封居冕 王懷貞 彭亮明 宋興榮

隨著快速康復外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的發(fā)展和普及，嬰幼兒(0～3歲)先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)手術后實現(xiàn)快速恢復自主呼吸和早期拔除氣管導管逐漸引起重視。超快通道心臟麻醉(UFTCA)就是在快通道心臟麻醉(fast track cardiac anesthesia，F(xiàn)TCA)的基礎上，進一步優(yōu)化手術和麻醉方案，實現(xiàn)患兒術后即刻或1 h內(nèi)拔除氣管導管，加快患者術后康復速度，減少住院時間和住院費用[1]。UFTCA的核心理念是減少阿片類麻醉藥物用量，另選合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，既能實現(xiàn)術后快速拔管，又可抵抗圍術期有害的應激反應。右美托咪啶(Dexmedetomidine)是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，動物實驗和臨床研究中均發(fā)現(xiàn)右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、預防蘇醒期躁動等作用，且呼吸抑制作用小，心臟手術圍術期使用右美托咪定可減少術中及術后阿片類麻醉藥物的使用劑量，因此近年來被推薦在嬰幼兒CHD圍術期使用[2-4]。由于嬰幼兒呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌等各重要系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟，右美托咪定在嬰幼兒UFTCA中應用的研究受到一定限制。本研究通過觀察右美托咪定復合舒芬太尼在嬰幼兒CHD圍術期UFTCA應用中的臨床效果，為完善嬰幼兒UFTCA方案提供新的依據(jù)。

材料與方法

一、 臨床資料

選取2017年12月至2018 年12月期間130例在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心擇期行CPB心內(nèi)直視ASD修補術和(或)VSD修補術患兒為研究對象。術前心功能Ⅰ～Ⅱ級，ASA Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法將患兒分為右美托咪定UFTCA組和傳統(tǒng)麻醉組，每組65例。男82例，女48例，年齡1～36個月，體重3.8～22.5 kg。本研究由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會批準，并與患兒家屬簽署知情同意書。排除標準： ①重度肺動脈高壓者； ②急診手術、二次心臟手術者； ③術前重癥肺炎者； ④嚴重肝腎功能不全者； ⑤嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者； ⑥房室傳導阻滯者。

二、研究方法

患兒均于病房開放外周靜脈通路，入手術室后給予面罩吸氧，行心電圖、有創(chuàng)動脈壓力、中心靜脈壓力、呼氣末二氧化碳、經(jīng)皮血氧飽和度以及體溫和尿量監(jiān)測。術前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。兩組麻醉誘導方案均為：丙泊酚2～3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5～1 mcg/kg。兩組麻醉維持方案均為：氣管插管機械通氣后吸入2%～3%的七氟醚，切皮時分別追加順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5～1 mcg/kg；CPB開始后改由體外灌注師維持2%～3%的七氟醚，開放上下腔靜脈后恢復機械通氣，改吸入1%～2%七氟醚維持麻醉至術畢。兩組麻醉管理的不同之處：UFTCA組在麻醉誘導后持續(xù)靜脈泵注右美托咪定每小時1 mcg/kg，至主動脈開放后改為每小時0.3 mcg/kg維持至術畢；在術者關閉胸骨后誘導自主呼吸，待手術結(jié)束后潮氣量>5 mL/kg，呼吸頻率<40次/min，SpO2≥95%(FiO2≤0.6)時拔除氣管導管，改面罩吸氧送至CICU。傳統(tǒng)麻醉組麻醉誘導后泵注相同容量的生理鹽水，并在CPB開始時按傳統(tǒng)麻醉方式追加舒芬太尼1～2 mcg/kg。兩組術中均多次抽查血氣分析維持電解質(zhì)及酸堿平衡，開放主動脈后持續(xù)泵注多巴胺每分鐘5～10 mcg/kg、米力農(nóng)每分鐘0.5～1 mcg/kg維持循環(huán)穩(wěn)定。術后鎮(zhèn)痛：術畢兩組患兒均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛系統(tǒng)(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)；UFTCA組用藥為右美托咪定每小時0.3 mcg/kg+舒芬太尼每小時0.03 mcg/kg，傳統(tǒng)麻醉組用藥為舒芬太尼每小時0.03 mcg/kg；均維持至術后48小時。兩組患兒的性別、年齡、體重、手術時間、CPB時間等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(x±s)Table 1 Comparison of general profiles between two groups(x±s)組別例數(shù)男/女(例)月齡(月)體重(kg)手術時間(min)CPB時間(min)UFTCA組6537/2811.00±1.158.21±0.44137.20±4.0668.48±2.82傳統(tǒng)麻醉組6545/2010.15±1.047.20±0.35136.40±5.4369.63±3.82t值-1.4550.5451.7670.1240.241P值-0.1480.5860.0790.9010.809

三、觀察指標

比較兩組患兒麻醉誘導前(T1)、誘導后(T2)、切皮時(T3)、CPB運行中(T4)、CPB停機后(T5)和手術結(jié)束時(T6)的心率(HR)以及平均動脈壓(MAP)。比較兩組患兒術中舒芬太尼用量、拔管時間(指術畢至拔除氣管導管的時間)、CICU停留時間、總住院時間和住院費用。比較術后第1～2天FLACC疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。FLACC疼痛評分：0分判定為舒適；1～3分判定為輕微疼痛；4～6分判定為中度疼痛；7～10分判定為嚴重疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分判定為鎮(zhèn)靜不足；2～4分判定為鎮(zhèn)靜滿意；5～6分判定為鎮(zhèn)靜過度。術畢2小時抽取動脈血1 mL進行血氣分析，比較兩組患兒動脈血Lac、PaO2、PaCO2。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組患兒術中舒芬太尼用量及術后住院情況比較

UFTCA組患兒術中舒芬太尼用量明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；UFTCA組患兒的拔管時間、CICU停留時間、總住院時間和住院費用均明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

二、兩組患兒各時間點血流動力學指標比較

兩組患兒術中血流動力學平穩(wěn)，且T1、T2、T3、T4、T5和T6各時間點兩患兒的HR、MAP 比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

三、兩組患兒術后FLACC疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組患兒術后第1～2天FLACC疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；UFTCA組患兒術后第1天及第2天Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯高于傳統(tǒng)麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

四、兩組患兒術后2小時動脈血Lac、PaO2、PaCO2比較

UFTCA組患兒術后2小時動脈血Lac值明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； PaO2及PaCO2值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表2 兩組患兒術中舒芬太尼用量及術后住院情況比較(x±s)Table 2 Comparison of the requirements of sufentanil and postoperative hospitalizations between two groups(x±s)組別例數(shù)舒芬太尼(mcg/kg)拔管時間(min)CICU停留時間(d)總住院時間(d)住院費用(萬元)UFTCA組651.49±0.052.63±0.521.18±0.1610.57±0.334.30±0.05傳統(tǒng)麻醉組653.81±0.04436.6±22.192.60±1.2713.34±1.326.19±0.05t值-32.03019.5503.5442.0333.379P值-<0.001<0.001<0.0010.0440.001

表3 兩組患兒各時間點血流動力學指標比較(x±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters at different time points between two groups(x±s)指標組別T1T2T3T4T5T6HR(bpm)UFTCA組117.20±1.52114.50±1.51109.00±1.420125.80±1.41126.8±1.64傳統(tǒng)麻醉組118.70±1.87115.90±1.59108.40±1.120126.10±1.37128.40±1.37P值0.5410.5200.760-0.8700.457MAP(mmHg)UFTCA組54.48±0.7251.42±0.6651.17±0.7139.75±0.5653.37±0.6757.49±0.85傳統(tǒng)麻醉組54.58±0.7851.62±0.7050.88±0.5138.65±0.6254.20±0.7457.92±0.88P值0.9200.8370.7390.1920.4100.727

表4 兩組患兒術后FLACC疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(x±s,分)Table 4 Comparison of postoperative FLACC scores and Ramsay scores between two groups(x±s,分)組別例數(shù)FLACC評分第1天第2天FRamsay評分第1天第2天UFTCA組652.26±0.071.89±0.063.10±0.082.66±0.07傳統(tǒng)麻醉組652.32±0.061.95±0.052.84±0.071.81±0.09P值-0.5540.4630.017 <0.001

表5 兩組患兒術后2小時動脈血Lac、PaO2、PaCO2比較(x±s)Table 5 Comparison of arterial Lac,PaO2 and PaCO2 at 2 hours postoperatively between two groups(x±s)組別例數(shù)Lac(mmol/L)PaO2(kPa)PaCO2(kPa)UFTCA組651.25±0.0618.33±1.146.78±0.54傳統(tǒng)麻醉組652.00±0.1419.65±1.376.02±0.34t值 4.6010.7381.176P值<0.0010.4610.241

討 論

20世紀90年代華盛頓大學Verrier教授提出FTCA的概念，即術后盡早(6小時內(nèi))拔除氣管導管[5]。近年來麻醉藥物和麻醉技術亦不斷完善和改進，UFTCA也應運而生，即術后即刻或1小時內(nèi)拔除氣管導管回CICU。該理念早期主要應用于成人心臟外科手術，在嬰幼兒先天性心臟病UFTCA中是否能早期拔管則取決于患兒的各臟器系統(tǒng)狀態(tài)和圍術期狀況。Davis等認為孕齡超過36周、年齡超過6個月是UFTCA的有利因素[6]。本研究在此基礎上進一步降低研究對象的最小年齡，選取1～36月齡、體重大于3.5 kg、足月出生、其他系統(tǒng)或器官無嚴重病變的嬰幼兒作為研究對象，以期進一步完善低齡、低體重嬰幼兒UFTCA方案。

CPB下心內(nèi)直視手術期間，麻醉誘導、心臟手術操作以及CPB等均可誘發(fā)機體產(chǎn)生強烈的應激反應，易造成機體重要臟器功能的損傷。傳統(tǒng)心臟手術麻醉過程中常使用大劑量阿片類藥物來抑制機體強烈的應激反應，然而大劑量阿片藥在抑制應激反應的同時，又產(chǎn)生一系列的副作用，如具有劑量依賴性、抑制呼吸、抑制腸蠕動等[7]。Duncan等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在小兒先心病手術中，使用25 mcg/kg芬太尼分別與50 mcg/kg、100 mcg/kg、150 mcg/kg的芬太尼相比，患兒術中生命體征和應激指標并未見明顯差異，因此小劑量阿片類藥物同樣可以有效抑制小兒心臟手術過程中發(fā)生的應激反應，但是該研究中的患兒并未實施UFTCA，因此我們推斷阿片類藥物劑量有進一步降低的可能。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其靜脈用藥的鎮(zhèn)痛效果約為芬太尼的數(shù)倍，對呼吸抑制輕微，心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定，可以獲得早期蘇醒、早期拔管的臨床效果，因此近些年已廣泛應用于UFTCA過程中[9]。據(jù)此，本研究中阿片類藥物亦選用臨床可控性更強的舒芬太尼。減少阿片類藥物的用量是UFTCA的主要特點，但另一方面可能使UFTCA心臟手術術后疼痛問題變得突出，從而使術后鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛的需求增加[10]。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，它能夠高效且特異地與α2受體結(jié)合，從而產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物作用。有研究表明，右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果與人體自然睡眠的效果具有高度的相似性，且對呼吸系統(tǒng)影響較小[11]。此外，右美托咪定可降低炎性細胞因子IL-6、IL-17、TNF-α表達，并增加抗炎細胞因子的表達，實現(xiàn)對心、肺等重要器官的保護作用[12]。目前，右美托咪定圍術期應用數(shù)據(jù)主要來自于成人，從而限制了右美托咪定在嬰幼兒心臟手術圍術期UFTCA中的使用。有文獻報道嬰幼兒心臟手術中右美托咪定的使用劑量安全范圍為每小時0.2～1.2 mcg/kg，術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為每小時0.25～0.75 mcg/kg，可保證安全有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，并且不會造成嚴重低血壓和心動過緩。本研究中右美托咪定的劑量采用術中維持每小時1 mcg/kg，術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛每小時0.3 mcg/kg[13]。

本研究結(jié)果顯示，嬰幼兒圍術期UFTCA中采用上述劑量的右美托咪定可以顯著減少術中舒芬太尼的用量(P<0.05)。與傳統(tǒng)麻醉組相比，UFTCA組患兒在T1、T2、T3、T4、T5和T6各時間點的HR、MAP的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明與傳統(tǒng)心臟麻醉大劑量舒芬太尼相比，嬰幼兒UFTCA中采用右美托咪定復合小劑量舒芬太尼同樣可以維持患兒術中血流動力學的平穩(wěn)。CPB前后均未見明顯的心率減慢或血壓降低等不良反應，這可能與未使用負荷劑量右美托咪定以及主動脈開房后常規(guī)使用中小劑量多巴胺持續(xù)靜脈泵注有關。有報道提示，嬰幼兒術中使用負荷劑量右美托咪定(0.5～1 mcg/kg)并且術后使用較大劑量右美托咪定(>每小時0.7 mcg/kg)維持可能影響竇房結(jié)及房室結(jié)功能，致心率減慢[14]。CPB中亦未見MAP的顯著升高，這可能與右美托咪定能有效降低CPB應激反應中的腎上腺素、去甲腎上腺素和兒茶酚胺的血漿濃度有關[15]。UFTCA組術后拔管時間、CICU停留時間、總住院時間和住院費用也均明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；尤其是將術后拔管時間從傳統(tǒng)麻醉的7 h左右降低至2.6 min左右[(436.6±22.19)minvs.(2.63±0.52)min，P<0.05]，拔管時間大幅度縮短[16]。術后第1～2天兩組患兒FLACC疼痛評分相比雖有所降低，但無明顯差異(P>0.05)，這可能與右美托咪定抑制藍斑核釋放興奮性遞質(zhì)從而具有一定的鎮(zhèn)痛效果有關[17]。術后第1天UFTCA組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分雖明顯高于傳統(tǒng)麻醉組(P<0.05)，但均在2～4分之間，鎮(zhèn)靜滿意；術后第2天UFTCA組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分亦明顯高于傳統(tǒng)麻醉組[(2.66±0.07)分vs.(1.81±0.09)分，P<0.05]，UFTCA組鎮(zhèn)靜滿意，傳統(tǒng)麻醉組鎮(zhèn)靜不足，這與右美托咪定可降低全麻術后患兒躁動發(fā)生率的特性有關[18]。血乳酸值(Lac)是反應體內(nèi)氧代謝、氧合平衡、血液微循環(huán)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)的重要指標，兩組患兒術后2 h動脈血氣分析結(jié)果相比較，UFTCA組患兒Lac值明顯低于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明嬰幼兒UFTCA中使用右美托咪定有助于改善術后機體的氧代謝和氧合平衡，改善微循環(huán)，其具體機制則有待于進一步的深入研究。此外，本研究中所有采用UFTCA的患兒術后無一例需二次插管，亦未見明顯呼吸或循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。

綜上所述，右美托咪定復合舒芬太尼在嬰幼兒UFTCA中的臨床應用效果良好。右美托咪定復合舒芬太尼不僅可以減少先心病嬰幼兒圍術期阿片類藥物的用量，維持血流動力學平穩(wěn)，縮短拔管時間，促進呼吸功能早期恢復，同時可以提供良好的術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，改善術后氧合平衡，且無明顯不良反應，可在嬰幼兒UFTCA中推廣應用。