陳惠慧

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005）

2012年衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司86號文件《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范 （ 試行 ）》中定義高值醫(yī)用耗材為直接作用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對較高、社會反應(yīng)強(qiáng)烈的醫(yī)用耗材，包括介入類、骨科植入類、顱內(nèi)植入類填充類、電生理類、起搏器及血液凈化類、眼科材料、口腔科材料和其他 （人工瓣膜、人工補(bǔ)片、人工血管、高分子材料等）。高值耗材的管理和財(cái)務(wù)核算涉及醫(yī)院的醫(yī)療安全、經(jīng)濟(jì)效益和患者的醫(yī)療費(fèi)用，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容和核心。盡管近些年醫(yī)院高值耗材管理已經(jīng)有了明顯進(jìn)步，但在實(shí)際管理工作中仍存在一些問題，亟待解決。

一、醫(yī)院高值耗材管理存在的問題

（一）高值耗材管理模式不合理，導(dǎo)致財(cái)務(wù)核算不準(zhǔn)確

目前高值耗材一般采用以下兩種管理模式，在實(shí)際管理中均存在問題。

1．正常采購入庫—領(lǐng)用—使用模式

參照普通衛(wèi)生耗材的模式對高值耗材進(jìn)行管理，但由于高值耗材使用的特殊性和不確定性，科室在向倉庫領(lǐng)用時(shí)，若先領(lǐng)用至臨床科室后按實(shí)際使用進(jìn)行扣費(fèi)，會出現(xiàn)耗材收支不配比的情況，耗材在領(lǐng)用時(shí)已確認(rèn)支出但在扣費(fèi)時(shí)才確認(rèn)收入，且高值耗材存放于臨床科室若疏于管理，容易引起耗材丟失和損壞，造成經(jīng)濟(jì)損失。若科室在實(shí)際使用時(shí)向倉庫領(lǐng)用高值耗材，盡管可以保證耗材的收支配比，但由于采購量和實(shí)際需要量之間的偏差，容易造成高值耗材庫存積壓，由于高值耗材的使用期限問題，可能會導(dǎo)致資金的浪費(fèi)。

2．先扣費(fèi)使用再結(jié)算模式

目前，很多醫(yī)院采用所謂的“零庫存”對高值醫(yī)用耗材進(jìn)行管理，實(shí)際上就是先使用實(shí)物再進(jìn)行結(jié)算的模式，高值耗材使用科室自行通知供應(yīng)商送貨到科室，耗材使用、扣費(fèi)完成后，由科室提交發(fā)票給倉庫辦理入出庫手續(xù)，最后由財(cái)務(wù)部門與供應(yīng)商進(jìn)行貨款結(jié)算。這種管理模式可以減少醫(yī)院的庫存和資金壓力，但實(shí)際上是架空了耗材管理部門，使高值耗材的管理流于單據(jù)流轉(zhuǎn)的形式。由于發(fā)票傳遞的滯后性，會導(dǎo)致高值耗材收入和支出的確認(rèn)出現(xiàn)較長的時(shí)間差，無法及時(shí)反映科室效益和成本的真實(shí)數(shù)據(jù)信息。如果使用部門人員由于個(gè)人責(zé)任心或者專業(yè)能力原因，對高值耗材的驗(yàn)收沒有嚴(yán)格控制，對票據(jù)保管不善致使發(fā)票丟失等，會引起醫(yī)院與供應(yīng)商、醫(yī)院與患者之間的糾紛。

（二）高值耗材管理業(yè)財(cái)融合不深，導(dǎo)致管理效果不佳

1．預(yù)算管理方面

醫(yī)院制定衛(wèi)生耗材預(yù)算時(shí)通常是根據(jù)上年耗材使用量，結(jié)合本年業(yè)務(wù)量增減計(jì)劃情況等進(jìn)行確定，往往只是對總額進(jìn)行控制，未區(qū)分普通耗材和高值耗材，更不用說對高值耗材的不同類別再進(jìn)行細(xì)分控制。由于沒有具體類別的細(xì)分，預(yù)算將流于數(shù)據(jù)形式，無法對高值耗材的購買和使用進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督，不利于高值耗材內(nèi)部控制，預(yù)算管理的作用無法完全發(fā)揮。

2．成本管理方面

醫(yī)院目前的高值耗材管理模式容易出現(xiàn)人為控制高值耗材成本的情況，科室可能會出于利益方面的考慮，通過選擇高值耗材領(lǐng)用時(shí)間和數(shù)量或者遞交高值耗材購貨發(fā)票的時(shí)間和金額，達(dá)到控制科室成本的效果，使財(cái)務(wù)記錄的成本數(shù)據(jù)與實(shí)際業(yè)務(wù)發(fā)生的成本產(chǎn)生較大的偏差，若耗材管理部門未重視成本管控的問題，則會導(dǎo)致醫(yī)院高值耗材成本管理流于形式。

3．績效管理方面

當(dāng)前醫(yī)院績效考核時(shí)更注重對財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的考核，而對于與業(yè)務(wù)息息相關(guān)的非財(cái)務(wù)指標(biāo)關(guān)注不夠，導(dǎo)致績效評價(jià)體系的設(shè)計(jì)存在一定缺陷。由于高值耗材收入與支出存在不配比的現(xiàn)象，績效核算并不準(zhǔn)確，使績效評價(jià)與實(shí)際工作脫節(jié)。另外目前醫(yī)院對績效考核結(jié)果的應(yīng)用不夠重視，削弱了績效管理對臨床業(yè)務(wù)的評價(jià)、監(jiān)督和指導(dǎo)作用。

（三）信息化水平較低，導(dǎo)致高值耗材使用情況追溯性差

1．人工操作環(huán)節(jié)多

高值耗材從采購入庫到領(lǐng)用再到使用扣費(fèi)，全過程人工操作環(huán)節(jié)多，容易發(fā)生差錯(cuò)。高值耗材采購入庫和領(lǐng)用出庫是由采購和倉管根據(jù)單據(jù)信息在材料管理系統(tǒng)進(jìn)行錄入和確認(rèn)，高值耗材在臨床科室的流轉(zhuǎn)和使用一般采用紙質(zhì)記錄方式，高值耗材扣費(fèi)是由病區(qū)在工作站系統(tǒng)中根據(jù)醫(yī)囑選擇使用的高值耗材進(jìn)行扣費(fèi)，財(cái)務(wù)根據(jù)發(fā)票、入庫單和相關(guān)報(bào)表進(jìn)行耗材收支會計(jì)處理，由于高值耗材的型號、規(guī)格等較之其他材料更為復(fù)雜，在以上任一環(huán)節(jié)都容易出現(xiàn)操作錯(cuò)誤，造成不良后果，甚至引起糾紛。

2．各信息系統(tǒng)脫節(jié)

高值耗材在醫(yī)院的流轉(zhuǎn)涉及材料管理系統(tǒng)、HIS收費(fèi)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，但這些系統(tǒng)是并行且獨(dú)立的，提供的數(shù)據(jù)只能滿足本科室的需要，數(shù)據(jù)流無法隨著高值耗材的流轉(zhuǎn)而流轉(zhuǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的信息不對稱，無法對高值耗材的全程使用進(jìn)行追溯，無法對高值耗材管理情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，造成管理混沌現(xiàn)象。

二、醫(yī)院高值耗材管理與核算優(yōu)化對策

（一）構(gòu)建基于預(yù)驗(yàn)收的高值耗材零庫存管理模式

根據(jù)預(yù)計(jì)使用量對某個(gè)時(shí)間段內(nèi)可能用到的高值耗材進(jìn)行預(yù)驗(yàn)收，驗(yàn)收通過的高值耗材信息存放于“高值耗材數(shù)據(jù)池”。臨床使用科室根據(jù)實(shí)際需要通知供應(yīng)商配送高值耗材，高值耗材在科室的流轉(zhuǎn)和使用扣費(fèi)，均需要從數(shù)據(jù)池中讀取正確的高值耗材信息，否則系統(tǒng)發(fā)出耗材未驗(yàn)收提示。臨床科室人員在進(jìn)行高值耗材扣費(fèi)時(shí)通過系統(tǒng)設(shè)置自動觸發(fā)材料管理系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的入庫、出庫處理，采購人員及時(shí)通知供應(yīng)商提供發(fā)票，倉庫生成科室領(lǐng)用報(bào)表，財(cái)務(wù)收到采購和倉管提供的相關(guān)憑證后進(jìn)行賬務(wù)核算，從而實(shí)現(xiàn)高值耗材零庫存管理。

基于預(yù)驗(yàn)收的高值耗材零庫存管理模式，可以避免目前高值耗材管理模式帶來的庫存積壓、資金浪費(fèi)和財(cái)務(wù)核算不準(zhǔn)確的問題。預(yù)驗(yàn)收保證了對高值耗材質(zhì)量的控制；供應(yīng)商直接配送高值耗材至使用科室減輕了倉庫存儲和保管壓力；通過系統(tǒng)自動觸發(fā)完成入出庫處理確保了高值耗材收支確認(rèn)同步性，提高了財(cái)務(wù)核算準(zhǔn)確度；根據(jù)實(shí)際使用量進(jìn)行貨款結(jié)算，保證了醫(yī)院資金使用效率，避免資金浪費(fèi)。

（二）完善高值耗材管理制度流程，促進(jìn)業(yè)財(cái)融合

1．完善制度流程，確定人員職責(zé)權(quán)限

針對醫(yī)院實(shí)際情況對高值耗材業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，完善高值耗材采購、使用、內(nèi)部控制、績效考核等制度，明確高值耗材管理和使用各崗位人員職責(zé)和權(quán)限。 高值耗材從進(jìn)入醫(yī)院開始經(jīng)過采購、倉管、護(hù)理人員、臨床醫(yī)生，最后相關(guān)票據(jù)流轉(zhuǎn)至財(cái)務(wù)人員，這每一環(huán)節(jié)經(jīng)手人員都應(yīng)該嚴(yán)格按照高值耗材管理制度，在規(guī)定的權(quán)限內(nèi)履行自己的崗位職責(zé)，系統(tǒng)必須對每項(xiàng)操作進(jìn)行記錄，便于對高值耗材管理工作的評價(jià)和人員的考核。

2．發(fā)揮財(cái)務(wù)管理作用，提高高值耗材管理水平

從目前高值耗材預(yù)算管理、成本管理和績效管理存在的不足出發(fā)，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理在高值耗材業(yè)務(wù)管理中的作用，才能實(shí)現(xiàn)對高值耗材有效的事前、事中和事后控制。在制定高值耗材預(yù)算時(shí)，不能局限于總額控制，應(yīng)該根據(jù)需要對高值耗材類別進(jìn)行細(xì)分，便于對不同科室不同耗材的使用進(jìn)行分析和控制，容易發(fā)現(xiàn)問題、解決問題；重視高值耗材成本管控問題，運(yùn)用多種手段避免人為控制成本的現(xiàn)象，保證高值耗材收支配比，確保成本核算的準(zhǔn)確性；改變只重視財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的傳統(tǒng)績效評價(jià)體系，可以引進(jìn)平衡記分卡等方法，構(gòu)建涵蓋關(guān)鍵財(cái)務(wù)指標(biāo)和能真實(shí)反映業(yè)務(wù)的非財(cái)務(wù)指標(biāo)的綜合績效評價(jià)體系，并對結(jié)果進(jìn)行全面應(yīng)用，確?？冃гu價(jià)工作的進(jìn)展和有效落實(shí)，為提高醫(yī)院高值耗材管理水平提供依據(jù)和指導(dǎo)方向。

（三）提升信息化水平，實(shí)現(xiàn)高值耗材可追溯管理

1．使用條碼管理

采用條碼技術(shù)對每一件預(yù)驗(yàn)收的高值耗材進(jìn)行掃碼生成唯一條形碼，條碼電子信息包含供應(yīng)商名稱、產(chǎn)品名稱、品牌、規(guī)格、單價(jià)等，條形碼粘貼于高值耗材上，隨實(shí)物流轉(zhuǎn)而流轉(zhuǎn)，之后的使用和扣費(fèi)均通過掃碼完成相關(guān)信息的傳遞，避免了手工操作造成的錯(cuò)誤，保證了信息的準(zhǔn)確性。通過條碼管理，可以實(shí)現(xiàn)高值耗材信息可追溯性，既可以追溯到供應(yīng)商信息，也可以追溯院內(nèi)流轉(zhuǎn)信息，還可以追溯到使用的病人信息，便于醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)和分析，一旦出現(xiàn)糾紛也便于追查原因、快速處理。

2．搭建高值耗材信息一體化平臺

改變目前醫(yī)院高值耗材采購、使用與核算各系統(tǒng)脫節(jié)的現(xiàn)狀，構(gòu)建高值耗材信息一體化平臺，該平臺涵蓋了高值耗材采購、入庫、領(lǐng)用、使用扣費(fèi)、財(cái)務(wù)核算等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院各系統(tǒng)的無縫對接。HIS系統(tǒng)與“高值耗材數(shù)據(jù)池”對接，通過掃碼完成扣費(fèi)；材料管理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)對接，扣費(fèi)完成后系統(tǒng)自動觸發(fā)高值耗材入庫、出庫單據(jù)生成；財(cái)務(wù)系統(tǒng)與材料管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)對接，直接對高值耗材成本、收入等信息進(jìn)行傳送。通過系統(tǒng)銜接對數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，保證了醫(yī)院各個(gè)部門的數(shù)據(jù)統(tǒng)一和信息對稱，確保了數(shù)據(jù)傳送的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，使高值耗材管理所需數(shù)據(jù)可以隨時(shí)提取，隨時(shí)使用，保障了高值耗材管理工作的順利進(jìn)展。

三、結(jié)語

醫(yī)用高值耗材管理是醫(yī)院管理的重點(diǎn)工作之一，不僅事關(guān)病人的利益，也關(guān)系到醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展。只有醫(yī)院上下都充分認(rèn)識到高值耗材管理的重要性，立足本職工作，嚴(yán)格按照適用于醫(yī)院高值耗材管理的相關(guān)制度和流程進(jìn)行業(yè)務(wù)操作，才能保證高值耗材從購買到使用整個(gè)過程在醫(yī)院內(nèi)的順利流轉(zhuǎn)。堅(jiān)持業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)互相融合的原則，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的作用，注重高值耗材管理與預(yù)算管理、成本管理、績效管理等相結(jié)合，才能不斷提升高值耗材管理水平，從而促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，構(gòu)建基于預(yù)驗(yàn)收的高值耗材零庫存管理模式，構(gòu)建高值耗材管理信息一體化平臺，減少人為操控的空間，避免手工操作的錯(cuò)誤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高值耗材從采購、入庫、出庫、使用扣費(fèi)等流程透明化，保證數(shù)據(jù)的流動性和準(zhǔn)確性，確保高值耗材信息可進(jìn)行雙向追溯，為醫(yī)院管理提供可靠的數(shù)據(jù)支持，有利于醫(yī)院進(jìn)一步深化高值耗材的精細(xì)化管理。