朱峰，尤建良

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214071）

0 引言

尤建良是江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，無(wú)錫市名中醫(yī)，無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科主任，從醫(yī)30 余載，對(duì)前列腺癌等諸多惡性腫瘤的診治有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸得老師教誨，現(xiàn)將尤教授診治前列腺癌去勢(shì)術(shù)后脾腎陽(yáng)虛諸癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 本病證辨析特點(diǎn)

中醫(yī)無(wú)前列腺這一名稱，其功能概括于腎、膀胱、三焦等臟腑，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其可歸于“尿血”、“癃閉”、“積聚”等疾病[5]。《醫(yī)宗必讀·積聚》載：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，《諸病源候論·積聚病諸候》言：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”，表明積聚乃正虛于內(nèi)，而后外邪侵?jǐn)_，日久不去，耗傷正氣，使虛者愈虛。前列腺癌多見于老年患者，本多有腎臟虛衰，加之我國(guó)尚未普及前列腺癌篩查，80%～90%的患者在確診時(shí)已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6-7]，即多數(shù)患者在確診時(shí)已受“癌毒”侵?jǐn)_日久，腎氣愈虛?！督饏T要略》云：“千般災(zāi)難，不越三條...三者，房事、金刃、蟲獸所傷”，可見手術(shù)在去除腫瘤的同時(shí)亦會(huì)損傷人體正氣。就前列腺癌患者而言，久病體虛，后經(jīng)手術(shù)所傷，體虛漸劇，尤見于腎，故腎氣虧虛為病機(jī)之根本。腎主藏精，分腎陰、腎陽(yáng)，若病變主要損傷元陽(yáng)，則見腎陽(yáng)虧虛；腎為先天之本，脾為后天之本，腎陽(yáng)虧虛則無(wú)力溫煦脾土，終致脾腎陽(yáng)虛。

2 遣方用藥

溫腎散結(jié)方以加味腎氣丸、四君子湯為基礎(chǔ)加減，由熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、白術(shù)、白芍、黨參、桑寄生、杜仲、片姜黃、桂枝、烏藥、高良姜、紅豆杉、陳皮、炙甘草組成，共奏溫腎健脾，散結(jié)消腫之功。

方中熟地黃為君，溫腎滋陰，《本草經(jīng)疏》謂：“干地黃乃補(bǔ)腎家之要藥，益精血之上品”。

臣以山茱萸補(bǔ)肝腎、澀精氣，山藥健脾氣、固腎精，二藥與地黃相配，補(bǔ)腎填髓之功顯著；桂枝溫腎陽(yáng)，鼓腎氣；白術(shù)益氣健脾；白芍養(yǎng)陰斂血、柔肝止痛；《本草從新》言黨參“補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微虛，用以調(diào)補(bǔ)，甚為平安”，可見其益氣健脾、補(bǔ)血生津之效；高良姜辛散溫通止痛；烏藥可行氣止痛、溫腎散寒；《本草求原》謂“姜黃，益火生氣，辛溫達(dá)火化氣...是理氣散結(jié)而兼泄血也”，《本草求真》亦云“姜黃，功用頗類郁金、三棱、莪術(shù)、延胡索...既治氣中之血，復(fù)兼血中之氣耳...凡一切結(jié)氣積氣，癥瘕瘀血，血閉癰疽，并皆有效，以其氣血兼理耳”，可見其既能溫陽(yáng)散寒，又可理氣散結(jié)，以奏抗癌防變之功。

佐以茯苓健脾益氣、滲利水濕；丹皮降相火而制虛陽(yáng)浮動(dòng)；陳皮助白術(shù)健脾，兼有行氣、燥濕之能；《本經(jīng)》言杜仲“主腰脊痛，補(bǔ)中益精氣，堅(jiān)筋骨...”，《本草求真》言“桑寄生，號(hào)為補(bǔ)腎補(bǔ)血要?jiǎng)?..”，二藥相配，可補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨；紅豆杉溫腎通經(jīng)、利尿消腫，具消腫抗癌之功。

炙甘草味甘，與苦酸之白芍相合，酸甘養(yǎng)陰，舒攣急之筋脈，緩急止痛，與辛味之片姜黃、烏藥、桂枝、高良姜相合，辛甘養(yǎng)陽(yáng)，溫散寒邪，并具補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥之效，為使。

全方非峻補(bǔ)元陽(yáng)，乃陰中求陽(yáng)，微微生火，鼓舞腎氣，即“少火生氣”之意，且補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不滯，在溫補(bǔ)先后天之本的同時(shí)配伍消腫散結(jié)抗腫瘤之品，扶正與祛邪并重，在減輕癥狀、改善生活質(zhì)量的同時(shí)盡可能控制腫瘤進(jìn)展，臨床療效顯著。

3 隨癥加減

前列腺癌分型多樣。賈立群[8]將其分成脾腎兩虛、痰濕下注及腎氣虧虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)2 型；馮正權(quán)[9]將其分為肝腎虧虛、脾腎兩虛、腎虛瘀阻3 型。尤師將其主要分為膀胱濕熱證、瘀熱互結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證4 型。而臨床上受疾病轉(zhuǎn)歸、治法以及生活環(huán)境等的影響，其證型、癥狀常有變化、兼夾，故需在“辨證”的同時(shí)“辨癥”。本文所述證屬脾腎陽(yáng)虛者，尤師即以溫腎散結(jié)方為基礎(chǔ)方，隨癥加減。

畏寒尤甚、四肢厥冷，甚則暑熱之季仍感寒涼，乃腎陽(yáng)衰微，僅以少火生氣之法恐難緩解，可予附子5 g、肉桂3 g，意在補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸元，待癥狀緩解，則去；亦可酌加仙茅、仙靈脾、巴戟天以溫腎陽(yáng)，同時(shí)伍黃柏、知母以防虛火浮越。

小便頻多、不固，甚則遺尿、遺精，此為腎失固攝，去茯苓，入金櫻子、芡實(shí)、五味子（亦可用五倍子，對(duì)于兼有尿血者尤為適宜）；若同時(shí)出現(xiàn)流涎多唾，可伍益智仁以暖腎縮尿，溫脾攝唾。

小便短少，甚則癃閉、水腫，乃脾失健運(yùn)、腎失蒸化，影響肺之通調(diào)，以致水液代謝失常，去山茱萸、山藥，初予薏苡仁30 g、豬苓10-15 g，配合茯苓以滲利水濕；若見效不著可改豬苓30g，加用澤瀉20 g、車前子15-30 g 以增利尿消腫之功；若痰飲不去，水寒射肺，肺失宣降，而見胸中脹滿、喘咳痰鳴者，證屬痰飲阻肺，予葶藶子30 g、大棗15 g以瀉肺祛痰、利水平喘。

腹瀉者尤師多用石榴皮10-30 g；胃脘冷痛者加炮姜5 g；兼見痞滿、吞酸、口苦，為肝火犯胃，加吳茱萸1.5 g、黃連1.5-3 g；黎明瀉者予煨肉豆蔻、五味子、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)火生土、澀腸止瀉；部分患者訴欲便而無(wú)便出、小腹墜脹感，乃中氣下陷，可加黃芪、升麻、醋柴胡以升提中氣。

便秘不甚者予枳實(shí)10 g；明顯腹痛腹脹者枳實(shí)加至20g，酌加大腹皮、煨木香、枳殼，療效欠佳可加用火麻仁、蘆薈；大便秘結(jié)與小便清長(zhǎng)并見，證屬腎虛津虧者，加當(dāng)歸、蓯蓉、升麻、枳殼、澤瀉溫腎益精，潤(rùn)腸通便；便秘較重者予制軍，便秘尤甚，數(shù)日未下者予生軍（因大黃藥力俊猛，尤師在臨床中多單開，劑量多在3-10 g 之間，囑患者根據(jù)自身情況酌情增減，大便正常即止）。

對(duì)腰膝冷痛者，方中已有溫經(jīng)通脈、散寒止痛之品，臨床上可酌情加用延胡索10-30 g；若見小腹或少腹疼痛可予延胡索、失笑散、川芎以行氣化瘀、通絡(luò)止痛；若見頭暈頭痛，呈刺痛感，兼見舌有瘀點(diǎn)，脈澀，證屬氣滯血瘀，予天麻、地龍、僵蠶、夏枯草；若頭暈頭痛兼見胸膈痞悶，舌苔白膩，脈滑，多為脾虛痰聚，予姜半夏、天麻、橘紅、瓜蔞皮等品。

汗出者加麻黃根、浮小麥以固表止汗；若以自汗、乏力、易感為見，此為陽(yáng)氣虧虛，衛(wèi)表不固，加黃芪、防風(fēng)；若以潮熱、盜汗為見，多為陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)失調(diào)，予生地黃、黃柏、知母、肉桂、巴戟天等品以調(diào)和陰陽(yáng)，當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，兼口渴者予麥冬、玄參滋陰生津?yàn)橹?，口渴較甚者可酌加北沙參、干蘆根、天花粉；汗出較甚或兼有小便頻多者，黃芪倍用。

脾主統(tǒng)血，脾虛則見出血，去片姜黃，予仙鶴草、茜草、茜草炭、生地黃炭、蒲黃炭、參三七等。尤師認(rèn)為炭類系把植物藥存性燒制成炭劑，炭為黑色，黑為腎之本色，腎為水臟，血為心之色，心為火臟，故有血見黑即止之說(shuō)，以水制心火，大凡炭類止血藥，炒制后均具有固澀收斂之性，故常選用之，其用量宜大，用至20～30 g[10]。

4 典型醫(yī)案

楊某某，男，77 歲，2 月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿線細(xì)，至我院就診，查PSA：80.86 ng/mL，CT：前列腺增大伴密度不均，癌可能性大，全身骨顯像：第4 腰椎骨病變?；顧z：左側(cè)前列腺癌，GS 評(píng)分4+5 分；右側(cè)前列腺癌，GS 評(píng)分5+4 分。后在局麻下行去勢(shì)術(shù)。術(shù)后患者感畏寒，腰膝酸軟，今至我科就診?？滔拢何泛洌ニ彳?，夜尿頻多，時(shí)感腹部隱痛，無(wú)腹瀉，納可，夜寐欠安，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。辨證屬脾腎陽(yáng)虛，治當(dāng)溫腎健脾，固攝縮尿。予熟地黃15 g、山藥10 g、山茱萸10 g、丹皮10 g、炒白術(shù)10 g、炒白芍10 g、炒黨參10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、片姜黃10 g、桂枝5 g、烏藥10 g、高良姜10 g、附子5 g、肉桂3 g、紅豆杉5 g、陳皮5 g、金櫻子10 g、酸棗仁10 g、蜜遠(yuǎn)志5 g、炙甘草6 g。水煎服，5 劑，早晚服。

二診：患者畏寒、夜尿頻多較前明顯好轉(zhuǎn)，近期陰雨天手術(shù)切口隱痛，原方去附子、肉桂、金櫻子，加延胡索15 g。

目前該患者仍定期至我科就診，守方對(duì)癥加減，復(fù)查PSA 及其他相關(guān)指標(biāo)得到控制，生活質(zhì)量明顯改善。

按：腎主骨藏精，腎中寄命門相火，腰為腎之外府，腎陽(yáng)虧虛，則見畏寒、腰膝酸軟；腎司二便，腎陽(yáng)主開，腎陰主合，陽(yáng)虛不能蒸水化氣，腎失固攝，則夜尿頻多；腎陽(yáng)虧虛，命門之火衰微，則“釜底無(wú)薪”，中焦失于溫煦，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，肢體失于濡養(yǎng)，而見肢冷、乏力、腹痛等癥，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱亦為脾腎陽(yáng)虛之象。故本案辨證為脾腎陽(yáng)虛，治以溫腎健脾，固攝縮尿，以溫腎散結(jié)方為基礎(chǔ)。初診時(shí)患者夜尿頻多，去茯苓，加金櫻子以增固攝之力；時(shí)值6 月，患者仍感畏寒肢冷，故酌加附子、肉桂以補(bǔ)火助陽(yáng)、溫通經(jīng)脈；酸棗仁、蜜遠(yuǎn)志效以安眠。二診時(shí)患者感切口疼痛，加延胡索以行氣通絡(luò)止痛，余癥狀好轉(zhuǎn)，故去附子、肉桂、金櫻子。