潘紅波　李明杰　胡師華　陳罡

摘 要 目的：探討體位性窒息的案例特點、致死原因、鑒定標(biāo)準(zhǔn)。方法：回顧分析1例及收集既往文獻報道56例，共57例體位性窒息案例資料。結(jié)果：體位性窒息案例發(fā)生男性多于女性，發(fā)生年齡范圍廣（6～85歲），中位年齡32歲，15例涉及捆綁，8例涉及酒精。窒息環(huán)境多樣，體位多為頭頸部屈曲。結(jié)論：體位性窒息目前無統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)，在排除機械性損傷死亡，排除致死的器質(zhì)性病變，毒物檢驗（-），存在機械性窒息征象，含有體位性窒息的案例特點時，可作出診斷。同時在日常生活中，也要通過有效措施減少體位性窒息案例的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 體位性窒息 捆綁 鑒定標(biāo)準(zhǔn)

作者簡介：潘紅波、李明杰、胡師華，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;陳罡，本文通訊作者，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，教授，主要從事病理學(xué)科研及教學(xué)，E-mail：chengang@gxmu.edu.cn。

中圖分類號：D919 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.11.257

體位性窒息是一種因長時間被限制于某種異常體位，使呼吸功能障礙和（或）靜脈回流受阻而發(fā)生的機械性窒息。近三十年來，隨著報道案例數(shù)量增多，體位性窒息的特點多樣，并且目前其致死機制尚未完全明確、國內(nèi)外法醫(yī)界對體位性窒息定義不統(tǒng)一、尚未確立一個系統(tǒng)的、全面的、公認(rèn)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。我們回顧性分析了體位性窒息的案例特點、環(huán)境情況及體位情況，以期望為探討體位性窒息的發(fā)病機制、鑒定標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)安全事故的預(yù)防等方面提供新思路。

一、資料與方法

（一）本單位病例案情資料

1.簡要案情

2013年9月30日凌晨兩時許，某工業(yè)園有人發(fā)現(xiàn)一名男子到工地宿舍偷手機等物品。工地工人將小偷抓獲，進行毆打，用繩索將該名男子捆綁在一根水泥柱子上，未見頸部過伸過屈，呼吸道無異物堵塞。早上6點半左右，發(fā)現(xiàn)該名男子已死亡。

2.解剖檢驗

解剖見左耳廓背側(cè)皮下出血，右耳前表皮剝脫，右頰部表皮剝脫;右頭頂部有4處皮下出血，左枕部皮下出血;頸項部有一處環(huán)狀索溝，左右頸部索溝處有表皮剝脫;胸腹部均有多處表皮剝脫及皮下出血;腰背部多處表皮剝脫，右腰有一創(chuàng)口;四肢有多處皮下出血及表皮剝脫。左顳肌出血、左顳骨縫裂開長5cm;心臟背側(cè)點狀出血，雙肺粘連、氣腫，右肺少量出血點。心臟重350克，左心室壁厚度達1.8厘米，右心室壁厚度約0.3厘米，左冠狀動脈前降支管壁增厚，管腔狹窄II級。余未見明顯異常。

3.組織病理學(xué)檢驗

鏡下心肌細胞增粗，核增大深染，形狀不整。心肌間質(zhì)血管擴張充血。部分心肌纖維見空泡變性，局部可見纖維化瘢痕灶及淋巴細胞浸潤灶;肺泡壁毛細血管擴張，充滿紅細胞，間質(zhì)小血管高度擴張充血，部分肺泡腔充滿粉色液體，部分肺泡腔內(nèi)見有含鐵血管黃素沉積的巨噬細胞;腦實質(zhì)內(nèi)血管周隙增寬，個別神經(jīng)細胞水腫變性;腎間質(zhì)血管擴張充血明顯，腎小管胞漿疏松;脾竇擴張充血。余未見明顯異常。常見毒藥物檢驗陰性。

（二）既往文獻資料來源

通過查詢PubMed、EBSCO及中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫平臺，檢索自1982年至2020年6月共50篇文獻，查詢到共56例體位性窒息案件報道，其中15例捆綁相關(guān)的個案報告。

二、結(jié)果

案例特點：

（一）死者情況

根據(jù)56例個案匯總（表），10例為女性。各年齡段均涉及，6例年齡缺失，死者年齡6～85歲，中位年齡32歲。其中15例涉及捆綁，8例涉及酒精。（如表1）

（二）環(huán)境情況

案例發(fā)生于以下情況：生活中意外事件，如車禍、摔倒、暴力攻擊、綁架、性窒息等;執(zhí)法過程中限制運輸犯人;治療精神病人過程中使用藥物鎮(zhèn)靜和物理限制等。死亡現(xiàn)場主要有監(jiān)獄、樓道、浴室、臥室、床上、車內(nèi)、戶外存在障礙物處等。

（三）體位情況

根據(jù)案例報告，體位性窒息常見體位有屈曲體位、懸空體位、頭低體位、俯臥等多種體位，或伴有頸部過伸過屈。

（四）尸檢分析

根據(jù)尸檢結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)特異性病理改變。尸體解剖發(fā)現(xiàn)舌骨、甲狀軟骨及氣管軟骨無骨折，氣管腔內(nèi)無異物堵塞，肋骨及胸骨無骨折，或存在但判定為非致命性損傷?？梢娖つw黏膜出血點、瘀斑和發(fā)紺，皮下出血點，血液呈暗紅色流動性。組織病理學(xué)檢驗示：多器官淤血、充血、水腫（尤其是肺、腦）。

三、討論

在個案報道中與受限體位形成有關(guān)的因素包括：捆綁、車禍、外傷、藥物中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、疾病發(fā)作、卷入機器卷軸等，主要因空間狹小、外力限制、意識障礙以及自身原因等使當(dāng)事人形成了干擾呼吸的體位卻無法自主改變。尸檢結(jié)果多為存在窒息征象，排除了機械性損傷和致死性疾病，毒物檢驗結(jié)果均為陰性。

各文獻案例討論中體位性窒息的定義及鑒定標(biāo)準(zhǔn)并不一致。1992年Bell等提出的鑒定標(biāo)準(zhǔn)是引用最廣泛的參考基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)第二點認(rèn)為應(yīng)有證據(jù)表明特殊體位是死者無意間由本人而非他人造成，而Martin A認(rèn)為體位形成不一定是死者自身造成。后者將車禍和捆綁相關(guān)案例囊括在體位性窒息的定義范圍內(nèi)。14例捆綁案例，包括約束犯人或病人以及自我捆綁時出現(xiàn)的意外、綁架他殺。不同捆綁方式形成限制性體位，尸檢顯示出不同程度的體表和內(nèi)部窒息征象。執(zhí)法運輸過程中四肢捆綁于背部俯臥是否致死的話題最早引起爭議，對于約束體位是否能作為直接死因，同樣也需要先排除存在其他決定因素的可能，例如對藥物、應(yīng)激、創(chuàng)傷的評估。此外案例中的捆綁伴有俯臥、屈曲、懸吊、倒置、處于狹小空間等也對機體呼吸存在一定的影響。關(guān)于頭低位的討論，身體與水平面角度增大尤其倒立位使腹部內(nèi)容物增加壓迫膈肌及血液回流障礙，不利于呼吸并且干擾大腦和冠狀動脈循環(huán)。Sauvageau A等認(rèn)為頭向下體位的死亡與心力衰竭相關(guān)，不應(yīng)同常見的體位性窒息混淆。在Helmus J報道的案例中的老年男性死亡時呈倒置狀態(tài)，尸檢顯示窒息征象，自身疾病如慢性心衰、動脈粥樣硬化、慢性酒精中毒等均不足以致命，可見應(yīng)根據(jù)具體案例進行分析得出結(jié)論。另外我們也建議強調(diào)體位性窒息定義中除了呼吸功能還可能存在靜脈回流問題，呼吸需要呼吸系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)配合，故不可忽視頭低位對血液動力學(xué)的影響。

在判定為異常體位基礎(chǔ)上，綜合限制時長、個人差異等多種因素，結(jié)合參考文獻提出鑒定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）合理解釋死者不能脫離自己的處境，長時間固定在某一特定體位;

（2）死者體位妨礙正常呼吸或造成血流動力學(xué)紊亂;（3）陰性解剖或存在窒息征象;（4）尸檢排除其他死亡原因;（5）允許存在某些潛在的器官疾病，如心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病，但這些疾病與最終造成體位性窒息無關(guān)，或者可能傾向于造成窒息的體位改變。

結(jié)合我們報道的案例，受害人遭捆綁四小時余后被發(fā)現(xiàn)死亡，存在窒息征象，左冠狀動脈前降支Ⅱ級狹窄，急性肺淤血、急性肺水腫、肺泡腔內(nèi)見慢性心力衰竭細胞，輕度腦水腫，腎間質(zhì)血管、脾竇擴張充血，未見致命機械性損傷，排除呼吸道異物堵塞致死，也無其他致死疾病，常見毒物檢驗陰性。本案符合上述體位性窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

實驗表明，雙上肢向上伸展存在相反方向張力，導(dǎo)致胸腹部肌肉緊張限制呼吸。類似案例少見，陳龍等報道以雙手上舉繞過頭頂固定、保護性捆綁雙下肢、腳尖觸地的方式拘留一名聾啞人超過8小時后搶救無效死亡，作者結(jié)合死者營養(yǎng)不良且在被控制期間反抗激烈的情況認(rèn)為可能會導(dǎo)致呼吸衰竭和電解質(zhì)紊亂（未測），考慮為體位性窒息。

近三十年來，體位性窒息逐漸引起學(xué)界關(guān)注，通過案例報道、文獻回顧、實驗研究，探討其死亡機理和鑒別建議具有重要的意義，至今對于體位性窒息的鑒定標(biāo)準(zhǔn)還未找到具有特異性的指標(biāo)。宋祥和等[23]提出的嚙齒類動物可作為較合適模型用于進行基礎(chǔ)研究及模擬實驗，刑偵技術(shù)的更新發(fā)展益于搜集案情線索，隨著對體位性窒息的深入了解，確立公認(rèn)科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)大勢所趨，通過案例特點可在生活中的育嬰、車禍、治療等情況中引起注意并預(yù)防體位性窒息的發(fā)生。

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