唐詩

（遼寧省沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003）

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理的概述

（一）醫(yī)院全面預(yù)算管理的含義

醫(yī)院全面預(yù)算管理是指以醫(yī)院的人員、藥品、衛(wèi)生材料、資產(chǎn)等資源為基礎(chǔ)，對未來一定時期內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療活動中的收支項目、投資項目、現(xiàn)金流量等方面的總體計劃，以預(yù)算的方式進行合理預(yù)計、規(guī)劃、和測算，并且以預(yù)算為工具，通過預(yù)算編制，對執(zhí)行過程和結(jié)果進行控制、調(diào)整、分析與考核。醫(yī)院各項經(jīng)濟活動都必須納入預(yù)算管理，進行預(yù)算控制。

預(yù)算管理是醫(yī)院管理工作的出發(fā)點，全面預(yù)算管理是對醫(yī)院傳統(tǒng)預(yù)算管理方法的創(chuàng)新與發(fā)展，采用“自上而下，自下而上，上下結(jié)合”模式，在財務(wù)管理控制領(lǐng)域體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢作用。

（二）醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的重要意義

針對公立醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的復(fù)雜性與特殊性，實行全面預(yù)算管理，可以落實規(guī)劃，有效保證戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)；可以優(yōu)化資源配置，提高運營效率；可以合理安排資金用途，推進成本管控。

1.有利于明確醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)戰(zhàn)略目標

全面預(yù)算管理在國家新醫(yī)療改革大背景下，對醫(yī)院提升自身管理水平、走可持續(xù)發(fā)展道路發(fā)揮著舉足輕重的作用。它是單位經(jīng)營目標實現(xiàn)的過程，促進醫(yī)院經(jīng)濟運營機制的合理規(guī)范，換而言之，全面預(yù)算管理的編制是站在適合我國改革發(fā)展的戰(zhàn)略角度考慮問題，符合國家衛(wèi)健委提出的相關(guān)要求，為醫(yī)院管理者掌握醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)的有利依據(jù)，提高決策的準確程度，完成醫(yī)院內(nèi)部管理體制。

2.有利于醫(yī)院資源有效利用

全面預(yù)算管理的編制要基于充分了解醫(yī)院自身資源的基礎(chǔ)上，預(yù)算資金的分配關(guān)系著對存量資產(chǎn)的詳細掌控，資產(chǎn)的使用需要資金的大力支持，做好資產(chǎn)管理工作，做到資產(chǎn)管理精細化，針對資產(chǎn)實物進行全程跟蹤管理，杜絕資產(chǎn)管理中賬、卡、實不符、資產(chǎn)不明、設(shè)備不清、閑置浪費、虛增資產(chǎn)和資產(chǎn)流失等現(xiàn)象。因此，二者緊密相連，密不可分，資產(chǎn)是預(yù)算資金實物形態(tài)的體現(xiàn)。預(yù)算與資產(chǎn)的有機結(jié)合不僅提高了全面預(yù)算管理的科學(xué)性，還增強了全面預(yù)算管理的有效性。

3.有利于節(jié)約醫(yī)院的運行成本，提升資金周轉(zhuǎn)率

遵循“以收定支，收支平衡”的原則，即以每年的收入預(yù)算的一定比例編列支出預(yù)算，量入為出。既要保證醫(yī)院業(yè)務(wù)正常運行，又要合理節(jié)約，將維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的支出排在首位，其次，優(yōu)先安排急、重點支出，最后安排一般性支出。結(jié)合事前預(yù)測與統(tǒng)籌、事中分析與控制、事后考核與改進的全面預(yù)算管理閉環(huán)體系，盡量避免醫(yī)院的不必要開支。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理的實踐問題解析

新形勢下，尤其是新《政府會計制度》全面實施以來，預(yù)算管理工作中遇到的問題逐漸凸顯，為了更準確地貫徹與執(zhí)行新《政府會計制度》，現(xiàn)將實際問題做如下解析：

（一）缺乏完善的預(yù)算管理體系

現(xiàn)階段，大多數(shù)公立醫(yī)院未形成適合本院實際情況和管理需要的預(yù)算管理制度，缺少明確的管理目標，建立獨立的預(yù)算管理機構(gòu)更是無從談起，然而預(yù)算管理機構(gòu)正是全面預(yù)算管理工作能夠順利進行的主要保證力量，取而代之的是以財務(wù)部門為主要編報部門，起主導(dǎo)作用，其他科室僅僅起到輔助作用，并未真正達到全面預(yù)算管理所要求的醫(yī)院上下，全員參與的標準，導(dǎo)致預(yù)算工作只流于形式層面，未能在醫(yī)院管理與發(fā)展層面提出指導(dǎo)性意見。

（二）預(yù)算編制缺乏嚴謹性和準確性

長期以來，多數(shù)醫(yī)院管理者及員工將專注力傾向于醫(yī)院本身帶來的社會效益和綜合效應(yīng)，忽視了預(yù)算管理才是醫(yī)院管理工作的核心組成部分。預(yù)算編制過程仍采用粗放式編制方法，運用慣用的增量預(yù)算法，以往年數(shù)據(jù)為基準，進行增減變動，對歷史數(shù)據(jù)依賴性較大，未從醫(yī)院全局著眼，未從醫(yī)院整體經(jīng)濟運營考慮，對外部環(huán)境等現(xiàn)實因素考慮不到位，全面預(yù)算管理所涉及的人力資源、物資管理、財務(wù)管理等資源高效利用率較低，科室間溝通協(xié)調(diào)能力差，缺少強有力的編制依據(jù)，誤差較大，偏離了全面預(yù)算管理中事前預(yù)測統(tǒng)籌兼顧的原則。

（三）預(yù)算執(zhí)行效率低，預(yù)算控制不及時

預(yù)算執(zhí)行控制環(huán)節(jié)的難度是顯而易見的，預(yù)算執(zhí)行部門往往忽略此環(huán)節(jié)的重要性，為了尋求每一個發(fā)展機遇，違反執(zhí)行計劃，執(zhí)行意識薄弱，執(zhí)行過程中增加的預(yù)算額外支出會使醫(yī)院資金配置失衡，一旦實際數(shù)據(jù)與編制數(shù)據(jù)存在較大偏差時，其帶來的后果對醫(yī)院資金配置管理產(chǎn)生的影響不容小覷。預(yù)算無時間控制節(jié)點，預(yù)算的過程控制無法保障，只是盲目地完成預(yù)算指標，導(dǎo)致年終超預(yù)算現(xiàn)象普遍存在，削弱了預(yù)算控制在全面預(yù)算管理中的約束職能。

（四）忽視預(yù)算分析、預(yù)算調(diào)整不規(guī)范

部分醫(yī)院實行全面預(yù)算管理以來，對預(yù)算的認識程度僅局限于無條件地執(zhí)行，而且在執(zhí)行過程中不能做到及時分析與規(guī)范調(diào)整，對當年已完成數(shù)據(jù)無階段性分析，對影響預(yù)算目標的元素?zé)o原因分析，未對預(yù)算執(zhí)行情況定期總結(jié)以及對醫(yī)院內(nèi)部、外部不確定因素引起的指標變動未提出解決調(diào)整方案或措施，即使做出調(diào)整，也無法提供準確的數(shù)據(jù)支撐，敷衍了事，因此嚴重違背了事中分析控制的預(yù)算原則。

（五）預(yù)算監(jiān)督考評體制不健全

隨著社會大眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日益重視，醫(yī)院績效考核已經(jīng)成為提升醫(yī)院管理水平的主要途徑，然而預(yù)算監(jiān)督考評體制并非是績效考核重點考核項目，部門間在重點預(yù)算項目問題上責(zé)任劃分不明確，未落實預(yù)算責(zé)任制。年度終了，不能做到公開透明地反饋該年度預(yù)算執(zhí)行情況和考核兌現(xiàn)，獎懲不明，對預(yù)算全過程暴露的種種問題不了了之，事后考核與改進的原則不能得到有效落實。

三、解決醫(yī)院全面預(yù)算管理問題的建議

全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理重要組成部分，是醫(yī)院財務(wù)管理的主要支撐工具，采用高效有序的管理辦法不但能夠提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，而且能夠提升醫(yī)院的綜合競爭力，現(xiàn)針對以上問題解析提出以下幾點參考建議：

（一）建立一體化預(yù)算管理體系，完善組織架構(gòu)

健全的組織體系是必要前提條件，醫(yī)院可以設(shè)立三級預(yù)算責(zé)任體系：

一是預(yù)算管理委員會，即全面預(yù)算管理工作的審議機構(gòu)，負責(zé)審批預(yù)算管理的政策與規(guī)定；審批業(yè)務(wù)收支項目、投資項目、預(yù)算編制的方針與政策；在預(yù)算編制和執(zhí)行過程中，對各部門之間發(fā)生的分歧進行協(xié)調(diào)等。

二是預(yù)算專職機構(gòu)，即醫(yī)院預(yù)算管理辦公室，包括財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院辦、人事科、器械科、信息科、管理科、科教科、藥劑科等，由財務(wù)科擔任召集人和協(xié)調(diào)人，根據(jù)預(yù)算編制方針，對各部門編制的預(yù)算進行初步審查和匯總后，編制醫(yī)院的預(yù)算，報預(yù)算管理委員會審查。

三是預(yù)算執(zhí)行部門，即醫(yī)院各部門，參與制訂預(yù)算指標，具體落實，并嚴格執(zhí)行，及時反饋實際業(yè)務(wù)執(zhí)行情況。

（二）選用良性、合理的預(yù)算編制方法

醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展需求，下達預(yù)算編制規(guī)定，預(yù)算編制由下而上進行，預(yù)算專職機構(gòu)將目標分解到各科室?？紤]到公立醫(yī)院的特殊性，例如，Q醫(yī)院是三級公立甲等綜合醫(yī)院，以收入預(yù)算為例，受病人的數(shù)量、病種等因素影響，醫(yī)療收入、藥品收入無法明細到每個病人。因此，結(jié)合醫(yī)院實際，將住院部分為內(nèi)科、外科、皮膚科三部分，根據(jù)近幾年的住院病人費用測定均次費用作為各住院科室的預(yù)算基本組成部分；門診費用根據(jù)近幾年的門診均次費用作為各門診科室預(yù)算基本組成部分。

預(yù)算專職機構(gòu)將預(yù)算草案匯總后編制出醫(yī)院預(yù)算草案，報預(yù)算管理委員會，預(yù)算管理委員會對預(yù)算草案進行調(diào)整后形成正式年度預(yù)算，下達各科室執(zhí)行。

（三）嚴格遵照預(yù)算執(zhí)行，嚴把預(yù)算控制關(guān)

預(yù)算執(zhí)行部門接到醫(yī)院批準下達的年度預(yù)算后，應(yīng)編制嚴密的預(yù)算執(zhí)行計劃，并將年度預(yù)算分解到季度，以半年和全年作為控制節(jié)點，分解預(yù)算控制的目的是確保年底預(yù)算目標的實現(xiàn)。本年預(yù)算金額與上年實際發(fā)生額差異較大的，要列明差異原因，保證預(yù)算管理的嚴肅性。信息網(wǎng)絡(luò)平臺不失為一條便捷的途徑，享受數(shù)據(jù)資源共享，實時監(jiān)控支出預(yù)算，嚴守預(yù)算進度。

（四）充分利用預(yù)算分析機制，遵守預(yù)算調(diào)整流程

醫(yī)院至少每半年開展一次預(yù)算執(zhí)行情況分析，包括對預(yù)算執(zhí)行情況的總結(jié)，通過對業(yè)務(wù)、資金落實情況的分析，做出對影響預(yù)算目標達成的原因分析、提出并確定解決方案，報告預(yù)算執(zhí)行情況、研究解決預(yù)算執(zhí)行中存在的問題。

預(yù)算目標一旦設(shè)定，不能輕易調(diào)整，要求預(yù)算調(diào)整部門提前申報，注明原因、金額等，預(yù)算管理委員會對調(diào)整預(yù)算進行研究考量，制定調(diào)整辦法，經(jīng)研究的確需要調(diào)整的，上報院班子審批。院班子審批通過后，報上級主管部門備案，部門按照新下達的調(diào)整方案執(zhí)行。

（五）設(shè)立優(yōu)質(zhì)的預(yù)算考核機制

科學(xué)優(yōu)質(zhì)的預(yù)算考評機制能夠使員工對預(yù)算管理的工作熱情最大化，制定預(yù)算激勵與約束制度，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入各部門考核，以有效保證預(yù)算目標的實現(xiàn)。組織預(yù)算專項審計，全方位監(jiān)控。年度綜合考核內(nèi)容要全面，獎勵先進、懲罰落后，以醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的指標考核全面預(yù)算完成情況為主，將預(yù)算考核納入績效考核范疇，提高各部門對全面預(yù)算管理的重視程度，將財務(wù)制度、預(yù)算管理、績效考核三者有效結(jié)合。

四、結(jié)束語

綜上所述，全面預(yù)算管理工作是醫(yī)院管理工作的重中之重，也是提升醫(yī)院整體管理效率的關(guān)鍵，良好的全面預(yù)算管理是醫(yī)院各個環(huán)節(jié)能夠正常運轉(zhuǎn)的可靠保障。因此，只有建立完善的一體化預(yù)算管理體系、預(yù)算前科學(xué)預(yù)測與編制、預(yù)算中嚴格執(zhí)行與控制、全面分析、預(yù)算后獎懲分明、積極改進，才能加強醫(yī)院財務(wù)管理水平，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。