馬 晶，高明宏，陳穎欣

0引言

圓錐角膜是一類矯治非常困難的疑難性眼病。發(fā)病時(shí)，病變區(qū)角膜呈錐形前凸變薄，形成高度近視和不規(guī)則散光，甚至造成角膜混濁和瘢痕，嚴(yán)重影響視覺質(zhì)量[1]。研究表明，早期圓錐角膜患者配戴高透氧性硬性透氣性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens, RGPCL)[2-3]或聯(lián)合角膜交聯(lián)術(shù)[4]能延緩圓錐角膜發(fā)展，提高視力。而對(duì)于大曲率中晚期圓錐角膜，深板層角膜移植(deep anterior lamellar keratoplasty, DALK)是擁有健康內(nèi)皮層的患者的首選術(shù)式[5]。DALK避免了內(nèi)皮型排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但由于板層的分離很難達(dá)到光滑、透明的界面，植片的規(guī)則性和透明性也受到多因素影響，術(shù)后視力提高并不明顯。如何提高DALK術(shù)后患者視力，成為我們關(guān)注的重點(diǎn)。參照常楓等[6]應(yīng)用RGPCL矯正角膜手術(shù)后圓錐角膜和不規(guī)則散光取得的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們探索RGPCL矯治DALK術(shù)后角膜規(guī)則性是否有效，并將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性病例對(duì)照研究。選取2017-07/2019-01期間在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受戴鏡治療的DALK術(shù)后的患者28例28眼，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡7～35歲，經(jīng)臨床診斷為圓錐角膜患者，并行DALK手術(shù)治療；(2)術(shù)后角膜植片愈合良好，角膜縫線大部分拆除或完全拆除,隨訪期內(nèi)不再處理角膜縫線；(3)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)大于1800個(gè)/mm2，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)；(4)電腦驗(yàn)光，能夠測(cè)出屈光度指導(dǎo)驗(yàn)配；(5)淚膜穩(wěn)定性尚可，角膜地形圖圖像質(zhì)量尚可；(6)對(duì)術(shù)后視覺效果不滿意，自愿接受RGPCL配戴或框架眼鏡配戴；(7)能夠適應(yīng)RGPCL并全天堅(jiān)持戴鏡者；(8)無其他眼病，無糖尿病、馬凡氏綜合征等其他系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)DALK術(shù)后出現(xiàn)角膜植片愈合不良，有明顯免疫排斥反應(yīng)，植片透明度低、有新生血管或合并其他眼病者；(2)術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)低于1800個(gè)/mm2；(3)電腦驗(yàn)光無法得到參考數(shù)據(jù)；(4)角膜地形圖圖像質(zhì)量欠佳，無法指導(dǎo)配鏡；(5)不愿意接受RGPCL配戴或框架眼鏡配戴；(6)不能按期隨訪，資料收集不全者。按照非隨機(jī)自愿原則將納入患者分為兩組：接受RGPCL配戴治療組18例18眼和接受框架單光眼鏡配戴組10例10眼。兩組患者戴鏡前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究遵守《赫爾辛基宣言》的基本原則，所有患者均簽署知情同意書，并順利完成隨訪。兩組患者術(shù)前一般資料見表1。

表1 兩組患者戴鏡前一般資料比較

1.2方法所有納入患者均由同一位術(shù)者行DALK手術(shù)治療，術(shù)眼角膜愈合良好，經(jīng)術(shù)者評(píng)估角膜情況可以配戴接觸鏡。所納入患者均由同一位醫(yī)生完成眼科檢查，并記錄患者戴鏡前、戴鏡后3、6和1a的檢查數(shù)據(jù)。所有患者的視力均采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量，以LogMAR記錄法記錄不同時(shí)間點(diǎn)的視力變化包括裸眼視力(uncorrected distant visual acuity, UCVA)、矯正遠(yuǎn)視力(corrected distant visual acuity, CDVA)。所有患者的屈光度均以等效球鏡度(spherical equivalent, SE)記錄。

1.2.1檢查方法應(yīng)用Oculus Pentacam三維眼前節(jié)分析儀行角膜地形圖檢查。檢查時(shí)，調(diào)整升降臺(tái)高度并與患者溝通，使其頭部放好且坐姿正確，額頭頂住，黑圈正對(duì)眼角，調(diào)整手柄位置使光圈投射到角膜上，囑患者睜大眼睛，盯住固視標(biāo)，移動(dòng)手柄使Scheimpflug Image 中出現(xiàn)角膜，紅點(diǎn)與紅線對(duì)齊，調(diào)整手柄使Pupil Image中黃點(diǎn)中心與紅色十字線對(duì)齊，對(duì)焦完成自動(dòng)拍攝，保存圖像，調(diào)取綜合地形圖Topometric圖像，記錄角膜前表面平坦曲率(K1)、陡峭曲率(K2)、最大曲率(Kmax)、角膜前表面散光、表面變異系數(shù)(index of surface variance, ISV)、高度非對(duì)稱指數(shù)(index of height asymmetry，IHA)、垂直非對(duì)稱指數(shù)(index of vertical asymmetry，IVA)和高度軸偏心指數(shù)(index of height decentration，IHD)的變化。

1.2.2 RGPCL鏡片配適接受RGPCL配戴治療組患者均配戴非球面RGPCL。試戴基弧的選擇根據(jù)擬配戴眼角膜7mm處最平K值松0.1mm作為起始試戴片，戴鏡20min后在裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行配適評(píng)估，根據(jù)鏡片中央、旁中央、周邊弧區(qū)域的熒光素鈉分布情況評(píng)估鏡片的動(dòng)、靜態(tài)配適并進(jìn)行調(diào)整，以最終理想配適鏡片的參數(shù)確定RGPCL處方的基弧、直徑以及邊抬高度，在合適的試戴片上進(jìn)行插片驗(yàn)光追加度數(shù)決定RGPCL鏡片處方，依據(jù)處方定片。

1.2.3框架眼鏡驗(yàn)配接受框架單光眼鏡配戴組患者均給予充分驗(yàn)光，配戴框架眼鏡矯正視力。驗(yàn)光流程：電腦驗(yàn)光(客觀驗(yàn)光)—主覺驗(yàn)光—鏡架插片試戴—調(diào)整參數(shù)—確定處方。主覺驗(yàn)光流程遵循霧視—去霧視—紅綠終點(diǎn)判斷—交叉柱鏡—雙眼視平衡等步驟進(jìn)行，需結(jié)合患者術(shù)眼情況，盡量以達(dá)到最佳矯正視力的最小度數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)配。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行同一時(shí)間點(diǎn)的組間對(duì)比，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析行多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的組間對(duì)比，采用LSD-t檢驗(yàn)行組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的UCVA和CDVA比較兩組患者的UCVA的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1.852，P時(shí)間=0.184；F時(shí)間×組間=0.725，P時(shí)間×組間=0.382；F組間=0.296,P組間=0.591)，見表2。兩組患者的CDVA組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而時(shí)間和交互比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=0.014，P時(shí)間=0.907；F時(shí)間×組間=0.623，P時(shí)間×組間=0.437；F組間=17.626，P組間<0.01)，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，兩組于3、6mo, 1a時(shí)，差異均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者的UCVA比較

表3 兩組患者的CDVA比較

2.2兩組患者的屈光度比較兩組患者的屈光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=0.218，P時(shí)間=0.635;F時(shí)間×組間=0.015，P時(shí)間×組間=0.898;F組間=1.735；P組間=0.198)，見表4。

表4 兩組患者的屈光度比較

2.3兩組患者配戴后角膜曲率的比較

2.3.1兩組患者的K1的比較兩組患者戴鏡后K1的比較在時(shí)間上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在組間和交互因素上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=7.472，P時(shí)間=0.011;F時(shí)間×組間=0.898，P時(shí)間×組間=0.352;F組間=1.561，P組間=0.223)；LSD-t檢驗(yàn)顯示，接受RGPCL配戴治療組戴鏡后6mo與3mo相比、1a與3mo相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；接受框架單光眼鏡配戴組不同時(shí)間的兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者的K1的比較

2.3.2兩組患者的K2的比較兩組患者戴鏡后K2的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=3.752，P時(shí)間=0.064；F時(shí)間×組間=0.257，P時(shí)間×組間=0.617；F組間=0.307，P組間=0.584)，見表6。

表6 兩組患者的K2的比較

2.3.3兩組患者的Kmax的比較兩組患者戴鏡后Kmax的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1.840，P時(shí)間=0.187；F時(shí)間×組間=0.244，P時(shí)間×組間=0.625；F組間=0.339，P組間=0.565)，見表7。

表7 兩組患者的Kmax的比較

2.4兩組患者的角膜前表面散光的比較兩組患者的角膜前表面散光的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=0.184，P時(shí)間=0.672；F時(shí)間×組間=0.000，P時(shí)間×組間=0.998；F組間=0.287,P組間=0.597)，見表8。

表8 兩組患者的角膜前表面散光的比較

2.5兩組患者角膜形態(tài)參數(shù)的比較

2.5.1兩組患者的ISV比較兩組患者的ISV組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而時(shí)間和交互因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=0.008，P時(shí)間=0.928；F時(shí)間×組間=0.155，P時(shí)間×組間=0.697；F組間=7.573，P組間=0.011)；獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，兩組患者于6mo和1a時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= -2.825、-3.429，P=0.009、0.002),見表9。

表9 兩組患者的ISV比較

2.5.2兩組患者的IHA比較兩組患者的IHA在時(shí)間因素上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在交互和組間因素上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=4.307，P時(shí)間=0.048；F時(shí)間×組間=0.502，P時(shí)間×組間=0.485；F組間=0.030，P組間=0.864)。LSD-t檢驗(yàn)顯示，接受RGPCL配戴治療組戴鏡后6mo與3mo相比、戴鏡后1a與6mo相比、戴鏡后1a與3mo相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；接受框架單光眼鏡配戴組戴鏡后6mo與3mo相比、戴鏡后1a與3mo相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其余時(shí)間的兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表10。

表10 兩組患者的IHA比較

2.5.3兩組患者的IVA比較兩組患者的 IVA的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=2.063，P時(shí)間=0.163，F(xiàn)時(shí)間×組間=1.278，P時(shí)間×組間=0.269；F組間=0.027，P組間=0.871)，見表11。

表11 兩組患者的IVA比較

2.5.4兩組患者的IHD比較兩組患者的 IHD的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=2.628，P時(shí)間=0.117；F時(shí)間×組間=0.017，P時(shí)間×組間=0.897；F組間=0.016，P組間=0.901)，見表12。

表12 兩組患者的IHD比較

2.6配戴RGPCL后并發(fā)癥情況所有患者均滿足配鏡條件，且均能按要求配戴、護(hù)理RGPCL，并定期復(fù)查，配戴RGPCL初期有2例患者，有明顯的異物感，隨著配戴時(shí)間延長，逐漸適應(yīng)，1wk后異物感消失。其他患者配戴RGPCL及隨訪過程順利，未出現(xiàn)明顯RGPCL相關(guān)的并發(fā)癥，如角膜上皮著染、角膜水腫、角膜炎癥等。

3討論

RGPCL已廣泛應(yīng)用于早期圓錐角膜的矯治[1-8]，但能夠到大醫(yī)院就診并接受治療的圓錐角膜患者中相當(dāng)一部分人已經(jīng)非常嚴(yán)重，也使得圓錐角膜的矯治變得更困難[9]。角膜交聯(lián)術(shù)、DALK是中晚期擁有健康內(nèi)皮層的圓錐角膜患者的首選術(shù)式，也避免了內(nèi)皮排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[10]，但由于板層分離很難達(dá)到光滑的界面，植片縫合的位置、寬窄、松緊常常不對(duì)稱，角膜厚薄不一致，導(dǎo)致術(shù)后角膜表面凹凸不平及高度不規(guī)則散光，患者對(duì)術(shù)后裸眼視力常常不能滿意，需要予以矯正?？蚣苎坨R的驗(yàn)配需要精確的屈光度，但不規(guī)則的表面導(dǎo)致很難測(cè)出或根本測(cè)不出，因此框架眼鏡的驗(yàn)配并不容易。

眾所周知，RGPCL矯正圓錐角膜不規(guī)則散光的療效是確切的[2-9]，但是對(duì)于DALK術(shù)后角膜不規(guī)則性的改善，目前鮮有相關(guān)報(bào)道。我們的研究初步顯示，DALK術(shù)后患者配戴RGPCL是安全的，隨訪期內(nèi)并無不良反應(yīng)出現(xiàn)，在視力方面，接受RGPCL配戴治療組患者的CDVA比接受框架單光眼鏡配戴組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明RGPCL在提高視力上是有效的，且比框架眼鏡更有優(yōu)勢(shì)，更能滿足人們的要求。在改善角膜形態(tài)方面，接受RGPCL配戴治療組患者戴鏡6mo后ISV明顯降低，與接受框架單光眼鏡配戴組的差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明RGPCL能有效降低ISV數(shù)值。ISV是表面變異系數(shù)，反應(yīng)的是個(gè)別角膜半徑與中位數(shù)的偏差，所有不規(guī)則的表面，都會(huì)引起ISV升高[11]，隨著ISV的降低，標(biāo)志著角膜不規(guī)則性的不斷改善。IHA和IVA是高度非對(duì)稱指數(shù)和垂直非對(duì)稱指數(shù)，是用來比較角膜上部和下部數(shù)據(jù)的對(duì)稱性，散光、圓錐角膜、或邊緣不規(guī)則會(huì)引起此類數(shù)值升高，IHD是高度偏中心指數(shù)，反映高度的對(duì)稱性和偏離中心的程度[2]。我們發(fā)現(xiàn)配戴RGPCL患者的IHA優(yōu)于框架單光眼鏡組，但遺憾的是IVA和IHD的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與角膜本身的愈合反應(yīng)有關(guān)，可能隨著愈合時(shí)間延長， 角膜植片與受體角膜殘余組織融合更加充分，上皮逐步趨于正常，淚膜趨于穩(wěn)定，淚液填補(bǔ)了角膜表面的局部不規(guī)則，一定程度上彌補(bǔ)了角膜不規(guī)則的缺陷，因此并未體現(xiàn)兩組患者在IVA和IHD等的差異性，也可能由于病例數(shù)不夠充足，存在研究偏倚。而ISV相對(duì)于IHA、IVA和IHD，是反映全角膜的狀態(tài)，代表整個(gè)角膜的變異程度，涉及的范圍更廣，數(shù)值也更加全面和客觀，因此兩組患者在ISV上體現(xiàn)出差異性。

綜上所述，本研究初步證明，RGPCL在提高DALK術(shù)后患者的矯正視力、改善角膜不規(guī)則性方面，比框架眼鏡具有更好的優(yōu)勢(shì)，雖然戴鏡早期，個(gè)別患者出現(xiàn)不適感，但并未發(fā)生其他文獻(xiàn)報(bào)道的配戴障礙,如心理恐懼、角膜感染等情況[12-13]，且其對(duì)角膜內(nèi)皮幾乎無損傷，可以長期配戴[14]。此外，有研究表明，單眼圓錐角膜配戴RGPCL和雙眼配戴RGPCL可能得到不一樣的臨床療效[15],我們也應(yīng)嘗試不同設(shè)計(jì)的RGPCL，分別進(jìn)行單眼和雙眼配戴的療效比較，以便更加客觀地探討RGPCL對(duì)DALK術(shù)后角膜前表面形態(tài)的差異性，從而為患者提供更多、更好的可供選擇的治療方案。