徐超 方麗 李冉

1 體外診斷試劑創(chuàng)新情況簡介

近年來，我國大力實施創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略。醫(yī)療器械領(lǐng)域的創(chuàng)新是高新技術(shù)的重要體現(xiàn)，是科技服務(wù)民生的重要途徑。2017年10月，中辦、國辦印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》（廳字〔2017〕42號）［1］，標(biāo)志著我國醫(yī)療器械審評審批制度進(jìn)入了實質(zhì)性改革階段。創(chuàng)新醫(yī)療器械審評審批的改革是改革的重要內(nèi)容，國家藥監(jiān)局2018年11月發(fā)布了《創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序》［2］，原食藥監(jiān)械管〔2014〕13號廢止。自2018年12月1日起施行。新程序設(shè)置更為科學(xué)有效，有利于提升創(chuàng)新醫(yī)療器械審查效率，為鼓勵醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展發(fā)揮積極作用。

體外診斷試劑產(chǎn)品從產(chǎn)品大類上屬于醫(yī)療器械的一部分，其創(chuàng)新的相關(guān)情況及創(chuàng)新產(chǎn)品的處理方式應(yīng)滿足《創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序》要求。然而針對體外診斷試劑產(chǎn)品，哪些產(chǎn)品可作為創(chuàng)新產(chǎn)品申報；本文結(jié)合相關(guān)產(chǎn)品的審評經(jīng)驗認(rèn)為有以下幾種情況。

1.1 產(chǎn)品被測物為新的生物標(biāo)志物，且檢測結(jié)果具有明確的臨床預(yù)期用途。隨著蛋白質(zhì)及基因檢測技術(shù)的發(fā)展，在臨床上開發(fā)一種新的蛋白質(zhì)或基因檢測的產(chǎn)品對于相關(guān)體外診斷試劑生產(chǎn)研發(fā)企業(yè)而言并非難事。以蛋白質(zhì)和基因檢測為例，目前已知的能夠編碼蛋白質(zhì)的基因有19 000個，更有大量的非編碼基因［3］，這些蛋白質(zhì)、基因檢測臨床意義不顯著的前提下，針對其開發(fā)的相關(guān)產(chǎn)品，一般不符合創(chuàng)新產(chǎn)品條件。作為一個體外診斷試劑產(chǎn)品，尤其是一個創(chuàng)新體外診斷試劑產(chǎn)品，其標(biāo)志物的檢測結(jié)果應(yīng)具有明確的預(yù)期用途，其預(yù)期用途可以為疾病的預(yù)測、預(yù)防、診斷、治療監(jiān)測、預(yù)后觀察和健康狀態(tài)評價等。

1.2 臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用的生物標(biāo)志物采用新的方法檢測，且產(chǎn)品臨床性能較已上市同類產(chǎn)品具有顯著改善。隨著科技的發(fā)展，越來越多的方法學(xué)可能被開發(fā)成相關(guān)產(chǎn)品，應(yīng)用于臨床檢驗。以基因檢測為例，常規(guī)的方法學(xué)為聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法，當(dāng)前越來越多的恒溫擴(kuò)增、雜交免疫捕獲及基因編輯（CRISPR）［4］等技術(shù)被用于產(chǎn)品開發(fā)。申請人以新技術(shù)開發(fā)產(chǎn)品，進(jìn)行創(chuàng)新產(chǎn)品申報時應(yīng)重點(diǎn)考慮，新技術(shù)在產(chǎn)品臨床應(yīng)用的優(yōu)勢，產(chǎn)品臨床性能較已上市產(chǎn)品未具有顯著改善的情況下，不符合創(chuàng)新產(chǎn)品要求。

1.3 臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用的生物標(biāo)志物明確具有新的預(yù)期用途，在臨床能夠指導(dǎo)相關(guān)疾病診治。所謂產(chǎn)品臨床預(yù)期用途與產(chǎn)品的適用人群、適用場景及臨床適應(yīng)癥相關(guān)。隨著科技的發(fā)展以及相關(guān)疾病研究的深入，已有的生物標(biāo)志物能夠拓展適用人群、擴(kuò)大臨床適用場景或增加臨床適應(yīng)癥，此部分研究可考慮具有創(chuàng)新性。如已有標(biāo)志物適應(yīng)癥的改變，原有適用僅適用于A適應(yīng)癥，申報產(chǎn)品首次可適用于B適應(yīng)癥等，可作為產(chǎn)品申報創(chuàng)新醫(yī)療器械的條件。

1.4 申報產(chǎn)品與已上市同類產(chǎn)品相比臨床意義實現(xiàn)突破。產(chǎn)品的臨床意義主要為疾病的預(yù)測、預(yù)防、診斷、治療監(jiān)測、預(yù)后觀察和健康狀態(tài)評價等，如申報產(chǎn)品因臨床樣本檢測性能的提高，比如產(chǎn)品分析靈敏度的提高，或產(chǎn)品檢測標(biāo)志物研究的深入，使申報產(chǎn)品與已上市同類產(chǎn)品相比具有新的臨床意義，此種情況可作為產(chǎn)品申報創(chuàng)新的條件。

2 臨床試驗對比方法介紹

體外診斷試劑臨床試驗是指在相應(yīng)的臨床環(huán)境中，對體外診斷試劑的臨床性能進(jìn)行確認(rèn)的研究過程［5］。根據(jù)臨床試驗的目的創(chuàng)新產(chǎn)品臨床試驗一般包括產(chǎn)品臨床意義及臨床樣本檢測準(zhǔn)確性驗證兩部分內(nèi)容。產(chǎn)品臨床意義驗證所選的對比方法一般是現(xiàn)有條件下臨床上可獲得的能夠用來確定受試者目標(biāo)狀態(tài)的最佳方法，通常來自臨床和實驗室的醫(yī)學(xué)實踐，包括：現(xiàn)有條件下公認(rèn)的、可靠的、權(quán)威的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（如組織病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、病原體分離培養(yǎng)鑒定、長期隨訪所得的結(jié)論等），疾病診療指南中明確的疾病診斷方法，行業(yè)內(nèi)的專家共識或臨床上公認(rèn)的、合理的方法等。臨床試驗過程中針對臨床樣本中生物標(biāo)志檢測的準(zhǔn)確性研究，可選用臨床上公認(rèn)的某一生物標(biāo)志物檢測的方法作為對比方方法，如對于基因檢測產(chǎn)品而言，基因測序技術(shù)為該類產(chǎn)品的臨床參考方法［5］；針對蛋白質(zhì)、激素、有機(jī)物檢測產(chǎn)品而言，色譜、質(zhì)譜技術(shù)為該類產(chǎn)品的臨床參考方法［6］；體外診斷試劑臨床試驗過程中，在尚無同類已上市產(chǎn)品情況下，可選擇臨床參考方法考察待考核試劑臨床性能。

對于境內(nèi)已有同類產(chǎn)品上市的體外診斷試劑，臨床試驗可采用試驗用體外診斷試劑與已上市同類產(chǎn)品（對比試劑）進(jìn)行比較研究的方法，評價兩種方法檢測結(jié)果的一致性，對比試劑在預(yù)期用途、適用人群、樣本類型等方面應(yīng)與試驗用體外診斷試劑具有較好的可比性。

為了更加全面地評價體外診斷試劑的臨床性能，臨床試驗中有時需要將多個對比方法相結(jié)合進(jìn)行研究，對產(chǎn)品的臨床性能進(jìn)行綜合評價，從而支持有關(guān)預(yù)期用途的所有聲稱內(nèi)容。

3 對比方法選擇及案例解析

創(chuàng)新體外診斷試劑因其新穎性導(dǎo)致該類產(chǎn)品尚無同類產(chǎn)品或與同類產(chǎn)品相比臨床應(yīng)用方面存在顯著優(yōu)勢。創(chuàng)新產(chǎn)品這一特點(diǎn)使該類產(chǎn)品在臨床驗證過程中，對比方法的選擇存在一定的挑戰(zhàn)。體外診斷試劑創(chuàng)新產(chǎn)品的創(chuàng)新點(diǎn)不同，因此，針對不同創(chuàng)新產(chǎn)品其臨床試設(shè)計存在差異。以下結(jié)合已批準(zhǔn)的創(chuàng)新產(chǎn)品，對常見的幾種創(chuàng)新體外診斷試劑臨床試驗對比方法的選擇進(jìn)行探討。

3.1 待評價試劑檢測標(biāo)志物為全新標(biāo)志物

該類產(chǎn)品無已上市同類產(chǎn)品，檢測的標(biāo)志物為全新的生物標(biāo)志物，標(biāo)志物檢測準(zhǔn)確性及標(biāo)志物檢測結(jié)果的臨床意義均需要確認(rèn)。如檢測的標(biāo)志物臨床上存在臨床參考方法，臨床試驗對比方法應(yīng)采用臨床參考標(biāo)準(zhǔn)。

案例：人類SDC2基因甲基化檢測試劑盒（熒光PCR法），該產(chǎn)品適用于臨床醫(yī)生建議做腸鏡檢查的患者的輔助診斷，不能作為腫瘤早期診斷或確診的依據(jù)，僅作為輔助診斷供臨床醫(yī)生參考，提供給患者更多一種大腸癌輔助診斷方法的選擇。該產(chǎn)品臨床試驗包括三部分研究，一是，采用腸鏡（和）或病理的等臨床診斷結(jié)果為對照方法，評估考核試劑檢測結(jié)果與臨床診斷方法的一致性，此部分研究主要是對產(chǎn)品臨床意義的確認(rèn)，入組病例數(shù)量滿足不低于1 000例的法規(guī)要求；二是，以測序法為對照方法，評估考核試劑對臨床樣本中SDC2基因甲基化的檢測性能，此部分主要為產(chǎn)品臨床樣本檢測性能的評估；三是，以短期跟蹤隨訪為對照方法，評估考核試劑結(jié)檢測結(jié)果與直腸癌切除根治術(shù)前病理組織的一致性，同時評估針對術(shù)后陰性患者考核試劑檢測的特異性，該部分研究為產(chǎn)品臨床意義的補(bǔ)充確認(rèn)。綜上，針對首個用于SDC2基因甲基化檢測產(chǎn)品，臨床試驗選擇了不同臨床參考標(biāo)準(zhǔn)作為對比方法，充分評估產(chǎn)品臨床價值。

3.2 待評價試劑方法學(xué)為新方法學(xué)

該類產(chǎn)品的特點(diǎn)為相關(guān)生物標(biāo)志物已有檢測產(chǎn)品上市，且該標(biāo)志物臨床預(yù)期用途已明確，待評價產(chǎn)品的方法學(xué)為新的方法學(xué)。臨床試驗過程中應(yīng)重點(diǎn)驗證兩方面內(nèi)容，一方面為該新方法學(xué)臨床樣本檢測性能；另一方面為方法學(xué)的改變，是否會影響該標(biāo)志物臨床檢測的預(yù)期用途。臨床試驗應(yīng)選擇臨床參考標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合已上市同類產(chǎn)品作為對比方法。

案例：利用二代測序技術(shù)檢測腫瘤多基因的產(chǎn)品，預(yù)期用途為定性檢測患者經(jīng)福爾馬林固定的石蠟包埋（FFPE）組織標(biāo)本中突變基因，用于相關(guān)藥物的伴隨診斷。該類產(chǎn)品臨床試驗過程中，針對產(chǎn)品臨床樣本檢測準(zhǔn)確性研究可采用臨床參考標(biāo)準(zhǔn)（一代測序）或者已上市同類產(chǎn)品作為對比方法，準(zhǔn)確性研究入組病例數(shù)量滿足不低于1 000例的法規(guī)要求；針對產(chǎn)品伴隨診斷用途的研究可采用臨床參考標(biāo)準(zhǔn)（病例用藥后藥效學(xué)跟蹤隨訪研究）結(jié)合已上市的具有伴隨診斷用途的同類產(chǎn)品作為對比方法。在臨床試驗過程中同時對產(chǎn)品臨床樣本檢測的準(zhǔn)確性及伴隨診斷用途的臨床意義進(jìn)行研究，證明相關(guān)產(chǎn)品臨床應(yīng)用的安全有效性。

3.3 待評價試劑檢測流程的優(yōu)化

此類創(chuàng)新產(chǎn)品，從標(biāo)志物及方法學(xué)上均有已上市同類產(chǎn)品，其創(chuàng)新點(diǎn)在于優(yōu)化了檢測流程，減少了操作步驟或縮短了操作時間。該類產(chǎn)品的臨床驗證重在評估產(chǎn)品優(yōu)化檢測流程的同時，產(chǎn)品性能未發(fā)生降低，流程優(yōu)化后的產(chǎn)品仍然滿足臨床需求。

案例：丙型肝炎病毒核酸測定試劑盒（PCR-熒光探針法），該產(chǎn)品創(chuàng)新點(diǎn)主要在于其優(yōu)化了核酸提取步驟，臨床試驗采用考核試劑與已上市產(chǎn)品對臨床樣本進(jìn)行比較研究試驗的方法驗證本產(chǎn)品的臨床性能，入組總病例數(shù)滿足不低于500例的法規(guī)要求。因丙肝核酸檢測的臨床意義已經(jīng)明確，臨床試驗無需針對其臨床意義進(jìn)行驗證。臨床試驗結(jié)果證明優(yōu)化后產(chǎn)品檢測結(jié)果與已上市同類產(chǎn)品檢測結(jié)果一致，考核試劑能夠滿足臨床需求。

3.4 根據(jù)病例的臨床處置選擇對比方法

針對一些創(chuàng)新產(chǎn)品，為了能夠充分驗證其臨床性能，在產(chǎn)品臨床試驗過程中需考慮病例的臨床處置情況，科學(xué)合理的選擇對比方法。

案例：胚胎植入前染色體非整倍體檢測試劑盒（半導(dǎo)體測序法），該產(chǎn)品預(yù)期用途為定性檢測試管嬰兒過程中體外培養(yǎng)胚胎的囊胚滋養(yǎng)層細(xì)胞的脫氧核糖核酸（DNA），通過對胚胎部分細(xì)胞的DNA進(jìn)行檢測，分析胚胎染色體是否存在非整倍體數(shù)量異常，輔助臨床醫(yī)生判斷胚胎是否植入。該產(chǎn)品臨床試驗采用對照方法選擇臨床臨床診斷參考方法［7］。針對染色體非整倍體檢測，其臨床樣本檢測性能的參考方法為熒光原位雜交（FISH）方法，其臨床意義的驗證主要為羊水穿刺活檢樣本/臍帶血核型分析。臨床試驗過程中，針對考核試劑檢測結(jié)果為陰性的胚胎需植入母體，因此陰性胚胎無法進(jìn)行熒光原位雜交（FISH）驗證，僅能通過胚胎植入妊娠后胎兒核型分析方法（羊水穿刺活檢樣本/臍帶血）確認(rèn)，陰性且需經(jīng)過對比方法確認(rèn)的胚胎例數(shù)不低于500例；檢測結(jié)果為陽性的胚胎無法植入母體，因此陽性胚胎不能通過胚胎植入妊娠后胎兒核型分析方法（羊水穿刺活檢樣本/臍帶血）確認(rèn)，只能通過熒光原位雜交（FISH）方法驗證該樣本臨床檢測的準(zhǔn)確性，陽性胚胎例數(shù)能夠滿足統(tǒng)計學(xué)要求。該類產(chǎn)品通過臨床參考方法與臨床參考標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病例的處置對產(chǎn)品臨床性能進(jìn)行了科學(xué)合理的評估。

4 總結(jié)

臨床試驗在創(chuàng)新體外診斷試劑產(chǎn)品評價過程中的作用毋庸置疑，相關(guān)產(chǎn)品在臨床試驗之前應(yīng)找準(zhǔn)自己的臨床定位。一方面，申請人應(yīng)在前期研究基礎(chǔ)上明確產(chǎn)品臨床定位，確定產(chǎn)品的預(yù)期用途，包括預(yù)期適用人群、臨床適用場景及適用癥，根據(jù)產(chǎn)品的臨床定位有針對性的開展臨床試驗，有針對性的驗證產(chǎn)品臨床預(yù)期用途，避免臨床試驗過程中走彎路；另一方面，申請人應(yīng)充分了解相關(guān)適應(yīng)癥的臨床診療現(xiàn)狀、相關(guān)標(biāo)志物檢測的臨床參考方法，在臨床試驗對比方法的選擇上，綜合考慮產(chǎn)品與現(xiàn)有診斷方法的異同，充分考慮各種影響因素，科學(xué)全面地評價產(chǎn)品臨床性能。