì)照組（P＜0.05）。盆底功能障礙引起的不適癥狀常常會(huì)造成社交障礙，影響日常生活。治療后，各組PFD1-20 評(píng)分均有降低；中醫(yī)治療組和物理電刺激治療組優(yōu)于康復(fù)鍛煉組（P＜0.05），認(rèn)為及時(shí)有效治療可以改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，中醫(yī)聯(lián)合穴位刺激對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病療效較好，可以改善患者盆底肌力，提高陰道動(dòng)態(tài)壓力，并對(duì)產(chǎn)后體質(zhì)恢復(fù)，產(chǎn)后生活質(zhì)量提升均有幫助。