廣西梧州市紅十字會醫(yī)院（543002）徐杰銘

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合GMP標準、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，由受過培訓的藥學專業(yè)技術(shù)人員，嚴格按照操作程序進行包括全腸外營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置，為臨床的藥物治療與合理用藥服務(wù)[1][2]。PIVAS成品輸液的質(zhì)量直接關(guān)系到患者靜脈用藥的安全性和有效性，因此，防范差錯是靜配中心質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

PIVAS工作涉及審方、貼簽、排藥、配置、成品核對及分揀運送等多個環(huán)節(jié)及不同操作人員，在各工作環(huán)節(jié)中均可能出現(xiàn)差錯。我院PIVAS于2013年10月投入運行，目前為20個臨床科室服務(wù)，日均配置量約1500袋，分4批次。為提高成品輸液質(zhì)量，避免或減少差錯發(fā)生，本文對我院2019年1月～12月PIVAS發(fā)生的差錯進行回顧性總結(jié)分析，并提出持續(xù)改進的防范措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2019年我院PIVAS《差錯登記表》，工作量來源于PIVAS系統(tǒng)，所有差錯均及時記錄，質(zhì)控小組監(jiān)督，內(nèi)容全面、完整。

1.2 方法 采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)發(fā)現(xiàn)部門，將差錯類型分為內(nèi)部差錯和外部差錯；根據(jù)操作環(huán)節(jié)，將差錯環(huán)節(jié)分為貼簽差錯、擺藥差錯、配置差錯、停藥誤配及其他環(huán)節(jié)差錯[3][4][5]。計算出各類差錯構(gòu)成比，分析產(chǎn)生差錯的原因，提出持續(xù)改進的防范措施。

2 結(jié)果

2019年1月～12月我院PIVAS共配置成品輸液502946袋，發(fā)生差錯372袋，差錯率為0.74‰。差錯類型及差錯環(huán)節(jié)結(jié)果見附表1、附表2。

附表1 差錯類型結(jié)果

附表2 差錯環(huán)節(jié)結(jié)果

3 差錯分析

3.1 差錯類型 差錯類型分為內(nèi)部差錯和外部差錯，內(nèi)部差錯是指靜配中心各環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的差錯，在各環(huán)節(jié)復查中被及時發(fā)現(xiàn)、處理，未產(chǎn)生不良后果的差錯，為主要差錯，占93.01%；外部差錯是指差錯發(fā)生后，PIVAS未及時發(fā)現(xiàn)，送至病房后由病區(qū)護士核對后發(fā)現(xiàn)的差錯，所占比例為6.99%。外部差錯主要有分揀科室差錯、停藥誤配、漏液、漏貼胰島素標識。外部差錯的后果是嚴重的，因此制定及執(zhí)行各環(huán)節(jié)操作規(guī)范尤為重要。

3.2 差錯環(huán)節(jié) ①貼簽差錯。貼簽差錯常見為同體積不同品種之間貼錯，同品種不同體積貼錯，外觀相似貼錯。貼簽差錯絕大多數(shù)在核對、調(diào)配及成品復核環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)改正過來，少部分未能及時發(fā)現(xiàn)運送到病區(qū)后由病區(qū)護士發(fā)現(xiàn)報告。②擺藥差錯。藥品存在外形相似，藥品名稱近似和一品多規(guī)是擺藥環(huán)節(jié)引發(fā)錯誤的直接原因。擺藥差錯主要在藥師核對環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)并及時改正，少部分由調(diào)配人員發(fā)現(xiàn)。③配置差錯。配置差錯主要有藥物品種錯誤，數(shù)量錯誤，漏配等。我院靜配中心采用的是按品種集中配置“一人一筐”模式，由于液體擺放順序造成慣性將相鄰液體不同藥物配置成同一藥物，因此一旦某個統(tǒng)排藥品錯配就會造成大批量加藥錯誤，而混合調(diào)配錯誤所占比例最高。④停藥誤配。停藥誤配主要是指停藥醫(yī)囑未能及時找到或找全，配好后由復核人員或病區(qū)護士發(fā)現(xiàn)并報告，主要原因為我院信息系統(tǒng)更換時間較短，退藥流程存在漏洞較多，工作人員未能及時找到或找全退藥導致停藥被配。停藥誤配很難再調(diào)換給其他病人或病區(qū)使用，只能登記報耗，造成的藥品浪費比較嚴重。⑤其他。其他差錯主要包括用錯注射器，出現(xiàn)結(jié)晶，漏液等。用錯注射器主要為在調(diào)配下一個品種時忘記更換注射器。出現(xiàn)結(jié)晶主要是工作人員在調(diào)配抗真菌藥伏立康唑這個藥品時未能嚴格按照藥品說明書的配置流程調(diào)配，在藥粉未充分溶解震蕩的情況下就混合稀釋，一般在成品復核時被發(fā)現(xiàn)。漏液大多數(shù)是軟袋成品輸液在物流運輸過程中被擠壓而漏液被病區(qū)護士發(fā)現(xiàn)并報告。

4 防范措施

4.1 加強審方藥師的專業(yè)知識培訓，鼓勵平時多認真閱讀學習藥品說明書，相互分享審方經(jīng)驗，減少審方差錯的出現(xiàn)。

4.2 打印標簽時優(yōu)先按照大輸液的種類出簽，對于不同品種的大輸液在標簽上做明顯區(qū)別，貼簽時同種類不同規(guī)格變換時著重看。對于外形相似的輸液分開存放，貼簽前做好特殊液體的預擺工作即按照排藥單將液體用量小的按實數(shù)排出，貼錯也能及時發(fā)現(xiàn)，不至傳入艙內(nèi)造成配置錯誤甚至出門差錯。

4.3 實施藥品數(shù)量管理和目視管理制度。數(shù)量管理即嚴格按照排藥單擺藥，統(tǒng)配藥品也分藥到框數(shù)量準確，擺藥工作完成后出現(xiàn)藥品不夠或多余情況就是擺藥出現(xiàn)了差錯，立刻告知核對藥師重點關(guān)注，使差錯在入倉前被及時發(fā)現(xiàn)。目視管理即利用軟件程序?qū)⒁黄范嘁?guī)，外觀相似、易混淆及藥名相似的藥品在輸液標簽上用特殊符號進行標注，非整支用量加下劃線等提示核對人員重點注意避免差錯的發(fā)生。

4.4 加強配置前的核對工作，配置完畢后采取一袋一籃，一籃只放一組藥品安瓿（西林瓶），防止藥品加錯、多加、少加或者漏加，提高成品復核的準確性從而減少差錯的發(fā)生。

4.5 為了減少分揀差錯的發(fā)生，打包運送時一定要用PDA選擇好分揀的科室再掃描裝箱，另外計劃在以后使用智能分揀機分揀打包以減少差錯，縮減工作人員數(shù)量及降低工作壓力。

4.6 不斷完善信息系統(tǒng)，優(yōu)化退藥流程，由早期的專人負責改為將找退藥的工作分散到每張操作臺，責任到個人，實行艙內(nèi)掃描后再配置，提高網(wǎng)速，減少掃描計費差錯，退藥被配差錯隨之下降。

4.7 配完一種藥品稍作停頓整理工作臺后再進入下一品種的調(diào)配，注射器暫時不用需帶護針帽，做好標記，再次使用前仔細核對所配藥品是否與標記的一致，防止用錯注射器。

5 討論

由于PIVAS工作量大，步驟多，藥物配置時間較集中，極易出現(xiàn)差錯，影響患者的用藥安全。通過組織有經(jīng)驗的藥師共同討論制定每個環(huán)節(jié)的標準操作規(guī)程，要求操作人員按規(guī)程執(zhí)行，養(yǎng)成良好的工作習慣[6][7]。有效利用人力資源，合理科學排班，確保各班次工作量均衡，避免過度疲勞，減輕工作人員壓力能減少差錯的發(fā)生。此外不斷地改進和規(guī)范工作流程也可以杜絕或減少差錯的發(fā)生。建立完善的質(zhì)量控制小組，對PIVAS各工作環(huán)節(jié)進行嚴格監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)差錯迅速采取補救措施并做好登記，定期總結(jié)和分析，避免類似差錯再次發(fā)生。加強人員培訓，特別是新進人員的培訓，定期開展全員業(yè)務(wù)學習，增強差錯防范能力。隨著現(xiàn)代PIVAS的發(fā)展，通過信息化、智能化等手段也能降低每個環(huán)節(jié)發(fā)生差錯的可能性。

靜配中心的工作需要團隊相互配合共同努力才能順利進行。通過分析差錯發(fā)生的原因，制定相應(yīng)的防范措施能大大地減少內(nèi)部差錯的發(fā)生，把出門差錯轉(zhuǎn)化為內(nèi)部差錯或者無差錯，最大限度地減少用藥不良事件的發(fā)生，確保患者用藥安全，為病區(qū)提供更好的藥學服務(wù)。