吳忠

（南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院），廣東 佛山 528308）

一、現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本核算工作中存在的問題

其一，公立醫(yī)院成本管理效率較低。目前有很多公立醫(yī)院雖然已經(jīng)開展了成本核算工作，但核算范圍不夠全面。同時管理者沒有具備與時俱進的成本管理意識，大多都抱著重醫(yī)療服務、盈利、投資，而輕成本、支出和效益，沒有建立成本效益的經(jīng)營意識，導致醫(yī)療資源出現(xiàn)不必要的浪費，同時醫(yī)療成本逐年隨著管理不善和規(guī)模擴張而增加。同時醫(yī)院還有亂收費、開大方的弊端，從而從內(nèi)外因素方面都在不斷損耗醫(yī)院內(nèi)需，從而給醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益和社會效益雙方面的巨大損失。另外財會人員專業(yè)性不足的情況下，成本核算工作流于表面。另一方面，部分單位的成本核算管理較為粗放，核算報告無法指導各項資源的規(guī)劃和使用，成本虛增現(xiàn)象較為明顯，不利于醫(yī)院后續(xù)的成本管理與控制。

其二，公立醫(yī)院管理架構(gòu)和部門設置不符合成本核算要求，目前很多公立醫(yī)院為了管理方便，節(jié)省管理費用，把多部門，多項目都混在一起，一些部門既是臨床部門，又是醫(yī)技部門，導致無法進行準確的成本分攤，也會造成部門設置重疊、數(shù)據(jù)不統(tǒng)一，而又增加了不必要的人力成本，這是不科學的管理架構(gòu)設置。大多數(shù)公立醫(yī)院成本核算部門還依舊由財務部門進行管轄，沒有獨立出來，和其他業(yè)務部門、后勤部門和辦公室建立有效的溝通機制，從而影響最終的成本核算結(jié)果，無法保證成本數(shù)據(jù)的真實性和完整性。同時成本績效考核的指標是根據(jù)各科室核算直接耗材費用來評估，從而使得財務部門的管理職能無法得到有效的發(fā)揮。

其三，公立醫(yī)院缺乏完善的成本核算機制。對于公立醫(yī)院來說，成本核算的數(shù)據(jù)主要源于HIS系統(tǒng)和HRP系統(tǒng)。部分公立醫(yī)院的HIS系統(tǒng)功能尚不健全，HIS系統(tǒng)與HRP系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口不一致，使得HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)無法直接導入HRP系統(tǒng)當中，也造成成本核算數(shù)據(jù)無法進一步細化。此外，公立醫(yī)院的成本核算機制尚不健全，包括成本核算對象不明確、核算流程不規(guī)范、費用歸集與分配標準不統(tǒng)一等。同時一些公立醫(yī)院現(xiàn)在制定的會計制度并沒有包含成本核算的內(nèi)容，從而沒有建立完善的成本核算體系，從而使得全成本核算工作沒有相應的制度依據(jù)進行開展。并且成本核算管理規(guī)定還沒有清楚劃分的期間費用、間接和直接費用之間的區(qū)別，對于資本性和收益性的支出也沒有清楚的界定，從而使得成本核算方法失準，容易產(chǎn)生結(jié)果與目標之間的偏差。

其四，公立醫(yī)院成本核算工作信息化應用水平較低。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務項目較為復雜，且各科室的職能分工較為細化。而我國公立醫(yī)院實行的是項目收費模式，這就使得公立醫(yī)院的成本核算工作涉及數(shù)據(jù)較多，且核算工作量較大。如果公立醫(yī)院采取手工核算的方式，不僅會耗費大量的時間和人力成本，也無法保證核算數(shù)據(jù)的精準性。同時，公立醫(yī)院各科室管理系統(tǒng)較為分散獨立，系統(tǒng)集成性不高，造成成本數(shù)據(jù)傳輸效率低，嚴重阻礙了成本核算工作的順利開展[1]。

二、公立醫(yī)院全成本核算工作的改進策略分析

（一）轉(zhuǎn)變成本核算理念

為了促進公立醫(yī)院管理體制的轉(zhuǎn)型升級，醫(yī)院必須要創(chuàng)新內(nèi)部管理模式，在全員參與下規(guī)范開展成本核算工作。公立醫(yī)院需要組織醫(yī)院業(yè)務科室、財務科室以及人事科室等部門人員共同學習成本核算管理理念。首先醫(yī)院領導要加強全成本核算的重視程度，創(chuàng)建規(guī)模經(jīng)濟的經(jīng)營模式，并且要及時了解市場競爭信息來及時更新全成本核算的理念，實現(xiàn)全面電算化建設，搭建成本核算的數(shù)據(jù)庫和信息處理平臺，保證賬實卡一致性，促進信息數(shù)據(jù)實現(xiàn)無阻礙的交流，提高全成本核算的效率和水平。同時還要定期組織各部門管理人員參與成本管理的學習，積極配合成本核算部門的工作。還要樹立全成本核算意識，加大對成本核算管理理念在全公司的宣傳，建立科學的績效考核機制，提高全員參與積極性，在醫(yī)院內(nèi)部營造良好的核算意識。最后要健全全成本核算管理制度，包括內(nèi)部結(jié)算制度、成本核算制度、藥品管理制度、醫(yī)療器械管理制度、醫(yī)用耗材管理制度、服務定價管理制度、資產(chǎn)管理制度、人力資源管理制度等，指導全成本核算工作規(guī)范展開。

（二）健全公立醫(yī)院全成本核算體系

1．確定全成本核算的基本內(nèi)容

公立醫(yī)院在開展全成本核算工作過程中，需要在事前確定成本核算的范疇及內(nèi)容，了解成本核算與全成本核算之間的關系。依據(jù)公立醫(yī)院業(yè)務特征，將醫(yī)院的職能科室細化為四大類，即醫(yī)療技術科室、臨床服務科室、醫(yī)療輔助科室以及行政管理科室；同時，根據(jù)醫(yī)院會計制度，全成本費用的核算內(nèi)容包括：人員經(jīng)費、藥品費、衛(wèi)生材料費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風險基金和其他費用。其中，其他費用包括辦公費、印刷費、水電費、郵寄費、維修費、差旅費、會議費、培訓費等。在新政府會計制度的影響下，公立醫(yī)院需要以月度和年度為單位，分別編制成本報表，即科室直接成本表、臨床服務科室全成本表、臨床服務科室全成本構(gòu)成要素分析表[2]。在編制過程中，遵循直接成本歸集和間接成本分攤的成本核算原則開展成本核算工作。

2．確定成本核算單元

由于每家醫(yī)院的管理架構(gòu)都不盡相同，成本核算單元應該以最細的執(zhí)行單元作為成本核算單元，一個科室下面按不同的業(yè)務內(nèi)容細化成本核算單元，并以臨床成本核算單元和醫(yī)技成本核算單元為主要內(nèi)容。成本核算工作則直接從成本核算單元中采集相關數(shù)據(jù)，這樣既不用調(diào)整原管理架構(gòu)，也能滿足成本核算需要。

3．基于成本分攤層級開展成本核算工作

一級分攤內(nèi)容主要是對公立醫(yī)院的行政管理成本費用分攤到醫(yī)療輔助科室、臨床服務科室、醫(yī)療技術科室當中。通常以科室人數(shù)、科室占地面積、科室工作量、醫(yī)療收入等作為分攤標準。例如：某臨床服務類科室人員經(jīng)費分攤（一級間接費用）=行政管理科室總（直接）成本×某臨床服務類科室人數(shù)/（醫(yī)院總?cè)藬?shù)-行政管理科室總?cè)藬?shù)）。在費用分攤過程中要注意的是行政管理科室的直接成本主要來源于員工薪資福利、員工個人家庭補助費用等，而衛(wèi)生耗材、藥品費用、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等間接成本則可以通過分攤?cè)藛T經(jīng)費來計算成本。

在醫(yī)療輔助類科室成本費用分攤環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院需要考慮到該項目下的成本消耗與患者客戶關聯(lián)度不大，通常是臨床手術和醫(yī)療設備檢查環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的費用。在分攤環(huán)節(jié)中，需要細化直接成本與間接成本，并歸集到醫(yī)療技術科室和臨床服務科室當中共同實現(xiàn)費用成本分攤。例如：以人員經(jīng)費分攤為例，某醫(yī)療技術類科室人員經(jīng)費分攤（二級間接費用）=（醫(yī)療輔助類科室人員經(jīng)費直接費用+醫(yī)療輔助類科室人員經(jīng)費所分攤的一級間接費用）×某醫(yī)療技術類科室人數(shù)/（醫(yī)院總?cè)藬?shù)-行政管理類科室總?cè)藬?shù)-醫(yī)療輔助類科室總?cè)藬?shù)）。

三級成本費用分攤主要是針對醫(yī)療技術類科室，包括超聲科、CT科室、檢驗科室、影像科室、病理科室等。這一類科室的主要職能就是為臨床醫(yī)生的醫(yī)療診斷提供檢驗報告和判斷依據(jù)。在三級費用分攤過程中，需要將醫(yī)療技術類科室的成本要素分攤到臨床服務類科室當中。例如：以人員經(jīng)費分攤為例，某臨床服務類科室人員經(jīng)費分攤（三級間接費用）=（醫(yī)療技術類科室人員直接費用支出+醫(yī)療技術類科室人員經(jīng)費分攤一級間接費用+醫(yī)療技術類科室人員經(jīng)費分攤二級間接費用）×某臨床服務類科室人員數(shù)量/（醫(yī)院總?cè)藬?shù)-醫(yī)療輔助類科室人數(shù)-行政管理類科室人數(shù)-醫(yī)療技術類科室人數(shù)）；某臨床服務類科室間接成本=一級分攤間接費用+二級分攤間接費用+三級分攤間接費用；某臨床服務類科室全成本=科室直接成本+科室間接成本。

在信息技術的支持下，公立醫(yī)院還可以拓寬成本核算方式，將成本核算對象細化到床日、診次、項目、病種等層面上，建立完善的成本核算體系。以病種核算為例，公立醫(yī)院已經(jīng)引入了DRGs支付方式進行成本核算工作，即借助信息技術采集相關信息數(shù)據(jù)，將不同病種的患者分配到不同的診斷小組當中，再利用DRGs系統(tǒng)進行病種診斷，制定相應的費用支付標準，有效提升成本核算工作的效率[3]。這種核算模式不僅能夠反映公立醫(yī)院的醫(yī)療資源利用情況，也能夠提升保證醫(yī)療服務價格的合理性，為公立醫(yī)院平衡經(jīng)濟效益與社會效益提供依據(jù)。

（三）加強財務管理信息化系統(tǒng)的建設工作

公立醫(yī)院在開展全成本核算工作的過程中，還應當重視信息化建設工作，將財務管理信息系統(tǒng)優(yōu)化納入預算項目當中，不斷完善HRP系統(tǒng)的功能模塊，實現(xiàn)HIS系統(tǒng)與HRP系統(tǒng)數(shù)據(jù)端口對接，加快成本信息在系統(tǒng)中的對流與提取效率，也能夠縮短成本核算的程序；另一方面，為了保證核算數(shù)據(jù)的真實性和準確性，公立醫(yī)院可以在成本核算系統(tǒng)下實現(xiàn)醫(yī)院會計核算模塊、物資管理模塊、資產(chǎn)管理模塊以及HIS管理系統(tǒng)之間的對接。根據(jù)醫(yī)院實際成本費用支出情況，可以個性化設定成本核算流程，從而讓系統(tǒng)根據(jù)已定流程自動進行成本核算，從而發(fā)揮信息系統(tǒng)的集成效應，也為成本數(shù)據(jù)查詢、成本控制工作以及醫(yī)院經(jīng)濟決策提供可靠的信息依據(jù)。最后還要配備專門的成本激勵核系統(tǒng)板塊，以便于提高各部門反饋信息和成本核算部門處理信息的積極性，從上到下都能夠掌握總成本、本科室成本的詳細的數(shù)據(jù)信息，從而更好地制定出符合實際情況的成本控制的決策，取得各科室人員的支持和配合，最終促進公立醫(yī)院實現(xiàn)規(guī)?；?jīng)濟的經(jīng)營模式，提高經(jīng)營效率。

三、結(jié)束語

公立醫(yī)院開展全成本核算工作，是應對外部政策環(huán)境、提升醫(yī)院醫(yī)療服務成效的必然舉措。在這一過程中，公立醫(yī)院應當轉(zhuǎn)變成本核算理念，逐步完善全成本核算體系，為公立醫(yī)院的健康發(fā)展奠定良好的基礎。