陳 慶，陳意欣，王 淼，尉遲詠，黃曉莉，官春燕

0 引言

鼻內(nèi)鏡術(shù)后為預防出血、鼻腔黏連等并發(fā)癥，患者的鼻腔需要填塞凡士林紗條、膨脹海綿、碘仿紗條、硅膠管、納吸棉等材料[1-2]。鼻腔填塞給患者帶來較多不適，尤其在換藥過程會給患者造成疼痛，甚至因此導致患者暈厥[3-4]。地卡因也叫丁卡因，是一種長效的酯類局麻藥，來源于普魯卡因，其溶解性和滲透性強，局麻效果強于其他局麻藥，且效果可與全麻相媲美[5-6]，是耳鼻喉科常用的局麻藥物[7-9]。但是地卡因的毒性高，在使用過程中如果不能科學地控制劑量，很容易引起中毒反應[7,10-11]。因此，臨床工作中應該嚴格控制其使用濃度及劑量。目前國內(nèi)外尚無將地卡因用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔換藥局麻鎮(zhèn)痛的報道。現(xiàn)臨床多使用1%地卡因進行局麻，本研究通過在患者鼻腔換藥前15 min、30 min分別使用0.5%、0.75%濃度的地卡因，確定其鎮(zhèn)痛的最少劑量的濃度和最佳時間，以期減輕患者疼痛的同時減少患者中毒反應的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月21日至2019年10月30日在我院行鼻內(nèi)鏡術(shù)后第1天患者。納入標準：雙側(cè)鼻腔填塞，年齡18～60歲，保證換藥醫(yī)生為同一人；排除標準：過敏體質(zhì)，預試驗過敏，換藥前未進食，換藥前血壓高于150/100 mmHg或低于80/50 mmHg，患有嚴重的心、肝、腎疾病的患者。本研究為隨機雙盲臨床對照試驗，經(jīng)過我院倫理委員會批準，與患者及家屬簽署知情同意書，經(jīng)管床教授及醫(yī)生同意支持。本研究所選教授組每周約對12名患者進行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，故對每周患者進行入組編號，并根據(jù)隨機數(shù)表法將每周患者隨機分為4組。

1.2 試驗方法

1.2.1 試驗分組 A組：換藥前15 min，使用編號A即0.5%地卡因5 ml進行鼻腔填塞物的浸潤。B組：換藥前30 min，使用編號A即0.5%地卡因5 ml進行鼻腔填塞物的浸潤。C組：換藥前15 min，使用編號B即0.75%地卡因5 ml進行鼻腔填塞物的浸潤。D組：換藥前30 min，使用編號B即0.75%地卡因5 ml進行鼻腔填塞物的浸潤。

1.2.2 試驗過程 患者入組前即術(shù)前1 d，需進行過敏反應的預試驗。用0.5%地卡因浸泡過的棉簽涂抹鼻黏膜表面，觀察15 min，若患者有紅疹、胸悶、心悸、呼吸困難或嚴重的過敏反應，立即給予激素對癥治療后排除本試驗；若未出現(xiàn)過敏反應，則納入本試驗。患者術(shù)后第1天換藥前1 d，課題組成員通過醫(yī)院藥劑科準備好不同濃度的地卡因，編號A、B，而換藥醫(yī)生、護士及患者或家屬并不知曉各編號地卡因濃度；并備好足夠搶救過敏反應的物品于患者等候室和換藥室。換藥前0.5 h，由課題組成員召集患者于離換藥室較近的病房(該房間試驗期間專門用于本次試驗)進行等候，詢問患者是否進食，若未進食排除試驗；測量患者血壓并記錄，若血壓超過150/90 mmHg或低于80/50 mmHg排除試驗；根據(jù)患者分組情況分別于換藥前15 min、30 min對患者鼻腔填塞物使用不同編號的地卡因5 ml進行浸潤，并觀察患者用藥反應。然后根據(jù)用藥時間排序通知患者按順序進入換藥室換藥，課題組成員不進入換藥室。換藥結(jié)束后立即由各配合醫(yī)生換藥的護士記錄患者疼痛及不適癥狀情況。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究小組共有8名成員，其中科室醫(yī)生2名(教授1名，主治醫(yī)生1名)，護理工作者6名(副主任護師1名，主管護師3名，護師2名)。各自職責：醫(yī)生1名及副主任護師1名統(tǒng)籌安排，主治醫(yī)生1名負責換藥，主管護師3名負責給患者用不同濃度地卡因并安排換藥時間，護師2名負責配合醫(yī)生換藥及資料收集。收集的資料均由2名護士共同核對錄入。

1.3 觀察指標 記錄各組患者年齡、性別、文化程度、術(shù)前診斷、換藥前患者血壓情況等一般資料；采用數(shù)字評分表(NRS)讓患者自評疼痛狀況，據(jù)此對患者疼痛進行輕、中、中重、重度劃分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為中重度疼痛，10分為重度疼痛；記錄患者不適癥狀情況，如出汗、面色蒼白、心慌、四肢發(fā)冷及血壓下降等。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本次試驗開始共納入116例患者，每組29例，但由于一些原因患者退出研究，故A組27例(換藥前血壓過高1例，未進食1例)，B組26例(未進食2例，血壓過低1例)，C組28例(預試驗過敏1例)，D組29例，最終共110例。各組患者年齡、性別、文化程度、術(shù)前診斷及換藥前血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般資料比較

2.2 四組患者疼痛情況比較 0.5%和0.75%地卡因均能降低患者換藥引起的疼痛。疼痛評分從低到高分別是C組、D組、A組、B組，疼痛程度主要為輕度疼痛且分布有差異，但四組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組患者疼痛評分及程度情況比較

2.3 四組患者不適癥狀發(fā)生情況比較 四組患者不適癥狀發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=11.82，P>0.05)。見表3。

表3 四組患者不適癥狀發(fā)生情況比較(例)

3 討論

3.1 地卡因濃度及使用時間的選擇依據(jù) 目前尚無將地卡因局麻用于鼻腔換藥的報道，但地卡因作為耳鼻喉科常用局麻藥[9,12]，應當發(fā)揮其作用。但地卡因具有毒性反應，醫(yī)護人員使用時注意進行過敏試驗，并且盡可能使用最小劑量達到麻醉效果?，F(xiàn)臨床多使用1%地卡因進行表面麻醉，其發(fā)生毒性反應的報道頻頻出現(xiàn)[10-12]。經(jīng)文獻研究發(fā)現(xiàn)，地卡因麻醉使用的最大劑量為40 mg，起效時間為1～3 min，作用維持時間為60～90 min[7,10-11]；且水劑比凝膠劑型的丁卡因起作用效果更佳[8]；有學者使用0.5%地卡因眼藥水進行眼部麻醉[13]。鼻腔感覺神經(jīng)來源于眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)，主要分布在鼻中隔及鼻腔外壁[1]，故鼻腔換藥時，抽取填塞物時疼痛的主要部位在前鼻孔，而經(jīng)試驗可知，約5 ml左右液體能將前鼻孔的填塞物浸潤且能對前鼻孔黏膜進行局麻；因藥物需要先浸潤填塞物后才能對鼻腔黏膜局麻，故地卡因起作用時間相對延長。最后，考慮到雖然本試驗主要為表面麻醉，但由于術(shù)后患者鼻腔黏膜有破潰，藥物可能會經(jīng)過傷口進入血液，所以控制用量應更為謹慎。基于以上基礎(chǔ)，本研究先進行預試驗排除過敏患者，再于換藥前15 min和30 min分別抽取5 ml濃度0.5%或0.75%(有效劑量為2.5 mg和3.75 mg，遠低于40 mg)的地卡因作為局麻藥對鼻腔填塞物進行浸潤，充分保證試驗的安全性。

3.2 鼻腔填塞患者術(shù)后換藥可用地卡因進行局麻以減輕疼痛和不適癥狀 鼻內(nèi)鏡術(shù)后引起患者疼痛的主要原因是鼻腔填塞，而在鼻腔換藥時抽取鼻腔填塞物會造成患者中重度甚至重度疼痛，而疼痛可造成患者換藥時發(fā)生出汗、心慌、四肢發(fā)冷甚至暈厥等不適癥狀[3-4,14]。許多學者為減少患者術(shù)后疼痛進行了一些探索，國內(nèi)研究多使用的鎮(zhèn)痛方式有術(shù)前堵鼻、氧氣吸入、冷敷、心理護理及穴位按摩等，國外多數(shù)使用藥物鎮(zhèn)痛[4]。黃小林等[15]通過讓患者在鼻內(nèi)鏡術(shù)后前3 d和換藥期間多時段口服鹽酸曲馬多的方法，以減輕患者換藥期間的疼痛；江玲艷等[16]通過整體護理干預并口服曲馬多片以減輕患者術(shù)后疼痛。然而，這些研究聚焦于鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛整個過程，未切實關(guān)注如何在換藥時用藥減輕患者疼痛。本研究顯示，在換藥前使用地卡因能減輕患者疼痛，使患者疼痛程度由中重度甚至重度減少到輕度或中度疼痛，甚至個別可以達到無痛；同時，疼痛減少后的患者發(fā)生不適癥狀的次數(shù)也相對減少，且未有因疼痛發(fā)生暈厥的患者。此外，因?qū)θ虢M患者進行預試驗，且使用地卡因濃度較小，劑量也小，故患者在減少換藥疼痛時并未出現(xiàn)中毒反應。因此，本研究通過多組對照試驗確定了達到鎮(zhèn)痛效果且不發(fā)生中毒反應的最小濃度為0.5%，最佳使用時間為換藥前15 min。

4 小結(jié)

本研究通過隨機雙盲對照試驗，在一定程度上證明地卡因可作為鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞患者換藥的局麻藥，且為保證既達到鎮(zhèn)痛效果又減少不良反應的發(fā)生，最好在換藥前15 min使用0.5%地卡因5 ml通過浸潤填塞物進行局麻。但本研究也存在一些不足，只使用了0.5%和0.75%兩種濃度的地卡因5 ml進行對比，即其有效劑量為2.5 mg和3.75 mg。更小劑量的地卡因是否能達到鎮(zhèn)痛效果還需要進一步探討；同時，使用時間只對比了換藥前15 min和30 min，是否可以進一步縮短用藥時長有待進一步研究。