張純潔，韓立赤，劉筱琳

(1.大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院 口腔系，遼寧 大連 116622；2.大連市口腔醫(yī)院 正畸科，遼寧 大連 116021)

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是臨床診療過程中常見的錯(cuò)牙合畸形，約占恒牙期錯(cuò)牙合畸形的14%[1]，此種錯(cuò)牙合畸形可影響患者頜面部的美觀，亦會(huì)導(dǎo)致患者心理障礙。通常在骨性不調(diào)情況下，機(jī)體為建立咬合關(guān)系行使咀嚼功能，牙槽會(huì)發(fā)生適應(yīng)性改變，即“牙槽代償”[2]。陳貴等[3]通過對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合牙槽代償研究發(fā)現(xiàn)，該類人群前牙區(qū)的代償主要表現(xiàn)為上下切牙傾斜度改變，后牙區(qū)主要為磨牙頰舌向傾斜度的改變。臨床嚴(yán)重顱頜面骨性畸形，單純通過正畸或手術(shù)治療均不能達(dá)到理想的效果，需要聯(lián)合二者達(dá)到外形與功能具佳的效果。正頜手術(shù)要求在治療結(jié)束后消除已經(jīng)發(fā)生的牙槽代償，以期建立穩(wěn)定完善的咬合關(guān)系[4]。本文對(duì)正畸正頜聯(lián)合治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者牙槽去代償?shù)惹闆r的相關(guān)研究作一綜述，為臨床治療方案的選擇和研究提供參考。

1 “正畸優(yōu)先”治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合去代償

“正畸優(yōu)先”即“術(shù)前正畸-正頜手術(shù)-術(shù)后正畸”模式，現(xiàn)已被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的骨性Ⅲ類手術(shù)治療方案[5]。目前觀點(diǎn)普遍認(rèn)為，沒有精準(zhǔn)的術(shù)前正畸去除牙槽代償，手術(shù)中骨塊移動(dòng)會(huì)受到牙齒位置的限制[6]。因此在傳統(tǒng)正畸正頜聯(lián)合治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的手術(shù)方案中，術(shù)前正畸首要目標(biāo)即去除牙齒的代償[7]。

1.1 前牙區(qū)去代償

Aasen TO等[8]認(rèn)為術(shù)前正畸應(yīng)唇傾下前牙、舌傾上前牙，增大前牙反覆蓋，使頜骨在手術(shù)中有足夠的移動(dòng)量，從而徹底矯正骨性反牙合。在Capelozza Filho L等[9]研究中術(shù)前正畸前后上下前牙均發(fā)生了明顯去代償變化，但這種改變?cè)谙骂M更明顯。McNeil C等[10]研究了86名采用正畸正頜聯(lián)合治療的骨性Ⅲ類患者術(shù)前正畸前后的頭顱側(cè)位片，對(duì)比分析得出正頜術(shù)前80%的患者下前牙可以完全去除代償，62%的患者前后牙完全去除代償，這也說明下頜前牙去除代償更容易實(shí)現(xiàn)。

1.2 前牙區(qū)去代償?shù)那把姥啦酃桥c牙根情況

由于解剖等因素的存在，下前牙去代償程度和時(shí)間均受到了很大的限制。骨性Ⅲ類患者下前牙區(qū)骨質(zhì)一般較薄，在這種異常的牙槽骨形態(tài)下移動(dòng)下前牙時(shí)，牙根與牙槽骨的關(guān)系、牙槽骨在牙齒移動(dòng)過程中的變化情況都是正畸醫(yī)生在術(shù)前正畸去除代償時(shí)需要考慮的問題。孫伯陽等[11]對(duì)術(shù)前正畸去代償中前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)的變化進(jìn)行測(cè)量得出，正畸去代償后下切牙唇傾度增大，根尖點(diǎn)距舌側(cè)骨皮質(zhì)距離變小，唇舌側(cè)牙槽骨附著高度矯治后均有降低，且舌側(cè)降低更為明顯，但牙槽骨厚度以及牙根長度并未見明顯改變。這與其他學(xué)者關(guān)于根尖移動(dòng)靠近骨皮質(zhì)時(shí)，將導(dǎo)致牙根吸收等嚴(yán)重并發(fā)癥的結(jié)論有出入。王芳等[12]研究認(rèn)為上下切牙牙根體積在去代償后發(fā)生了明顯減小，且當(dāng)切牙唇傾角度變化量達(dá)到7°及以上時(shí)，牙根體積的改變量與唇傾角度改變量之間存在線性關(guān)系，且切牙牙根發(fā)生明顯吸收。關(guān)于前牙區(qū)術(shù)前正畸去代償牙槽骨與牙根吸收的關(guān)系研究，大部分學(xué)者認(rèn)為根尖移動(dòng)靠近骨皮質(zhì)將會(huì)有牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)，但針對(duì)這一現(xiàn)象還需要更長時(shí)間的追蹤觀察。

1.3 后牙區(qū)去代償

目前國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于后牙去代償?shù)男Ч坝绊懸蛩氐妊芯坎患扒把绤^(qū)，這可能是由于下前牙在垂直向的位置關(guān)系對(duì)正頜手術(shù)中頜骨位置的擺正影響更大，而后牙區(qū)去代償影響不大。Su H等[13]對(duì)骨性Ⅲ類患者與正常頜比較得出，后牙區(qū)的代償表現(xiàn)為上頜第一磨牙的頰傾以及下頜第一磨牙的舌傾。后牙區(qū)存在的代償往往會(huì)造成上下牙弓寬度的不調(diào)，Sekiya T等[14]認(rèn)為，術(shù)前正畸消除上下頜間橫向關(guān)系的不調(diào)主要在于消除上下后牙區(qū)的代償。有研究提出在后牙段去代償過程中會(huì)造成上頜磨牙需要間隙而下頜磨牙產(chǎn)生間隙，因此對(duì)于橫向?qū)挾炔徽{(diào)的患者使用骨支持式擴(kuò)弓裝置時(shí)要考慮到上下頜牙弓的匹配問題[15]。也有學(xué)者對(duì)36名存在后牙區(qū)橫向?qū)挾炔徽{(diào)的骨性Ⅲ類患者依據(jù)其在正頜手術(shù)前是否進(jìn)行正畸治療進(jìn)行分組，分別測(cè)量治療前后的牙齒軸傾度，認(rèn)為兩組牙齒在橫向變化上趨勢(shì)相同，且變化量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。這表明是否進(jìn)行術(shù)前正畸對(duì)于最終治療結(jié)果以及牙齒最終的位置的影響存在爭(zhēng)議。

2 “手術(shù)優(yōu)先”治療骨性Ⅲ類患者去代償

在治療嚴(yán)重骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的手術(shù)方案中，傳統(tǒng)的“三步式”手術(shù)方案，通常需要15～24個(gè)月的術(shù)前正畸時(shí)間以及7～12個(gè)月的術(shù)后正畸時(shí)間[17]；且在較長的術(shù)前正畸去代償階段患者要經(jīng)歷反覆牙合、反覆蓋加大，面型惡化的過程。手術(shù)優(yōu)先即在進(jìn)行正頜手術(shù)之前，不進(jìn)行或者僅僅提前2周到1個(gè)月的時(shí)間粘接固定矯正器裝置[18]，其在短時(shí)間內(nèi)獲得良好的面型美觀上具有很大的優(yōu)勢(shì)[19]。

2.1 “手術(shù)優(yōu)先”去代償

Yu HB等[6]認(rèn)為，“手術(shù)優(yōu)先”方案中牙齒的去代償作用可在正頜手術(shù)中產(chǎn)生，且與術(shù)前正畸過程引導(dǎo)牙齒與本身代償相反的方向移動(dòng)相比，“手術(shù)優(yōu)先”直接在去除肌肉限制情況下移動(dòng)牙齒會(huì)更加高效。并且傳統(tǒng)的“正畸優(yōu)先”方案中，術(shù)前正畸的過程由于咬合干擾的存在，使得后牙段橫向去代償變得困難， 而采用“手術(shù)優(yōu)先”方案并配合骨支持式擴(kuò)弓裝置可以避免這一問題，達(dá)到協(xié)調(diào)上下頜牙弓的目的[20]。Jeong WS等[21]研究的155名患者中，有104名骨性Ⅲ類患者接受了“手術(shù)優(yōu)先”治療方案，51名患者接受常規(guī)“正畸優(yōu)先”方案，術(shù)后均獲得了良好的效果，二者在前后牙長期穩(wěn)定性方面結(jié)果無異，而且“手術(shù)優(yōu)先”牙齒移動(dòng)更快。但關(guān)于“手術(shù)優(yōu)先”的術(shù)后穩(wěn)定性的研究國內(nèi)外報(bào)道并不多，仍需要長時(shí)間的追蹤觀察分析。

2.2 下頜骨節(jié)段劈開術(shù)(ASO)去代償

Kim H等[22]提出在局麻下運(yùn)用ASO去除下前牙區(qū)代償，ASO不受下頜牙槽解剖生理限制，短時(shí)間內(nèi)將牙齒移動(dòng)到合適的位置以消除牙代償。Choi BJ等[23]通過對(duì)嚴(yán)重下頜前突、下頜前牙區(qū)骨板較薄的骨性Ⅲ類患者拔除下頜第一雙尖牙，進(jìn)行局部ASO調(diào)整下前牙區(qū)33～43位置，同時(shí)去除第二雙尖牙頰側(cè)骨皮質(zhì)豎直第二雙尖牙，獲得良好的去代償效果。這與Noh MK等[24]研究結(jié)果一致。ASO作為一種相對(duì)安全、高效的手段，可大幅度減少術(shù)前正畸時(shí)間，又能避免傳統(tǒng)正畸去代償過程中可能面臨的牙周、骨骼等問題，目前已在臨床中廣泛應(yīng)用。

2.3 “手術(shù)優(yōu)先”的局限性

“手術(shù)優(yōu)先”方案在患者選擇上具有很大的局限性，一般適用于前牙區(qū)擁擠度不大、spee曲線較為整平、上下切牙相對(duì)基骨較為正常的情況，對(duì)于嚴(yán)重高角且spee曲線較深的患者仍提倡使用傳統(tǒng)的“三步式”手術(shù)治療方案，在正頜手術(shù)前直立下前牙去除前牙區(qū)代償[21]。

3 骨性Ⅲ類患者正畸正頜聯(lián)合治療去代償?shù)钠渌嚓P(guān)研究

3.1 術(shù)后正畸的時(shí)機(jī)對(duì)去代償?shù)挠绊?/h3>

Choi D等[21]認(rèn)為正頜手術(shù)后正畸開始的時(shí)機(jī)也會(huì)對(duì)術(shù)后去代償?shù)男Чa(chǎn)生影響，目前大部分學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)盡量縮短患者正頜手術(shù)后穩(wěn)定頜骨的時(shí)間，盡早對(duì)牙齒進(jìn)行加力，但對(duì)于正頜手術(shù)后、固定矯正器矯治力開始發(fā)揮作用之前，頜骨肌肉的力量對(duì)于牙齒位置的研究目前尚不明確。

3.2 拔牙與否對(duì)術(shù)前正畸去代償?shù)挠绊?/h3>

張婕等[25]將進(jìn)行正畸正頜聯(lián)合治療的骨性Ⅲ類患者，分為上頜減數(shù)組與非減數(shù)組，測(cè)量?jī)山M患者矯治前后上頜第一磨牙軸傾和轉(zhuǎn)矩變化，認(rèn)為上頜第一磨牙頰向代償越明顯，術(shù)前正畸去除上頜后牙代償需要間隙更大，則更有可能考慮減數(shù)。此研究結(jié)果與丁振江等[26]研究結(jié)論一致。

4 小 結(jié)

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合應(yīng)通過正頜手術(shù)解決骨性問題，“正畸優(yōu)先”和“手術(shù)優(yōu)先”方案，在去除牙槽代償上各有其優(yōu)勢(shì)及限制因素。目前關(guān)于“手術(shù)優(yōu)先”術(shù)后穩(wěn)定性、正頜術(shù)后正畸時(shí)機(jī)對(duì)去代償?shù)挠绊懷芯可腥狈Ω嗟呐R床觀察，臨床上要充分考慮患者充分的去代償情況、自身牙槽骨質(zhì)情況，患者治療療程、手術(shù)的選擇情況，根據(jù)患者總體情況設(shè)計(jì)合理的方案。