補(bǔ)土伏火理論指導(dǎo)便秘的針灸選穴

古海媚，何萍萍，曾祥云，許少金，羅湛濱

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

便秘以排便不暢、性狀硬結(jié)為主要特征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“滯”為便秘主要特點(diǎn)，“通”為其主要治法，但長(zhǎng)期大量使用通下藥會(huì)損傷正氣，而針灸則無此弊端。茲結(jié)合鄭欽安“補(bǔ)土伏火”理論，就針灸治療便秘選穴探討如下。

1 補(bǔ)土伏火

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“水火者，陰陽(yáng)之征兆”，以“火”的形象代表“陽(yáng)”的抽象?！盎稹奔搓?yáng)氣，為生之始、人之本，運(yùn)動(dòng)不息，故《素問·生氣通天論篇》有“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。鄭欽安對(duì)火的理解源于八卦中的坎卦，坎卦居至陰之地，屬水，合于人體則為腎，然先天之本、元?dú)庵肌⒘⒚从诙幹械目仓幸稽c(diǎn)真陽(yáng)?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌诽岢觥八⒁环?，龍亦盛一分……是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其?！保埣椿?，為坎中一?yáng)，水即陰，若陰盛，則火亦盛而不能潛，故真陽(yáng)上浮為邪，可見一派虛火內(nèi)擾之證。此非陰虛火旺之證，不能以滋陰降火為法，以免“虛虛之戒”，此火乃立命之火，故鄭欽安認(rèn)為應(yīng)引火歸源，并提出“補(bǔ)土伏火”之法。所謂“伏火”，一為補(bǔ)衰微之陽(yáng)氣，即“如今之人將火煽紅，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅，覆之以灰，火得伏即可久存……若附子、甘草二物，附子即火也，甘草即土也……即以補(bǔ)人身立命之至極”，以土喻灰，無灰之火燃其一時(shí)，未能盡力而沒落；覆灰之火方能持久，物善其用。仲景所創(chuàng)四逆輩中附子與甘草的配伍，回陽(yáng)第一藥附子配以至甜之甘草，才是回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)最大的效用，如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ぞ矶匪浴盁o后天而先天亦不生”。二為潛外越之陽(yáng)氣。元陽(yáng)不居其位，不謀立命之政，反為邪火妄動(dòng)?！叭晃逍兄谥型?，火無土不潛藏”，真陽(yáng)厚土，一母一子，一下一上，以先天生后天，以后天資先天，得豐沃之土地鎮(zhèn)降之力，真陽(yáng)得以抑制上浮之勢(shì)?！捌⑼撂?，不能伏火，火不潛藏，真陽(yáng)之氣外越”，土薄力弱，中焦樞機(jī)無以調(diào)暢氣機(jī)升降，則氣之陽(yáng)順勢(shì)上炎，氣之陰被動(dòng)下移，人體屬外、屬上、屬陽(yáng)之官則一派陰虛陽(yáng)盛之象，此扭轉(zhuǎn)在于中氣斡旋，四維運(yùn)轉(zhuǎn)，氣歸原位。即“運(yùn)中土，溉四旁，保腎氣”[1]。

2 便秘病機(jī)

便秘的基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失常[2]。大腸居腹中，承接小腸泌別清濁，以通暢為本，傳化物為用，以除糟粕，所謂“傳導(dǎo)之官”。大腸“通”而能“傳”的功能有賴于氣的推動(dòng)和津液的潤(rùn)澤。氣為陽(yáng)，以動(dòng)為用。《素問·六微旨大論篇》有“升降息則氣立孤?！巧?，則無以生長(zhǎng)化收藏”，左升之肝氣與脾氣，右降之肺氣、胃氣，龍虎回環(huán)，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，方能氣機(jī)調(diào)暢，生命活動(dòng)因而運(yùn)行周轉(zhuǎn)，迭積之腸環(huán)一起一伏，連續(xù)不斷。糟粕化為糞便賴于津液加添?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》將津液代謝描述為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，若脾失健運(yùn)，肺氣壅塞，腎無蒸化，肝氣郁滯，三焦不通，則津虧液損，大腸失澤，糞便堅(jiān)硬。

3 補(bǔ)土伏火與便秘

鄭欽安認(rèn)為，氣衰血虛為老年人便秘之緣由。氣本于陽(yáng)，元陽(yáng)以氣的形式維持人體生命活動(dòng)，而年老者元陽(yáng)虛，精氣耗，若加之下焦無陽(yáng)，陰寒內(nèi)生，發(fā)為大便秘結(jié)，治以甘草干姜湯主之。甘草為大甘至甜之品，干姜溫陽(yáng)之藥主入中焦，甘草補(bǔ)土，干姜溫中，中土之要，得以恢復(fù)，補(bǔ)土伏火，下焦真陽(yáng)，得以資生，火足氣運(yùn)，一氣周流，大腸之氣，推進(jìn)蠕動(dòng)，結(jié)便排出。而血虛之由為陰虧，火愈旺則陰愈損，陰血衰微，不能榮澤滑順腸道，大便艱澀難排?！皦鸦鹗硽狻?，傷陰之火為壯火，源于真陽(yáng)，真陽(yáng)外越，則陰生無源，加之邪火侵襲，則陰液受損。陽(yáng)為始，陰隨生，陰陽(yáng)同源，方選仲景當(dāng)歸補(bǔ)血湯加黑姜、甘草、蔥、酒等溫中補(bǔ)土之藥。補(bǔ)土伏壯火，并生化陰陽(yáng)，加之黃芪為陽(yáng)，當(dāng)歸為陰，從陽(yáng)引陰，則“陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。“少火生氣”，陰液來復(fù)，則大便潤(rùn)澤。

4 針灸選穴

4.1 補(bǔ)中土、健脾胃

取脾俞、胃俞、章門、中脘、天樞、大橫、腹結(jié)、足三里、陰陵泉、公孫、外關(guān)?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論篇》有“土者生萬物而法天地”，又“灌四傍”，中土為脾胃之藏象，中土以萬物資生之姿恩澤自然，脾胃以氣血之源之態(tài)涵養(yǎng)全身?！吨T病源候論》有“脾胃二氣相為表里”，脾居里，為太陰濕土，胃守外，為陽(yáng)明燥土，脾胃相合，陰平陽(yáng)秘，方能共生氣血，化生他源。臟腑之氣有陰陽(yáng)兩性，可輸注于陰陽(yáng)兩地，居陽(yáng)位者為俞，身陰地者為募。脾胃之陽(yáng)加于俞穴，則有脾俞、胃俞；中焦之氣合于募穴，則有章門、中脘。土居中焦，為五行之要，脾胃為臟腑之中樞，脾之募章門亦為臟之氣，胃之募中脘亦為腑之氣，因此章門、中脘為八會(huì)穴之臟會(huì)和腑會(huì)。脾胃二俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，因氣街之由，有“氣在腹者，止之背俞”之言。俞募二穴，一背一腹，前后包圍，直達(dá)臟腑，即《難經(jīng)》“陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”。此四穴合用，俞募相配，起中土陰陽(yáng)共補(bǔ)、臟腑氣血共生之效。便秘之腑，結(jié)于大腸，取募之穴，勿忘天樞?！端貑枴ち⒅即笳撈贰疤鞓兄?，天氣主之；天樞之下，地氣主之”，天樞位于臍旁，為氣機(jī)升清降濁之樞紐，協(xié)助脾升清胃降濁的氣機(jī)運(yùn)行。天樞屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為大腸之氣結(jié)聚之募穴，《針灸甲乙經(jīng)》有“大腸脹者，天樞主之”，可加強(qiáng)大腸傳導(dǎo)之力，為治療便秘要穴。大橫為臍中旁開4 寸，

腹結(jié)為大橫下1.3 寸，均屬足太陰脾經(jīng)入腹之穴?！鹅`樞·經(jīng)筋》有“上腹，結(jié)于臍，循腹里”，腹結(jié)為腹氣結(jié)聚之處，大橫為脾經(jīng)與陰維脈交會(huì)穴，內(nèi)應(yīng)大腸，此二穴可健脾理氣、調(diào)腸通腑。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，胃之下合穴，胃經(jīng)之氣及胃腑之氣在此會(huì)合，屬陽(yáng)；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，脾經(jīng)之氣合于脾臟之氣，屬陰。足三里可健脾胃、助運(yùn)化、補(bǔ)中氣、暢氣機(jī)，陰陵泉可運(yùn)中焦、行氣血、化水濕、調(diào)腸胃，二者不僅功用相得益彰，更以陰陽(yáng)之性相輔相成、互根互用，共成培土理氣、和腸消滯、陰陽(yáng)互引之效。主穴至此，合而針之已收獲君臣之效，而公孫、支溝則為佐使之義。公孫為足太陰脾經(jīng)之絡(luò)穴，相絡(luò)于足陽(yáng)明胃經(jīng)，并通于沖脈；外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的絡(luò)穴，通陽(yáng)維經(jīng)，通行三焦，暢順氣機(jī)。配此二穴，加快正經(jīng)、奇經(jīng)、絡(luò)脈相通之力，使主穴成效更著。

4.2 溫真陽(yáng)

選穴:太溪、腎俞、神闕、石門、石關(guān)、大椎、太白。陽(yáng)氣本于腎，外為衛(wèi)之氣，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有“營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于下焦”，《醫(yī)理真?zhèn)鳌ち?jīng)定法貫解》:“先天之真陽(yáng)原寄于腎……真陽(yáng)之氣機(jī)發(fā)動(dòng)，必先行于太陽(yáng)經(jīng)，而后行于諸經(jīng)?！痹?yáng)出于腎，經(jīng)三焦及經(jīng)絡(luò)以衛(wèi)陽(yáng)之態(tài)溫養(yǎng)肌膚、防御外邪。溫陽(yáng)以溫腎陽(yáng)為主，溫衛(wèi)陽(yáng)為輔。太溪，為腎臟之氣經(jīng)三焦運(yùn)行而最終留止之地，為足少陰腎經(jīng)原穴，《靈樞·九針十二原》有“五臟六腑之有疾者，皆取其原也”，針太溪，可滋腎陰、壯腎陽(yáng)，故《針灸甲乙經(jīng)》有“大便難……太溪主之”。腎俞為腎陽(yáng)輸注之俞穴，位于巨陽(yáng)之脈，屬陽(yáng)中之陽(yáng)，以灸為主。艾葉之溫加火之熱注于腎俞，力求扶陽(yáng)之氣直中先天之位。神闕為任脈經(jīng)穴，灸神闕可帶動(dòng)人體能量轉(zhuǎn)化為陰陽(yáng)氣血津液，以溫通元陽(yáng)。石門為三焦之募，屬任脈，又稱丹田，為氣之門戶，主氣之開啟，《普濟(jì)方·針灸》有“治大便寒氣結(jié)，心堅(jiān)滿，穴石門，灸百壯”；石關(guān)為腎脈之腧，通于沖脈，主陽(yáng)氣之閉。灸此二穴，可暢順氣之啟閉，條達(dá)陽(yáng)氣運(yùn)行。大椎居陽(yáng)脈之海，手足三陽(yáng)經(jīng)交會(huì)之處，為諸陽(yáng)之會(huì)，外應(yīng)衛(wèi)陽(yáng)。《素問·骨空論篇》有“灸寒熱之法，先灸項(xiàng)大椎”，針灸大椎，可振奮陽(yáng)氣，溫補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng)，解表散寒。最后輔以太白，為足太陰脾經(jīng)輸穴、原穴，脾土之氣經(jīng)此可生肺金之氣，后天氣血化為肺衛(wèi)之氣，以助衛(wèi)陽(yáng)之功?？傊?，針灸上述溫陽(yáng)眾穴，有培陽(yáng)固本、衛(wèi)外扶陽(yáng)之效。

4.3 潛浮陽(yáng)

選穴:引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）及三陰交、涌泉、支溝。陽(yáng)衰于下則浮于上，此陽(yáng)即為坎中真陽(yáng)，潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)，既能上清虛火，還可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，此為一法兩得。引氣歸元四穴均屬任脈。氣海，“生氣之?！保ǔ鲎浴躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》），先天元?dú)庥纱松l(fā)，《針灸大成》謂其主大便不通；關(guān)元為小腸之募，為元陰元陽(yáng)門關(guān)之處；中脘、下脘理中焦、調(diào)氣血，氣海、關(guān)元培元?dú)狻⒐棠I氣，四穴合用，以中焦之力，引上焦虛陽(yáng)之氣歸于下焦，達(dá)引氣歸元之效。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)交會(huì)之穴，功效滋陰，針之可健脾和胃、滋補(bǔ)肝腎；涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴，乃腎氣所起之處，《靈樞·五邪》有“大便難……取之涌泉”，涌泉處人體最接近地面之處，必然有清降之力，針刺涌泉可清腎熱、降陰火；支溝為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，可調(diào)三焦之氣、理腸道之機(jī)，《類經(jīng)圖翼》謂其“凡三焦相火熾盛，及大便不通，脅肋疼痛者，俱宜瀉之”，可見支溝為便秘要穴。

5 典型病例

患者，女，75 歲，2018 年10 月17 日就診。有慢性阻塞性肺疾病、高血壓、2 型糖尿病、腦梗死病史。患者20 余年排便不通暢，曾于外院診斷為“功能性便秘”，口服通便藥及外用開塞露才可維持2～3 d排便1 次，且干燥呈羊屎狀。近7 d 自覺便秘加重，口服乳果糖及麻仁軟膠囊等無效，住院灌腸才可排出黑棕色便。顴部潮紅有光澤，口唇黯紅，舌質(zhì)蒼老有裂紋、色偏紅，苔黃。語(yǔ)聲低微，平素怕熱，易出汗、以頭背為主，口干不苦，偶有咳嗽咯黃黏痰，腹脹不痛，天冷時(shí)四肢冰冷、下肢尤甚，脈沉弦滑。辨證:脾腎虧虛，虛陽(yáng)上浮。治以溫陽(yáng)益腎、潛陽(yáng)健脾、滋陰潤(rùn)燥。

治療:患者取仰臥位，針刺引氣歸元四穴及雙側(cè)章門、天樞、大橫、腹結(jié)、足三里、陰陵泉、支溝，均淺刺至皮下，留針30 min。后改為俯臥位，艾灸雙側(cè)脾俞、胃俞、腎俞及涌泉，每穴灸五壯。另囑口服通便藥。治療當(dāng)日即能較順暢排便。每日1 次，每周5 日。治療4 周后，患者面色紅潤(rùn)光澤，精神可，未服通便藥即可每日排便、條狀、質(zhì)偏軟。按:本案患者年過七旬，臟腑虧虛，加之久病體虛，陽(yáng)氣漸耗，下焦真陽(yáng)之氣不足，不能制約浮陽(yáng)，虛陽(yáng)上竄，故見顴部偏紅及口干、汗多、怕熱等表熱之象，實(shí)乃腎陽(yáng)不足，脾胃氣虛，氣血生化無源，不能推動(dòng)及榮養(yǎng)腸道，大便難排。針灸治療既溫補(bǔ)腎陽(yáng)，又補(bǔ)土伏陽(yáng)，陽(yáng)氣充足，制約浮陽(yáng)，加之引火歸元，使下焦真陽(yáng)潛藏，則全身臟腑氣血津液得以正常運(yùn)行，大腸功能得以恢復(fù)。

6 結(jié)語(yǔ)

便秘多責(zé)之氣血虧虛，主因陽(yáng)氣虧虛或真陽(yáng)上浮所致，以補(bǔ)土伏火理論指導(dǎo)便秘針灸選穴，在于補(bǔ)土可溫陽(yáng)、潛陽(yáng)，臨床驗(yàn)證行之有效。