萬(wàn)雷，鄒冬華，汪茂文，王亞輝，黃平，李正東，田志嶺，宋鳳祥，劉寧國(guó)，陳憶九

（1.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063；2.上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201700）

近年來(lái)，死后計(jì)算機(jī)斷層掃描（postmortem computed tomography，PMCT）已逐漸成為法醫(yī)開(kāi)展虛擬解剖的重要工具。2003年以來(lái)，由瑞士Virtopsy（虛擬解剖）小組、維多利亞法醫(yī)學(xué)研究所（澳大利亞）將專用CT掃描儀引入解剖室，并開(kāi)展相關(guān)研究工作[1-2]。目前，世界各地虛擬解剖的研究成果正在大幅度增加，且已經(jīng)形成多個(gè)合作團(tuán)體，如國(guó)際法醫(yī)放射學(xué)和影像學(xué)學(xué)會(huì)（International Society of Forensic Radiology and Imaging，ISFRI）[3]和死后血管造影技術(shù)工作組（Technical Working Group Postmortem Angiography Methods，TWGPAM）[4]，最近還提出了國(guó)際出版文獻(xiàn)和研究的國(guó)際命名標(biāo)準(zhǔn)[5]。

盡管PMCT圖像顯示優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)X線攝影檢查，但其仍然難以發(fā)現(xiàn)更微小的病變[6-8]。因此，在臨床實(shí)踐中，CT被用作對(duì)患者檢查的輔助手段而不是單一的診斷工具。在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，由于死后變化可能迅速引起病理征象的模糊化，加上組織水腫和腐敗氣體出現(xiàn)等，使PMCT圖像比臨床CT圖像可能更難以解釋[2]。在臨床上，CT對(duì)脈管系統(tǒng)無(wú)法完整呈現(xiàn)，通常需要使用對(duì)比劑進(jìn)行造影增強(qiáng)掃描，由于對(duì)比劑改變了X射線的衰減使血管和組織對(duì)比明顯，從而可完整呈現(xiàn)血管的軌跡及形態(tài)。

1 血管造影技術(shù)概況

早在16世紀(jì)初，已經(jīng)出現(xiàn)通過(guò)特定的渾濁化技術(shù)對(duì)血管和器官腔隙重建的研究，如使用蛆來(lái)清除心腔和腦室的血液或腦脊液，然后利用石蠟鑄型，形成心腔和腦室的石蠟鑄件[9-10]。17世紀(jì)和18世紀(jì)，GRAAF、RUYSCH、LOWER和VIRCHOW等先驅(qū)者開(kāi)展直接血管注射研究，通過(guò)血管鑄型研究血管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)[9-10]。

對(duì)比劑造影技術(shù)的應(yīng)用始于1896年，由維也納的HASCHECK和LINDENTHAL使用一種Teichmann’s mixture對(duì)比劑（石灰、汞和石油的混合物）在截肢術(shù)后對(duì)手部血管造影后進(jìn)行X線攝片[11]。這些對(duì)比劑具有毒性，故早期（1899年之前）多應(yīng)用于尸（離）體研究[9]。在20世紀(jì)中期以前，死后血管造影技術(shù)研究主要集中于心臟血管方面，不僅造影方法和對(duì)比劑材料均有創(chuàng)新，器官血管解剖研究也隨之興起。然而，至20世紀(jì)末，死后血管造影研究逐漸減少，僅有特定部位的血管系統(tǒng)，如食管靜脈[12]、冠狀動(dòng)脈[13]、顱內(nèi)動(dòng)脈[14]和脊髓動(dòng)脈[15]等文獻(xiàn)發(fā)表。

1927年，MONIZ首次應(yīng)用碘化鈉進(jìn)行活體腦血管X線造影[16]。至20世紀(jì)30～50年代，以水溶性碘劑為基礎(chǔ)的吡啶和苯環(huán)對(duì)比劑得到了發(fā)展。這些對(duì)比劑的人體耐受性好、毒性較低，又可通過(guò)腎代謝，故在血管造影研究[17-18]和器官增強(qiáng)造影評(píng)估［如靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）］[19]等方面廣受歡迎。在注射方法上，臨床放射科醫(yī)生多將對(duì)比劑直接注入患者的動(dòng)脈、靜脈中進(jìn)行血管成像。而在死后造影方面，多數(shù)直接進(jìn)行離體器官造影，如心臟冠狀動(dòng)脈造影[20]。由于尸體缺乏完整的血液循環(huán)，故死后全身血管造影極具挑戰(zhàn)性。

2 各國(guó)尸體MSCT血管造影方法研究

2.1 死后全身血管造影（瑞士）

2005年，瑞士伯爾尼大學(xué)法醫(yī)學(xué)研究所JACKOWSKI等[21]使用meglumine-ioxithala-mate作為對(duì)比劑，利用蠕動(dòng)泵向股動(dòng)脈加壓注射，進(jìn)行全身微創(chuàng)死后CT血管成像（postmortem computed tomography angiography，PMCTA）技術(shù)研究，結(jié)果顯示該造影方法能夠穩(wěn)定地注射對(duì)比劑進(jìn)行死后全身血管成像。然而，水溶性對(duì)比劑雖然成像效果良好，但注射時(shí)容易因組織滲透引起組織水腫或產(chǎn)生偽影，加大法醫(yī)鑒定的難度?？紤]到滲出的原因可能與對(duì)比劑高滲透壓有關(guān)，有學(xué)者[22]提出可通過(guò)添加聚乙二醇改進(jìn)。

隨后，瑞士伯爾尼大學(xué)和洛桑大學(xué)研究合作小組設(shè)計(jì)了一種可提供死后再循環(huán)的新造影系統(tǒng)，可將對(duì)比劑灌注于全身血管[23]。他們先以柴油為灌注液、蠕動(dòng)泵為灌注裝置，在成年犬和貓的尸體上成功建立了循環(huán)[24]。然后通過(guò)定時(shí)注入油性對(duì)比劑（碘油）進(jìn)行灌注，獲得了動(dòng)脈期、“實(shí)質(zhì)”期和靜脈期的圖像。研究結(jié)果表明，油性對(duì)比劑在血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，可有效避免外滲現(xiàn)象[25-26]，與標(biāo)準(zhǔn)水溶性對(duì)比劑相比，大大提高了“實(shí)質(zhì)”期圖像效果。為更好地適應(yīng)人體模型，他們做出兩項(xiàng)重要改進(jìn)：將灌注裝置從滾輪泵改為改良心肺機(jī)，以無(wú)氣味的石蠟替代柴油。該方法形成了“死后血管兩步造影術(shù)”[23]，包括：（1）建立死后循環(huán)（去除血凝塊）；（2）灌注對(duì)比劑并采集圖像。該方法獲得的圖像可清晰顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，甚至包括小動(dòng)脈分支和血管病變，如冠狀動(dòng)脈慢性閉塞和創(chuàng)傷性血管破裂等[23，27]。

上述油性對(duì)比劑造影技術(shù)的缺點(diǎn)在于灌注液的胃腸滲漏，其原因可能為：死后胃腸道中的細(xì)菌分解和自溶活動(dòng)導(dǎo)致血管通透性增加[24]。這種缺點(diǎn)也受到ROSS等[28]學(xué)者的關(guān)注，他們比較了油性造影技術(shù)與JACKOWSKI等[21]提出的水溶性造影技術(shù)，并描述了使用油性對(duì)比劑造影技術(shù)具有其自身優(yōu)點(diǎn)[24]。顯微組織病理學(xué)研究結(jié)果表明，油性對(duì)比劑造影可產(chǎn)生類似脂肪栓塞的作用而阻塞毛細(xì)血管，從而可導(dǎo)致死后滲透性增加。該原理也是臨床上通過(guò)油性介質(zhì)栓塞治療癌癥的主要依據(jù)[29]。死后血管造影可利用油性對(duì)比劑的這一特性，通過(guò)調(diào)解對(duì)比劑黏度而造成“微栓塞”，在動(dòng)靜脈分流下使對(duì)比劑通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)入靜脈系統(tǒng)而顯影。

瑞士洛桑大學(xué)法醫(yī)中心的死后調(diào)查研究小組致力于PMCTA對(duì)比劑和灌注液的開(kāi)發(fā)，通過(guò)建立簡(jiǎn)單實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)化方案實(shí)現(xiàn)死后血管系統(tǒng)充分灌注，并通過(guò)減少偽影以改善圖像質(zhì)量。2011年，該小組首次發(fā)表以不同灌注方案對(duì)45例尸體的血管造影研究[30]，稱為多相死后CT血管成像（multiphase postmortem computed tomography angiography，MPMCTA）。死后調(diào)查研究小組嘗試用一種新的油性對(duì)比劑混合物（稱為 Angiofil）進(jìn)行造影研究[24，28]，該對(duì)比劑最終得以研發(fā)成功[10，27]，Angiofil對(duì)比劑是多碘化脂肪酸和乙酯的混合物，呈黃色，無(wú)味，在室溫條件下穩(wěn)定。與柴油[24]、石蠟[23]對(duì)比劑不同，Angiofil可溶解于更黏稠的液狀石蠟中，通過(guò)改變灌注液的黏度即可基本消除胃腸道外滲現(xiàn)象。由于Angiofil經(jīng)液狀石蠟溶劑稀釋后黏度降低，更易于進(jìn)入毛細(xì)血管而實(shí)現(xiàn)微血管造影[31]。

MPMCTA的標(biāo)準(zhǔn)方案包括：進(jìn)行一次CT平掃，然后在一側(cè)股動(dòng)脈插管，先收集血樣用于毒物化學(xué)和生物化學(xué)分析，然后輸注由6%的Angiofil和液狀石蠟組成的對(duì)比劑混合物。該研究建議使用高灌注量以及記錄至少3個(gè)血管造影階段和CT平掃。

具體操作步驟如下：在動(dòng)脈期以800mL/min的流速將1 200 mL對(duì)比劑注入股動(dòng)脈后，立即進(jìn)行圖像采集。在靜脈期以相同流速注射1 800 mL對(duì)比劑然后進(jìn)行圖像采集，再以200 mL/min的流速額外注入500 mL對(duì)比劑，注射對(duì)比劑的同時(shí)進(jìn)行PMCT掃描，完成“動(dòng)態(tài)相位”圖像采集（即邊注射邊掃描）。通過(guò)MPMCTA技術(shù)可顯示頭、胸、腹部完整的血管系統(tǒng)，但竇腔部位血管顯示效果不佳，原因可能是被較大的死后血凝塊堵塞所致。與早期使用油性對(duì)比劑的技術(shù)相比，該方案有效解決了灌注液的胃腸道外滲問(wèn)題，雖然血管造影結(jié)果與尸檢對(duì)比尚存在一定差距，但該差距已逐步變小。目前，ROSS等[28]提出的方案已成為血管可視化的有效手段，且無(wú)需改變尸體位置。由于該方案使用動(dòng)脈期、靜脈期在內(nèi)的3個(gè)不同階段造影，可有效避免誤診的發(fā)生[30]。近年來(lái)，MPMCTA的使用率逐年增加，許多中心已將其列為法醫(yī)學(xué)死因鑒定常規(guī)尸檢的例行檢查項(xiàng)目。目前該MPMCTA技術(shù)研究方興未艾，如與尸檢對(duì)比研究[32]，技術(shù)相關(guān)的人工偽影研究[33]，與臨床CT血管造影的比較研究[34]，及其對(duì)生化標(biāo)志物的影響研究等[35]。同時(shí)，MPMCTA還用于不同死因的死亡調(diào)查，如突發(fā)心臟病死亡[36]、冠狀動(dòng)脈血栓形成[37]和手術(shù)后死亡[38]的醫(yī)療損害案例。

MPMCTA在法醫(yī)學(xué)死亡原因研究中提供了比非增強(qiáng)PMCT更好的準(zhǔn)確性，在某些情況下可指導(dǎo)和替代常規(guī)尸檢。例如，MPMCTA比常規(guī)尸檢更容易發(fā)現(xiàn)出血源，該出血源甚至在臨床CT血管造影中尚難以檢出。對(duì)于某些病例來(lái)說(shuō)，常規(guī)尸檢和MPMCTA的組合已經(jīng)被推薦為死因鑒定的“新黃金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.2 心肺復(fù)蘇技術(shù)輔助的死后血管造影（日本）

日本的傳統(tǒng)尸檢率非常低，但CT掃描儀擁有量居世界前列，因此，日本學(xué)者嘗試當(dāng)患者心肺復(fù)蘇失敗宣布死亡后，立即在醫(yī)院CT室進(jìn)行PMCT掃描。因此，日本每年有超過(guò)20000例尸體進(jìn)行PMCT掃描[39]，其目的多用于死亡原因鑒定。在日本有30%的非創(chuàng)傷性死亡案例可通過(guò)PMCT找到死亡原因，尤其是出血性致死案例，包括腦出血、動(dòng)靜脈畸形和主動(dòng)脈瘤破裂出血[40-41]。然而，缺血性心臟病在日本占猝死原因一半以上，但其難以通過(guò)PMCT平掃被發(fā)現(xiàn)。雖然通過(guò)臨床病史記載的心電圖異?；騊MCT提示肺水腫等間接征象，可以考慮存在急性左心衰竭[42]，但用非增強(qiáng)PMCT很難作出確切診斷，例如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄和肺血栓栓塞等。

2.2.1 心肺復(fù)蘇技術(shù)輔助的造影方法

在日本，因全身和靶向PMCTA需有創(chuàng)處理而難以在臨床CT室開(kāi)展，故多用侵入性較小且相對(duì)簡(jiǎn)單的方式進(jìn)行。具體方法為：在患者經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救無(wú)效確認(rèn)死亡后，立即從外周靜脈（如心肺復(fù)蘇時(shí)建立的靜脈通道）注射對(duì)比劑，并結(jié)合胸外按壓進(jìn)行PMCT掃描完成造影[43-44]。在心肺復(fù)蘇期間已經(jīng)完成靜脈注射導(dǎo)管放置，該方法通常從肘靜脈入路，用自動(dòng)注射器通過(guò)靜脈注射導(dǎo)管將對(duì)比劑注入。所用對(duì)比劑是臨床血管造影常用的非離子型碘劑（水溶性對(duì)比劑），按2mL/kg劑量（成人病例的總劑量為100～150mL）以1.5 mL/s的速度注射，同時(shí)以100次/min的速度進(jìn)行胸外按壓2min。

心肺復(fù)蘇胸外按壓可升高血壓，產(chǎn)生的心輸出量約為正常人的1/4～1/3[45]，使心肺復(fù)蘇技術(shù)輔助的PMCTA具有可行性。通過(guò)胸外按壓，對(duì)比劑從上臂（肘靜脈）進(jìn)入右心房，再到右心室、肺動(dòng)脈、肺靜脈、左心房、左心室和主動(dòng)脈。如果沒(méi)有胸外按壓，對(duì)比劑會(huì)直接從右心房返流至下腔靜脈，而不會(huì)流入右心室。注射對(duì)比劑的同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胸外按壓，則會(huì)完成上述對(duì)比劑的回流，達(dá)到造影效果。上述研究發(fā)現(xiàn)，在死后3h內(nèi)施行PMCTA幾乎沒(méi)有對(duì)比劑的外滲，但超過(guò)該時(shí)間段則會(huì)因腐敗導(dǎo)致血管通透性增加，造成對(duì)比劑外滲而影響圖像質(zhì)量。

2.2.2 心肺復(fù)蘇技術(shù)輔助死后造影的缺點(diǎn)

目前尚無(wú)合適的參數(shù)界定心肺復(fù)蘇PMCTA的注射量、對(duì)比劑濃度、流速及胸外按壓次數(shù)。盡管研究人員推測(cè)，增加對(duì)比劑的量和濃度可獲得更好的血管內(nèi)CT值，但是最佳的成像條件仍需進(jìn)一步研究[46]。根據(jù)日本學(xué)者經(jīng)驗(yàn)，該技術(shù)方法可能存在以下不足：（1）充盈不足。對(duì)比劑在通過(guò)右心房、右心室或肺動(dòng)脈后，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)不足以充盈動(dòng)脈通路的情況，其原因可能是進(jìn)行了不足200次的額外胸外按壓后引起循環(huán)動(dòng)力不足，或?qū)Ρ葎﹦┝坎蛔?。?）對(duì)比劑彌散作用。當(dāng)胸外按壓總次數(shù)超過(guò)400次時(shí)，由于對(duì)比劑在體內(nèi)的彌散較大，圖像對(duì)比度降低，可能使血管內(nèi)CT值升高不明顯。目前報(bào)道的一個(gè)心肺復(fù)蘇PMCTA方法，是從保留在頸內(nèi)動(dòng)脈的導(dǎo)管處注射對(duì)比劑后立即進(jìn)行CT掃描[46]。該方法與從靜脈注射相比，能夠更好地對(duì)主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈顯影[46]。

2.2.3 通過(guò)心肺復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行死后造影的優(yōu)勢(shì)

與西方國(guó)家的全身PMCTA相比，日本的心肺復(fù)蘇PMCTA方法雖然簡(jiǎn)單，但具有以下4個(gè)優(yōu)勢(shì)：

（1）由于在死亡后立即進(jìn)行CT掃描，因血管壁滲透性增加導(dǎo)致對(duì)比劑外滲的可能性不大。根據(jù)其相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，這樣的外滲并不會(huì)在死后3h內(nèi)發(fā)生。

（2）對(duì)尸體的侵入性小，僅有死后大約2min的胸外按壓。

（3）因?yàn)樵阝腊咐?，血管?nèi)皮分泌大量纖溶酶原激活物，從而增加血液流動(dòng)性，所以心肺復(fù)蘇PMCTA顯示動(dòng)脈和靜脈的充盈缺損可被解釋為血栓栓塞，而不是死后血凝塊。

（4）心肺復(fù)蘇PMCTA可在普通醫(yī)院臨床CT室的工作時(shí)間內(nèi)簡(jiǎn)單、快捷地完成。

總之，心肺復(fù)蘇PMCTA是一種相對(duì)簡(jiǎn)單、幾乎無(wú)創(chuàng)、過(guò)程有效的方法，可作為常規(guī)PMCT的補(bǔ)充，用于檢測(cè)與血管疾病相關(guān)的死亡原因，從而能夠詳細(xì)診斷心搏驟停死亡者因創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管、器官損傷。

2.3 針對(duì)死后冠狀動(dòng)脈的靶向PMCTA（英國(guó)）

在英國(guó)，由于醫(yī)務(wù)人員無(wú)法明確部分猝死案例的死亡原因，所以約45%的案件被提交給法醫(yī)進(jìn)行尸檢。自然死亡案件的死亡原因多數(shù)為心臟病，特別是冠心病[47]。PMCT平掃只能在28%～41%的猝死案例中給出明確診斷，如大出血致失血性休克等。對(duì)于冠心病猝死，如果將PMCT平掃結(jié)果與病史結(jié)合起來(lái)，其診斷正確率可高達(dá)60%[6-7]。在臨床實(shí)踐中，冠狀動(dòng)脈CT造影已成為評(píng)估和診斷急性和慢性冠狀動(dòng)脈疾病的有力診斷工具[48-50]。

英國(guó)牛津大學(xué)和萊斯特大學(xué)均已開(kāi)展了PMCT冠脈造影，主要是通過(guò)直接將對(duì)比劑注射到升主動(dòng)脈進(jìn)行PMCT冠脈造影，用以診斷冠心病，操作方法基本相似，僅為注射的對(duì)比劑種類有所不同。該技術(shù)提供了一種直接的檢查方法，具有快速、經(jīng)濟(jì)、易于操作的優(yōu)點(diǎn)[51-52]。在具體操作上，均為先切開(kāi)左頸動(dòng)脈直接插入導(dǎo)尿管，然后將導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張置于升主動(dòng)脈中，再將對(duì)比劑加壓注入主動(dòng)脈根部，借助主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的阻抗，對(duì)比劑可充盈于冠狀動(dòng)脈。

2.3.1 插管技巧

SAUNDERS等[51]介紹的插管操作為：尸體仰臥于解剖臺(tái)上，于肩背部墊高尸體。然后，將頭部向右扭轉(zhuǎn)，徹底暴露左側(cè)頸部，在左鎖骨內(nèi)側(cè)上方切口，尋找左頸總動(dòng)脈并插入導(dǎo)尿管。

在解剖過(guò)程中要避免損傷充盈的靜脈，以免因出血而增大動(dòng)脈插管的難度。在插入導(dǎo)尿管之前應(yīng)去除背部襯墊，否則導(dǎo)尿管可能沿降主動(dòng)脈下行。最終將導(dǎo)尿管經(jīng)升主動(dòng)脈置于主動(dòng)脈瓣上方并靠近冠狀動(dòng)脈口。在插入導(dǎo)尿管過(guò)程中，操作人員應(yīng)盡可能將導(dǎo)尿管的尖端朝向右腋窩，通過(guò)“感覺(jué)”（觸覺(jué)反饋）將導(dǎo)尿管順利插入。如果導(dǎo)尿管前進(jìn)5～10 cm時(shí)出現(xiàn)障礙，則可能是由于與主動(dòng)脈弓的下壁接觸，此時(shí)可操縱導(dǎo)尿管推進(jìn)到升主動(dòng)脈中。如果插入20 cm仍未感覺(jué)到阻力，說(shuō)明導(dǎo)尿管可能已沿降主動(dòng)脈前進(jìn)，此時(shí)需重新插管。當(dāng)導(dǎo)尿管沿著升主動(dòng)脈正確地前進(jìn)時(shí)，在10～15 cm處會(huì)有“反彈”感，這是接觸到主動(dòng)脈瓣的緣故，可以稍微回抽一點(diǎn)再推進(jìn)，最后在升主動(dòng)脈口內(nèi)充氣擴(kuò)張球囊，以阻止對(duì)比劑流向升主動(dòng)脈。經(jīng)驗(yàn)表明，通過(guò)左側(cè)頸總動(dòng)脈插管的成功率高于右側(cè)[52]。

有學(xué)者[51]認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)14F導(dǎo)尿管的球囊等同于30mL氣球大小，可以滿足造影要求。為了提高插管成功率，是否能夠通過(guò)其他自行設(shè)計(jì)的導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈口也是研究方向。有學(xué)者設(shè)計(jì)了專門(mén)的針對(duì)性PMCTA導(dǎo)管［Cadatheter專利（PCT/GB2012/050359）］[53]。導(dǎo)管的設(shè)計(jì)兼顧了硬度、長(zhǎng)度、球囊大小和形狀，同時(shí)也考慮到尖端形態(tài)和標(biāo)準(zhǔn)配置以及可重復(fù)使用等。該導(dǎo)管還設(shè)計(jì)了導(dǎo)絲用于提高導(dǎo)管硬度，以便應(yīng)對(duì)某些困難情況[54]。該方法使用稀釋的水溶性對(duì)比劑（泛影葡胺和生理鹽水按1∶50體積比混合）進(jìn)行球囊膨脹，以便在初始掃描時(shí)確定氣囊在升主動(dòng)脈中的位置，并可根據(jù)需要調(diào)整定位。

2.3.2 對(duì)比劑及注射方法

英國(guó)兩家靶向造影機(jī)構(gòu)都使用水溶性造影劑，對(duì)比劑稀釋程度需達(dá)到保持低滲的效果。目前尚未發(fā)現(xiàn)此水溶性對(duì)比劑（泛影葡胺和生理鹽水按1∶50體積比混合）會(huì)引起廣泛組織水腫而影響組織學(xué)分析，所用對(duì)比劑的劑量少于全身PMCTA所使用的量。

這兩種技術(shù)的對(duì)比劑使用方法有所不同，牛津大學(xué)僅使用陽(yáng)性對(duì)比劑，并盡可能避免空氣進(jìn)入血管內(nèi)[52]。萊斯特大學(xué)則使用空氣和水溶性對(duì)比劑。兩種技術(shù)均使用普通的臨床CT高壓注射器注射對(duì)比劑，注射期間進(jìn)行冠狀動(dòng)脈動(dòng)態(tài)成像（邊注射邊掃描），通過(guò)模擬生理壓力提供更有意義的血管狹窄評(píng)估結(jié)果[55-56]。

萊斯特大學(xué)通過(guò)使用改良導(dǎo)尿管，于左頸總動(dòng)脈入路插管，CT掃描確認(rèn)升主動(dòng)脈中導(dǎo)尿管的位置后，再進(jìn)行氣囊充氣或在氣囊中注入稀釋的對(duì)比劑來(lái)固定[51]。然后，先使用標(biāo)準(zhǔn)的臨床高壓注射器以6mL/s注射300mL空氣（陰性對(duì)比），仰臥位注射2次，再右側(cè)臥位注射1次（共3次）。最后將空氣抽出，再注射1∶10稀釋的水溶性（陽(yáng)性）對(duì)比劑，方法為：先右側(cè)臥位注射1次，再仰臥位注射1次（共2次）。注射結(jié)束后立即進(jìn)行CT掃描，因此一般是在動(dòng)脈壓力最大時(shí)獲取圖像[56]。

2.3.3 靶向PMCTA和全身PMCTA之間的差異

與較高分子量的油基對(duì)比劑或黏性載體（如聚乙二醇）相比較，低分子量水溶性碘化對(duì)比劑具有從血管內(nèi)到血管外空間快速?gòu)浬⒌臐摿?，這可能導(dǎo)致：（1）細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變；（2）對(duì)比度的降低；（3）對(duì)比劑在死后組織壞死區(qū)域（比如胃腸道）外溢[26-27]。因此，不同的對(duì)比劑需采用不同的灌注模式，并具有不同的病理生理意義。

靶向PMCTA由于在對(duì)比劑擴(kuò)散之前就進(jìn)行了動(dòng)態(tài)快速掃描，注入的對(duì)比劑劑量相對(duì)較少，故不會(huì)產(chǎn)生上述問(wèn)題。有人提出對(duì)比劑在心肌內(nèi)的灌注情況有助于診斷心臟缺血的部位和程度[57]。然而，由于灌注缺陷也可能是由造影技術(shù)或正常心臟的死后變化引起，故需慎重評(píng)估。此外，在臨床實(shí)踐中，由于一些復(fù)雜的原因，心肌缺血反而會(huì)導(dǎo)致對(duì)比劑彌散增加。

通過(guò)與尸檢結(jié)果相比較的研究表明，靶向PMCTA在缺血性心臟病診斷方面表現(xiàn)良好[52，58]，其結(jié)果與組織病理學(xué)結(jié)果高度相關(guān)[55]，與全身PMCTA結(jié)果[36]也一致。事實(shí)上，加壓血管造影技術(shù)在某些方面可能優(yōu)于普通病理學(xué)檢查，例如，嚴(yán)重鈣化血管由于沒(méi)有血管張力，可能使鏡下血管腔的狹窄程度顯得比實(shí)際情況更嚴(yán)重[55]。靶向PMCTA的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是不影響后期進(jìn)行生化和毒理學(xué)分析[59]。

靶向PMCTA技術(shù)的缺點(diǎn)和所有PMCTA技術(shù)遇到的問(wèn)題相同，即使血管狹窄明顯的患者也可能因代償而無(wú)明顯臨床癥狀，故冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄的定性評(píng)估不一定與臨床癥狀存在相關(guān)性[60-61]。因此，單獨(dú)將PMCTA診斷的冠狀動(dòng)脈狹窄用于判斷死因值得商榷。然而，有證據(jù)表明嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈閉塞可以提示冠心病[62]，但除非有明顯的閉塞性血栓形成，否則很難根據(jù)冠狀動(dòng)脈閉塞確定猝死的真正原因，這一點(diǎn)與尸檢結(jié)果一致。因此，如果沒(méi)有其他確定的死亡原因，死亡原因通常只能歸因于“冠心病”的可能性較大，而不能明確認(rèn)定死亡原因?yàn)椤肮谛牟　盵47]。事實(shí)上，在冠心病導(dǎo)致的猝死中，如果死亡是由心律失常等原因引起的，則尸檢時(shí)可能并無(wú)心肌梗死，血栓的存在也并不能證明死亡原因與冠心病之間存在必然因果關(guān)系，因?yàn)樵诜切呐K病死亡的病例中有時(shí)也可見(jiàn)血栓形成[63]。與其他檢查手段類似，如果PMCTA初檢無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，則需行進(jìn)一步檢查。需要注意的是，進(jìn)行PMCT和PMCTA時(shí)，如果兩種致命病理因素并存，而只有其中一種被證實(shí)（例如嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈），則有可能因?yàn)楦怕势胶舛`認(rèn)為單一死因（冠心病），從而忽略了真正的死因。

2.4 心腔穿刺造影（中國(guó)）

2.4.1 左心室穿刺造影

在MSCT介導(dǎo)下利用穿刺針（規(guī)格14G×160mm）行左心室穿刺造影，經(jīng)左前鎖骨中線及第5、6肋間隙進(jìn)針約10cm，多次掃描調(diào)整穿刺深度，最后定位針頭進(jìn)入左心室。盡量抽盡心腔內(nèi)的空氣，然后注入對(duì)比劑（生理鹽水與泛影葡胺按10∶1體積比混合），注射劑量約為1 000 mL，手推注射，壓力約13.3～20.0 kPa（100～150mmHg）。使用多層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描范圍為頭頂部到檢查床允許軀干進(jìn)入的最遠(yuǎn)點(diǎn)（視身高而定，通常在股骨中段或脛腓骨上段），若掃描下肢，可以使用足先進(jìn)掃描方式[64]。

2017年，司法鑒定科學(xué)研究院的SHAO等[65]報(bào)道了利用左心室穿刺造影方法發(fā)現(xiàn)1例頸內(nèi)動(dòng)脈外傷性動(dòng)脈瘤破裂，死者系道路交通事故致頭部外傷，造成額骨及蝶骨左側(cè)骨折，后于2個(gè)月內(nèi)反復(fù)左側(cè)鼻腔出血達(dá)十余次，出血量較大，常規(guī)鼻腔填塞等止血措施效果不佳，后因突發(fā)鼻腔大出血致失血性休克死亡，該案需查明死者鼻腔出血的確切原因。司法鑒定科學(xué)研究院虛擬解剖小組在尸體解剖前對(duì)死者進(jìn)行虛擬解剖及左心室穿刺尸體血管造影術(shù)，自左心室穿刺注射對(duì)比劑后，對(duì)尸體進(jìn)行頭頸部及全身PMCT掃描并三維重建。虛擬解剖結(jié)果顯示，死者左頸內(nèi)動(dòng)脈C3段造影劑漏出，左側(cè)蝶竇內(nèi)存在動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)。隨后根據(jù)虛擬解剖探測(cè)到的病變定位進(jìn)行尸體解剖及組織病理學(xué)檢查，確定了蝶竇內(nèi)血管病變?yōu)榧傩詣?dòng)脈瘤，與交通事故所致頭部外傷存在因果關(guān)系，認(rèn)為死者系假性動(dòng)脈瘤破裂致失血性休克死亡。本例死者血管病變位于蝶竇內(nèi)，蝶竇為顱底蝶骨內(nèi)部的天然腔隙，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖難度大，且并非尸體解剖的常規(guī)檢查部位，而外力破壞蝶骨暴露蝶竇易損傷毗鄰血管，對(duì)目標(biāo)結(jié)構(gòu)造成破壞，影響觀察。左心室穿刺尸體血管造影術(shù)可在不破壞人體組織的情況下，直觀、完整、多角度地對(duì)目標(biāo)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，顯示效果與尸體解剖實(shí)際所見(jiàn)幾乎無(wú)異，同時(shí)該方法操作簡(jiǎn)單、消耗時(shí)間短，設(shè)備、資金要求低，并且全身血管成像效果較好，可滿足血管病變的診斷要求。

2.4.2 右心室穿刺造影

在MSCT介導(dǎo)下利用穿刺針（規(guī)格14G×160mm）行右心室穿刺造影，經(jīng)右前鎖骨中線及第3、4肋間隙進(jìn)針約10cm，多次掃描調(diào)整穿刺深度，最后定位針頭進(jìn)入右心室。盡量抽盡心腔內(nèi)的空氣，然后注入對(duì)比劑（生理鹽水與泛影葡胺按10∶1體積比混合），注射劑量、方法、壓力及掃描方法同左心室穿刺造影[64]。

3 結(jié) 論

法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的主要目的是確定死亡原因，首先需要確定是自然死亡還是意外死亡，并給出“蓋然性權(quán)衡（balance of probabilities）”的死亡原因。對(duì)于自然死亡案件，最常見(jiàn)的死亡原因是與冠心病相關(guān)。針對(duì)冠狀動(dòng)脈的PMCTA技術(shù)已經(jīng)開(kāi)發(fā)，為死亡原因的調(diào)查提供了快速和相對(duì)便宜的方法。選擇使用何種血管造影方法取決于不同案件所需要解決的問(wèn)題，方法的選擇取決于成本、經(jīng)驗(yàn)、可用的掃描儀以及當(dāng)?shù)氐淖诮涛幕纫蛩亍Ｔ谛淌掳讣乃劳鲈蛘{(diào)查中，PMCT虛擬解剖往往作為尸體解剖的輔助手段。在某些情況下，可能單獨(dú)或綜合使用PMCT、全身造影、通過(guò)心肺復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行死后造影、靶向造影、穿刺造影等進(jìn)行死因判定。毋庸置疑，這些方法的使用將進(jìn)一步增強(qiáng)PMCT在法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的準(zhǔn)確性。