韓 璐，孫燕茹

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦幼保健院 婦科，遼寧 大連116033)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，手術(shù)配套設(shè)備的研發(fā)與完善，人們生活水平的不斷提高及對(duì)生活質(zhì)量和美的不斷追求，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)應(yīng)運(yùn)而生。NOTES是一種通過(guò)人體自然腔道如口腔、肛門(mén)、尿道、陰道等，將內(nèi)鏡送入人體天然腔道,并穿越管壁到達(dá)胸、腹、盆腔內(nèi)，建立操作通道和氣腹，對(duì)器官進(jìn)行診斷和治療的內(nèi)鏡外科學(xué)[1]。其理念來(lái)自于外科領(lǐng)域?qū)τ谖?chuàng)向“無(wú)創(chuàng)”手術(shù)方向發(fā)展追求的結(jié)果。是一種在保證手術(shù)安全、保留器官功能、徹底切除腫瘤與病變組織的前提下，使體表無(wú)瘢痕、減少患者病痛及不適感、加速康復(fù)的手術(shù)途徑。2007年法國(guó) Marescaux 等[2]最先報(bào)道了經(jīng)陰道NOTES膽囊切除術(shù)，開(kāi)啟了經(jīng)陰道NOTES臨床應(yīng)用的先河。女性陰道作為天然自然腔道，有天然的生理優(yōu)勢(shì)，經(jīng)陰道NOTES相比較于經(jīng)胃、腸管、膀胱等途徑NOTES的優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)陰道途徑更容易消毒和閉合，陰道離體表近，可直視下縫合且操作空間也相對(duì)充分，被外科、婦科領(lǐng)域認(rèn)為是安全有效的手術(shù)途徑。本文就經(jīng)陰道NOTES在婦科的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)陰道NOTES在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

1.1 在卵巢及輸卵管手術(shù)中的應(yīng)用

2012年Lee CL[3]首次報(bào)道了經(jīng)陰道NOTES行附件手術(shù)是可行的。隨后，Xu B等[4]比較了經(jīng)陰道NOTES與傳統(tǒng)腹腔鏡的輸卵管切除術(shù)，從而得出兩者在手術(shù)的安全性和有效性上是相當(dāng)?shù)模?jīng)陰道NOTES的術(shù)后疼痛更輕，美容效果更令人滿(mǎn)意。我國(guó)的劉海元、Chen X、朱一萍等發(fā)表了經(jīng)陰道NOTES輸卵管切除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)等多篇文獻(xiàn)，大量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)陰道NOTES在卵巢及輸卵管手術(shù)應(yīng)用是安全可行的，為國(guó)內(nèi)的經(jīng)陰道NOTES的推廣起到了積極地推進(jìn)作用[5-7]。Liu J等[8]2018年在國(guó)內(nèi)外首次實(shí)施了經(jīng)陰道NOTES輸卵管吻合術(shù)，進(jìn)一步表明了經(jīng)陰道NOTES附件手術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡一樣的精細(xì)操作程度。

1.2 在子宮肌瘤剔除手術(shù)中的應(yīng)用

經(jīng)陰道NOTES進(jìn)行子宮肌瘤剔除手術(shù)，存在難以全面暴露術(shù)野、縫合難度大等問(wèn)題。Lee CL等[9]于2014年報(bào)道了3例采用陰道后穹窿入路的經(jīng)陰道NOTES子宮肌瘤后壁的剔除術(shù)，其優(yōu)勢(shì)為陰道切口易于取出大塊腫物并容易閉合，劣勢(shì)為視野相對(duì)受限、容易遺漏子宮前壁肌瘤、膀胱底等部位肌瘤。2018年Baekelandt[10]報(bào)道了8例仍采用陰道后穹窿入路、但手術(shù)適應(yīng)證由單發(fā)、漿膜下肌瘤擴(kuò)展為多發(fā)、壁間肌瘤的經(jīng)陰道NOTES剔除術(shù)。同年Liu J等[11]進(jìn)一步將經(jīng)陰道NOTES子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證擴(kuò)大到由陰道前穹窿入路的前壁肌瘤。

1.3 在子宮切除手術(shù)中的應(yīng)用

2012年Su H等[12]報(bào)道的在經(jīng)陰道NOTES子宮切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，即使使用30度內(nèi)窺鏡，兩側(cè)闊韌帶前葉和前盆腔的膀胱反折腹膜區(qū)仍是視野盲區(qū)，可能漏診膀胱底部的子宮內(nèi)膜異位癥、闊韌帶疾病。Lee CL等[13]的1份137例較大樣本經(jīng)陰道NOTES全子宮切除術(shù)的資料顯示手術(shù)成功率為94.9%，同時(shí)報(bào)道了失敗的病例，失敗的7例分別因術(shù)中出血或膀胱損傷、陰道狹窄、腸粘連、肌瘤阻擋等中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。2019年Baekelandt JF等[14]的資料顯示經(jīng)陰道NOTES術(shù)后住院時(shí)間短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。隋孟松等[15]報(bào)道了經(jīng)陰道腹腔鏡全子宮切除術(shù)的術(shù)后病率達(dá)22%(4/18)，提示需重視經(jīng)陰道NOTES子宮切除術(shù)后的感染問(wèn)題。因陰式子宮切除術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方式，經(jīng)陰道NOTES子宮切除術(shù)在處理子宮骶主韌帶后，陰道穹窿入路切口更寬闊，又可于腹腔鏡下直視盆腔深部情況，檢查創(chuàng)面出血情況，方便切除骨盆漏斗韌帶，無(wú)疑對(duì)陰式子宮切除術(shù)進(jìn)行了發(fā)展與補(bǔ)充，更易被臨床醫(yī)生所接受，故目前經(jīng)陰道NOTES子宮切除術(shù)占經(jīng)陰道NOTES婦科手術(shù)比例最高。

1.4 在婦科惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

仍然是Lee CL[16]于2014年首次成功完成了3例早期子宮內(nèi)膜癌病例的經(jīng)陰道NOTES手術(shù)，術(shù)式包括子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨后，Leblanc E與Tantitamit T等[17-18]分別報(bào)道了盆腔前哨淋巴結(jié)技術(shù)在經(jīng)陰道NOTES子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療中的應(yīng)用。王延洲等[19]探討了經(jīng)陰道NOTES用于早期子宮內(nèi)膜癌的全面分期手術(shù)可行性和安全性，5例均成功完成手術(shù)，陰式或NOTES子宮切除基礎(chǔ)上，所有5例附件切除均在NOTES下完成，3例盆腔淋巴結(jié)清掃，1例盆腔前哨淋巴結(jié)活檢，1例盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)切除(腸系膜動(dòng)脈以下)，腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)切除數(shù)目達(dá)10枚，提示腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)切除完全可以經(jīng)陰道NOTES完成。但經(jīng)陰道NOTES進(jìn)行早期子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)尚需大樣本的臨床研究，以評(píng)估其臨床的可行性、安全性及長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)結(jié)局。

1.5 在婦科盆底手術(shù)中的應(yīng)用

盆底手術(shù)是單孔腹腔鏡應(yīng)用最晚的領(lǐng)域，2017、2018年Schaub M和Chen Y等[20-21]相繼報(bào)道了經(jīng)陰道NOTES腹膜內(nèi)骶骨固定術(shù)治療子宮脫垂，結(jié)果證實(shí)經(jīng)陰道NOTES骶骨固定術(shù)是安全可行的。王延洲等[22]于2018年首次報(bào)道了14 例經(jīng)陰道NOTES腹膜外骶骨子宮固定術(shù)，成功率93%(1/13)，客觀(guān)治愈率100%，無(wú)網(wǎng)片侵蝕、暴露、感染等并發(fā)癥。Liu J等[23]通過(guò)對(duì)26例(成功率88.5%)經(jīng)陰道NOTES骶骨固定術(shù)病例總結(jié)，肯定了經(jīng)陰道NOTES的優(yōu)勢(shì)為可提供與腹腔鏡相關(guān)可視性和手術(shù)精準(zhǔn)化；同時(shí)分析了失敗病例原因，提出術(shù)前需嚴(yán)格評(píng)估，排除可能患有粘連性疾病、過(guò)度肥胖等病例。符華影等[24]進(jìn)一步補(bǔ)充了經(jīng)陰道NOTES的骶骨固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)，網(wǎng)片可全程量化、可直視暴露骶前區(qū)等，但劣勢(shì)為縫合固定網(wǎng)片時(shí)因角度問(wèn)題操作較困難。

現(xiàn)有文獻(xiàn)資料顯示經(jīng)陰道NOTES相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍有限，相較于傳統(tǒng)陰式手術(shù)更為寬泛。隨著設(shè)備、器械不斷的改進(jìn)，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，適應(yīng)證范圍將不斷擴(kuò)大。

2 經(jīng)陰道NOTES應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

2.1 切口相關(guān)優(yōu)勢(shì)

經(jīng)陰道NOTES切口取于陰道穹窿，入路隱蔽，具有腹部體表無(wú)瘢痕，不影響美觀(guān)的優(yōu)勢(shì)，這一優(yōu)勢(shì)使經(jīng)陰道NOTES手術(shù)易于為年輕愛(ài)美女性所接受并使其獲益。患者術(shù)后疼痛程度也相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)明顯輕或幾無(wú)疼痛。經(jīng)陰道NOTES完全避免腹壁創(chuàng)傷，最大限度地避免Trocer穿刺相關(guān)切口感染、切口疝及腹壁慢性疼痛等的并發(fā)癥，陰道粘膜的愈合能力較強(qiáng)，目前尚無(wú)陰道切口裂開(kāi)及疝的報(bào)道。

2.2 機(jī)體干擾少

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)，避免了腹腔暴露、腸管排墊、紗布擦拭等操作，減少了術(shù)后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。經(jīng)陰道NOTES手術(shù)操作術(shù)野局限于盆腔，相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，對(duì)腹膜和腹腔臟器接觸更少，術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生機(jī)會(huì)進(jìn)一步顯著減少。McGee等[25]的研究表明，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，NOTES減少了對(duì)腹膜免疫系統(tǒng)的損傷，降低了術(shù)后大量細(xì)胞因子的釋放，對(duì)人體免疫系統(tǒng)的影響小。經(jīng)陰道NOTES手術(shù)最大限度地降低對(duì)人體生理指標(biāo)的影響，縮短了康復(fù)的時(shí)間。

2.3 利于操作及標(biāo)本取出

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)因具有良好的“操作三角”，鏡下操作容易。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)因鏡體、操作器械均經(jīng)同一孔道進(jìn)入腹腔形成“筷子效應(yīng)”，失去了操作三角，限制了器械的活動(dòng)角度，使術(shù)中精細(xì)分離、縫合打結(jié)困難。經(jīng)陰道NOTES手術(shù)因陰道粘膜的彈性與可擴(kuò)張性好，使其最大入路切口可達(dá)5 cm左右，鏡體和操作器械減輕了“筷子效應(yīng)”，形成了一定的操作三角方便了手術(shù)操作。器械的體外部分長(zhǎng)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡，器械的體外碰撞明顯減輕，增加了器械使用的靈活度。另外， 經(jīng)陰道NOTES手術(shù)有足夠大的入路切口，無(wú)需使用旋切器即可取出大的標(biāo)本，尤其子宮、子宮肌瘤等實(shí)性的標(biāo)本，避免了旋切器使用帶來(lái)的發(fā)生腹膜播散性平滑肌瘤病和寄生性平滑肌瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 減輕術(shù)者疲勞

盆腹腔的開(kāi)腹手術(shù)需長(zhǎng)時(shí)間的低頭操作，外科醫(yī)生的頸椎病和腰椎病患病率極高。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)者仍需站立位、上抬雙臂，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)常造成雙臂及肩背部疲勞。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)者術(shù)后頸肩部、腰背部及腿部肌肉、足根部疲勞度、疼痛感更明顯增加。經(jīng)陰道NOTES手術(shù)可減輕術(shù)者術(shù)中被動(dòng)、非自然姿勢(shì)導(dǎo)致的疲勞、軀體損傷等帶來(lái)的術(shù)后疼痛。

2.5 手術(shù)安全性提高

經(jīng)陰道NOTES由于腹腔鏡的使用，可全面探查盆腔內(nèi)有無(wú)粘連情況，更易了解盆腔的高位情況，方便切除骨盆漏斗韌帶；可鏡下直視手術(shù)創(chuàng)面及能量設(shè)備的使用規(guī)避了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)陰道NOTES手術(shù)在傳統(tǒng)陰道手術(shù)基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了陰式手術(shù)的適應(yīng)證，縮小了禁忌證，使陰式手術(shù)變得更加安全。

3 經(jīng)陰道NOTES目前存在的問(wèn)題

3.1 子宮直腸凹陷狀態(tài)判斷

經(jīng)陰道NOTES陰道穹窿是必經(jīng)之路，尤其陰道后穹窿是較常采用的入路。盆腔炎性疾病或疾病史、嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮直腸陷凹常呈封閉狀態(tài)，前者多為疏松粘連、后者為致密粘連，在經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者來(lái)說(shuō)可能均非禁忌證，但對(duì)初學(xué)者前者可為相對(duì)禁忌證、后者應(yīng)為絕對(duì)禁忌證。目前盆腔粘連尚缺乏可靠的評(píng)估指標(biāo)，子宮直腸陷凹狀態(tài)的判斷也缺乏有效的方法。陰道內(nèi)診檢查對(duì)判斷子宮的活動(dòng)度、麻醉狀態(tài)下鉗夾宮頸上下?tīng)坷瓡r(shí)的活動(dòng)度，可輔助判斷子宮直腸陷凹狀態(tài)；三合診捫及子宮直腸陷凹部位結(jié)節(jié)及MRI檢查可協(xié)助診斷子宮直腸陷凹的子宮內(nèi)膜異位。

3.2 操作空間有限

經(jīng)陰道NOTES因陰道壁的彈性好、隱蔽性好及向兩側(cè)可擴(kuò)展性，使其陰道切口大于經(jīng)臍單孔腹腔鏡的切口，器械的體外部分長(zhǎng)于體內(nèi)部分，使器械與鏡頭之間的操作三角優(yōu)于于經(jīng)臍單孔腹腔鏡，減弱了“筷子效應(yīng)”，使縫合打結(jié)的難度減小。但其操作空間小于經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)，尤其保留子宮者，若子宮極度后傾、后屈，后盆腔術(shù)野更加局限，且無(wú)法通過(guò)前或后穹窿一個(gè)切口進(jìn)行前及后盆腔操作，這也是手術(shù)適應(yīng)證受限的重要因素。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥

陰道前后穹窿切開(kāi)并發(fā)癥包括術(shù)中膀胱損傷、直腸損傷、出血，術(shù)后陰道壁血腫、陰道切口裂開(kāi)及盆腔感染等，但較為罕見(jiàn)，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為1.3%[26]，尚未見(jiàn)增加穹窿疝風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道。經(jīng)陰道NOTES將傳統(tǒng)腹腔鏡的Ⅰ類(lèi)切口轉(zhuǎn)變?yōu)棰蝾?lèi)切口，有報(bào)道術(shù)后發(fā)生感染病例，增加了術(shù)后抗生素的使用，是不可忽略的問(wèn)題。2019年Yang E 等[27]發(fā)表一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，其結(jié)果顯示經(jīng)陰道NOTES與傳統(tǒng)腹腔鏡檢查比較，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.4 學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)

2019年Huang YT等[28]報(bào)道經(jīng)陰道NOTES附件手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)， 指出對(duì)初學(xué)者而言，至少需要36例才能熟練掌握經(jīng)陰道NOTES卵巢囊腫切除術(shù)。Wang CJ等[29]對(duì)經(jīng)陰道NOTES子宮切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)進(jìn)行了分析，其結(jié)論為：經(jīng)陰道NOTES子宮切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的4個(gè)不同階段。第1階段為20例的初始學(xué)習(xí)階段，第2階段為80例獲得能力階段，第3階段為80例的熟練和平穩(wěn)階段，第4階段為處理更具挑戰(zhàn)性的病例階段。所有病例未發(fā)生重大并發(fā)癥，但不同期的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和輸血有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣的手術(shù)方式，經(jīng)陰道NOTES的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)要長(zhǎng)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡，接近于傳統(tǒng)腹腔鏡惡性腫瘤的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，建議在有豐富的經(jīng)陰道手術(shù)和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上開(kāi)展。

經(jīng)陰道NOTES雖然目前取得了一些發(fā)展，但仍然存在許多困惑及困難。為適應(yīng)復(fù)雜手術(shù)操作的需求，陰式多通道內(nèi)鏡平臺(tái)的開(kāi)發(fā)和操作器械的改進(jìn)是經(jīng)陰道NOTES研究的一主要任務(wù)；目前經(jīng)陰道NOTES尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。我們相信在內(nèi)鏡專(zhuān)家、外科醫(yī)師、婦科醫(yī)生的共同努力下，隨著內(nèi)鏡設(shè)備器械的創(chuàng)新與改造、手術(shù)技能的逐步提高、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，NOTES 將成為微創(chuàng)外科的下一個(gè)里程碑。

4 展 望

經(jīng)陰道NOTES是安全可行的，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在減少疼痛、縮短完全康復(fù)時(shí)間、體表無(wú)瘢痕、美容效果好及降低術(shù)后切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等方面具有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)陰道NOTES的文獻(xiàn)初期多是病例的經(jīng)驗(yàn)分析，近期關(guān)于不同手術(shù)方式的對(duì)比分析、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)漸增多，尚需要多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)支持其安全性。盡管與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但可以通過(guò)開(kāi)發(fā)改進(jìn)手術(shù)設(shè)備與器械、提高手術(shù)技巧來(lái)縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)證，其應(yīng)用前景是廣闊的。目前更多的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師正致力于這一領(lǐng)域的研究與探索，未來(lái)得到更多的經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)，將利于盡早出臺(tái)經(jīng)陰道NOTES在婦科應(yīng)用的專(zhuān)家意見(jiàn)、共識(shí)或指南，使從事這一技術(shù)的臨床醫(yī)生更加有章可依、有規(guī)可循。