申芳芳 王德敬

（山東中醫(yī)藥高等?？茖W校，山東煙臺 264199）

抑郁癥（depression）是一種常見的精神心理疾病，病發(fā)時常伴有悲觀、情緒低落、思維遲緩等情感障礙，及頭痛失眠、腰腿疼痛、胸悶心慌等軀體化表現(xiàn)，重度抑郁癥甚至有自殺傾向[1]。根據(jù)2017 年世界衛(wèi)生組織研究報告顯示，截止2015 年全球約3.22 億人患有抑郁癥，患病率高達4.4%[2]。抑郁癥已成為中國乃至世界最常見的疾病之一。抑郁癥的發(fā)病機理十分復雜，涉及生理、心理、社會因素等多個方面。目前西藥治療主要以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRI）等抗抑郁藥物為主，但存在起效慢、副作用多、功能損害突出等不足。王德敬教授為國家級中醫(yī)藥高等學校教學名師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從醫(yī)30 余年，在治療上采用了以整體觀念為指導、以扶陽灸法為主的治療方法，治療時兼顧精神和軀體兩方面的調整，取得了良好的臨床療效。

1 病因病機

抑郁癥在中醫(yī)學中屬于“郁證”“臟躁”“梅核氣”等病癥，早在《黃帝內經(jīng)》時期就有對“郁證”的記載，《素問·六元正記大論》有云“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中也提出“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病多生于郁?！惫省坝簟睂θ梭w生理變化有著重要影響。

抑郁癥的初始病因是因為氣機郁滯，由此導致了血瘀、痰蘊、氣虛、血虛、陰虛、陽虛等反應，出現(xiàn)臟腑陰陽氣血失調的結果。王德敬教授在大量臨床病例中發(fā)現(xiàn)，陽氣不足是抑郁癥患者基本病機，陽虛體質是抑郁癥的易感體質，與其他體質相比，陽虛體質患者的癥狀更重，病情更復雜，復發(fā)性更高?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。張介賓更云：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽?！敝嗅t(yī)學認為陽氣是人體一切生命活動的動力，人體各種功能的正常進行均依賴于陽氣的推動。

抑郁癥在精神方面的臨床表現(xiàn)為情緒低落、精力減退、反應遲鈍、悲觀厭世等，與陽氣不足，不能振奮暢達神氣有關；在行為表現(xiàn)方面，少動懶言、納呆厭食、情趣減退、注意力不集中等，與陽氣不足，不能推動氣血津液運行或化生不足有關；在外形方面，神疲乏力、面色不華、身形瘦弱、二便異常等，與陽氣不足，不能溫煦脾腎臟腑功能，導致臟腑功能失調有關。陽氣不足則導致氣血津液代謝失常；陽氣充盛，其氣化、溫煦、蒸騰功能正常，則氣血津液運行通暢，全身肌肉、臟腑、經(jīng)絡等得到濡養(yǎng)，四肢百骸功能正常，反之，陽氣不足，振奮無力，形成氣滯、痰飲、瘀血互結，導致病情錯雜難愈。

2 治療原則

既然陽氣不足是抑郁癥的基礎病機，故治療以扶陽法為主，即提升陽氣、調暢氣機、溫養(yǎng)神志。王德敬教授認為在治療時強調振奮陽氣，也需要根據(jù)陽氣不足的輕重，在辨證論治的基礎上合理配伍，陽虛者以溫補為要，陽郁者，以通陽為要。若患者在精神抑郁的同時有畏寒怕冷、腰膝冷痛、手足冰冷、小便清長、大便溏泄等陽虛表現(xiàn)，應溫補陽氣，使陽氣充盈，才能振奮精神，消除陰翳；若患者在情緒低落、精神不振的基礎上，陽虛癥狀不明顯，沒有畏寒怕冷等陽虛之征，則提示以陽郁不通為主，應振奮陽氣，調暢氣機。只有辨證準確，才能鼓舞陽氣，改善陰陽不平衡，恢復臟腑功能。

3 艾灸的作用機理

艾灸是中醫(yī)傳統(tǒng)扶陽外治方法，具有溫通氣血、補益陽氣、扶正祛邪的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸療法作用機理主要涉及艾的藥性作用及成分、溫熱效應、光輻射效應、艾生成物及芳香療法等5 個主要因素及其綜合作用，溫熱效應是艾灸療法最為主要的因素之一[3]。臨床上，抑郁癥患者常伴有情緒低落、表情淡漠、腰膝冷痛、手足不溫等陽虛表現(xiàn)，故使用灸法可以溫補陽氣、振奮精神、消除郁結。實驗研究發(fā)現(xiàn)，艾灸對新生小鼠腦卒中后抑郁癥狀具有改善作用，可能與其提高中縫核色氨酸羥化酶2（TPH2）表達、降低大腦皮質單胺氧化酶A（MAO-A）表達有關[4-5]。張新普等[6]采用壯灸神闕穴對抑郁癥的治療有顯著的療效；鄧艷莉等[7-8]發(fā)現(xiàn)用溫和灸治療腦卒中后抑郁氣滯痰郁證和肝氣郁結證，神經(jīng)功能損傷恢復情況優(yōu)于口服鹽酸氟西汀治療。

王德敬教授在臨床治療中善用督灸與十字灸，每次治療約2 個小時，間隔7 d 做1 次，10 次為1 個療程。督灸施灸部位為督脈，督脈又稱“陽脈之?！?，督灸具有溫陽散寒、益腎通督、破瘀散結等功效。十字灸施灸部位在腹部，集神闕、關元、中脘、天樞、氣海等穴位于一體，臍隸屬任脈，通過經(jīng)絡與全身五臟六腑、四肢百骸相聯(lián)系[9]，十字灸充分發(fā)揮募穴與神闕穴的配伍作用，能溫中散寒、疏肝和胃、健脾利濕。

4 病案舉例

患者吳某，女，67 歲，2019 年12 月20 日初診，以腰部疼痛麻木2 年余，加重3 d 為主訴就診?；颊? 年前因勞累出現(xiàn)腰部疼痛劇烈、僵硬，疼痛沿臀部向雙下肢放射，致下肢疼痛麻木，活動不利，蹲起及久坐后站起活動受限，勞累后加重，休息后癥狀略緩解?；颊哂? d 前自覺上述癥狀明顯加重，雙膝關節(jié)冷痛，上下樓梯時為重?；颊咔榫w低落，心情煩悶，入睡困難且易驚醒，鼻塞，流清涕，動則汗出如雨，乏力明顯，夜尿頻，大便正常。舌淡苔白，脈沉弦。心理測試，漢密頓抑郁量表（HAMD）：25 分。中醫(yī)診斷：①郁證；②腰痛??；③膝痹病。西醫(yī)診斷：①抑郁癥；②腰痛；③雙膝關節(jié)疼。治療原則：溫陽調神、通痹止痛。采用督灸、十字灸，配合針刺百會透上星、四神聰、神門、三陰交、腰夾脊、曲池、手三里、列缺、合谷、肝俞、風市、足三里、太溪、太沖、陰陵泉等穴位，并給與腦反射治療、口服鹽酸帕羅西汀片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031106，規(guī)格：20 mg）20 mg/d 等綜合療法。治療30 d后，患者腰部疼痛減輕，情緒低落、煩悶等主觀癥狀明顯好轉，漢密爾頓評定量表（HAMD）18 分，鹽酸帕羅西汀片用量減少至10 mg/d。

按語：患者因家庭生活負擔重，30 余年來積勞成疾，承受著精神與身體雙重壓力，形成抑郁癥以及其軀體化表現(xiàn)?；颊呋疾∪站?，陽氣耗損嚴重，出現(xiàn)陽虛伴有氣滯血淤等表現(xiàn)。故在治療中使用督灸、十字灸等扶陽灸法以扶陽調神。配合針灸、中藥以扶陽散寒、通痹止痛，給予腦反射治療，擴張腦血管、改善腦部微循環(huán)、促進腦功能恢復，因患者抑郁癥狀較重，給予口服鹽酸氟西汀配合治療。經(jīng)過30 d 治療，患者自覺疼痛驟減，胸中舒暢，力氣漸增?！瓣枤庹?，若天與日”“精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，故陽氣充盛神、身皆安。

5 討論

隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代人承受的精神壓力增加，抑郁癥患者逐漸增多。本病亦多繼發(fā)于圍絕經(jīng)期綜合征、產后、腦卒中后等患者，其形成原因多樣，如肝失疏泄、脾失運化、心神失養(yǎng)等，導致臟腑陰陽氣血失調，主要表現(xiàn)為持久的情緒低落、悲觀抑郁、憂心忡忡等陰證。王德敬教授認為其病機多為久病耗損陽氣，出現(xiàn)陽虛兼夾氣滯、痰、瘀等錯雜癥狀。治療上以扶陽調神為總則，通過辨證兼以理氣、祛痰、散瘀等，方可獲得療效。灸法是扶陽的重要手段之一，主要通過溫通經(jīng)絡，達到寬胸理氣、行氣活血、補益正氣、溫化痰濕等作用。尤其是督灸、十字灸，其溫熱刺激集中、強度大，更能有效地溫陽散寒、調節(jié)臟腑，王進東[10]等比較灸法與金貴腎氣丸的療效，采用通督溫陽灸法的治療組健康狀況調查問卷（SF-36）中軀體功能（PF）、機體疼痛（BP）、總體健康（GH）、精力（VT）、精神健康（MH）及疲勞量表-14（FS-14）評分，與口服金貴腎氣丸的對照組有顯著差異。鑒于本病病癥的錯雜，臨床上在使用督灸、十字灸的同時，結合針灸、中藥等方法綜合治療，能夠標本兼治，療效顯著。但同時也發(fā)現(xiàn)，在進行治療時，臨床上還存在患者依從性不高、抑郁癥辨證分型不統(tǒng)一等問題，在今后的研究中需將循證醫(yī)學方法論與特色療法相結合，改進治療方法，統(tǒng)一臨床研究實踐標準，為針灸治療抑郁癥提供科學的依據(jù)。