醫(yī)療新基建的“砸錢”之道

彭丹妮

盡管全球新冠疫情仍如火如荼，但中國國內(nèi)已經(jīng)進(jìn)入后疫情時(shí)代。針對整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系在此次疫情中暴露出來的短板，各地正著手進(jìn)行一場醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的改進(jìn)、加強(qiáng)與建設(shè)，各種新項(xiàng)目遍地開花。在新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生新基建開始之時(shí)，決策者與參與者更應(yīng)當(dāng)沉下心來，先厘清過去的問題與補(bǔ)救的方向，而不是一味地“砸錢”。

中歐國際工商管理學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任、上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人蔡江南說，由于在這次疫情中運(yùn)用行政化方式動(dòng)員資源，他有些擔(dān)心疫情過后決策者會(huì)“逆向吸取經(jīng)驗(yàn)”、進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療體系的行政化色彩和加劇使用行政方式管理調(diào)動(dòng)醫(yī)療資源。

大醫(yī)院才能應(yīng)對大疫情？?

蔡江南指出，第一個(gè)誤區(qū)就是對于三級公立醫(yī)院發(fā)揮作用強(qiáng)調(diào)得不恰當(dāng)，認(rèn)為疫情是公立醫(yī)院撲滅的，疫情后應(yīng)該加強(qiáng)三級醫(yī)院、公立醫(yī)院的建設(shè)。

《中國新聞周刊》注意到，在這些涌來的建設(shè)資金分配中，大醫(yī)院、大項(xiàng)目、大城市往往擁有更強(qiáng)的吸金能力。比如，云南省昆明市計(jì)劃投資15.18億元來提升各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對重大傳染病的能力，其中，市級項(xiàng)目獲得的資金為13.48億元，用于基建的10.61億元全部投向市級項(xiàng)目。昆明市第三人民醫(yī)院（三甲傳染病專科醫(yī)院）長坡院區(qū)擴(kuò)建項(xiàng)目總投資為2.88億元，得到省級資金全額支持;而15所縣級人民醫(yī)院全部建設(shè)資金為1.7億元，用于設(shè)施設(shè)備購置，且其中1.5億元需地方自行解決。

據(jù)媒體報(bào)道，湖北省共謀劃公共衛(wèi)生體系補(bǔ)短板項(xiàng)目2247個(gè)，規(guī)劃總投資2545億元，建設(shè)資金主要來自中央預(yù)算內(nèi)資金、湖北省預(yù)算內(nèi)資金、中央抗疫特別國債和地方政府專項(xiàng)債券。但中央預(yù)算內(nèi)資金大部分流向了武漢同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等當(dāng)?shù)卮笕揍t(yī)院。

2019年，哈佛大學(xué)陳曾熙公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、哈佛中國健康合作項(xiàng)目主任葉志敏等人在《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于中國醫(yī)改十年進(jìn)展與差距的綜述文章。文中指出，以2017年數(shù)據(jù)來看，中國大約58%的資源分配集中在三級醫(yī)院，只有18%的資源投入在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種資源分配效率低下、成本高昂、不適應(yīng)人群需求。

疫情后的基建投資并沒有打破這種醫(yī)療體系的格局。素有“中部醫(yī)都”之稱的武漢有27家三甲醫(yī)院，在全國僅次于北上廣等地，在省會(huì)城市里名列前五。但疫情沖擊后，這里將會(huì)涌現(xiàn)更多三甲醫(yī)院，一些原本規(guī)模龐大的三甲醫(yī)院，也以新的方式得到了擴(kuò)建。

2月9日，一位發(fā)熱患者在湖北孝感市孝南區(qū)臥龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院接受檢查。圖/新華

比如，武漢大學(xué)中南醫(yī)院重大公共衛(wèi)生應(yīng)急儲(chǔ)備大樓建設(shè)項(xiàng)目與重大疫情危重癥救治基地項(xiàng)目、湖北省新華醫(yī)院重大疫情防控救治基地項(xiàng)目、武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院內(nèi)科綜合樓項(xiàng)目等多個(gè)三甲醫(yī)院的新項(xiàng)目可行性研究報(bào)告，都獲得了湖北省發(fā)改委的批準(zhǔn)。今年9月，武漢市自然規(guī)劃局用半年時(shí)間完成的《武漢市疫后重振規(guī)劃（三年行動(dòng)規(guī)劃）》提出，將新建33家綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。

北京亦將加強(qiáng)市、區(qū)兩級綜合性醫(yī)院負(fù)壓病房建設(shè)，到2022年，全市負(fù)壓病房增至700間，其中地壇醫(yī)院、佑安醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等醫(yī)院負(fù)壓病房累計(jì)提高至300間，其他市級綜合性醫(yī)院不少于160間。這三家醫(yī)院均為三甲醫(yī)院。

疫情期間，蘇州五院院長程軍平曾接到一個(gè)上級電話，對方問他，如果疫情突然暴發(fā)在蘇州，五院能不能搞定？“我明確地講，肯定搞不定?！彼f，假設(shè)出現(xiàn)4萬個(gè)新冠感染者，現(xiàn)在蘇州幾家醫(yī)院所有床位的一半拿出來，也只有5000張，“沒有一個(gè)城市搞得定。重要的是，疾控體系要在前端做好預(yù)防、監(jiān)測、控制，而不是讓（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）很被動(dòng)地接收這么多病人?！?/p>

“認(rèn)為大醫(yī)院才能應(yīng)對大的疫情，這個(gè)邏輯是不通的。”國家衛(wèi)健委衛(wèi)生研究發(fā)展中心衛(wèi)生服務(wù)體系研究部副主任黃二丹說，武漢醫(yī)療資源這么豐富，也無法應(yīng)對規(guī)模如此大的疫情，問題還是在于中國基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的缺失，像日本、新加坡，都有強(qiáng)大的基層防控體系，將多數(shù)病人留在區(qū)縣醫(yī)院和基層。“盲目建大醫(yī)院，建到天上去，也解決不了（一下子出現(xiàn)的）十萬以上的患者?！?h3>醫(yī)防結(jié)合仍缺失

“這次疫情反映出來的最大問題是醫(yī)防結(jié)合的缺失?！苯K省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長、原江蘇省衛(wèi)生廳副廳長、江蘇省疾控中心主任汪華說。但現(xiàn)在的辦法，是用“砸錢”的方式回應(yīng)這種缺陷，沒有人關(guān)心要如何真正融合。以公衛(wèi)中心的建設(shè)為例，汪華說，不像以前財(cái)政缺錢，現(xiàn)在十幾個(gè)億對很多城市來說是“小意思”，于是很多地方都提出建設(shè)“國內(nèi)一流”公共衛(wèi)生中心，但是這些所謂公衛(wèi)中心，最后還是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并沒有打破與疾控體系的壁壘。

作為中國公立醫(yī)院激進(jìn)擴(kuò)張的典型，有“全球最大醫(yī)院”之稱的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)。圖/IC

原國家疾控中心疾病控制與應(yīng)急處理辦公室主任楊維中、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長王辰等人今年7月在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的述評文章指出，中國縣級及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公衛(wèi)機(jī)構(gòu)在組織構(gòu)架上是割裂的，在服務(wù)對象、工作內(nèi)容、甚至工作目標(biāo)上也沒有有效整合，這種格局難以解決中國“看病難”的問題，更無法緩解日益增長的疾病負(fù)擔(dān)問題。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院教授汪宏波等人也在今年5月撰文指出，長期以來，中國“醫(yī)防分離”較為明顯。由于疾病預(yù)防相關(guān)措施見效慢，大型醫(yī)院對此缺乏動(dòng)力，優(yōu)勢資源大多集中用于重癥、危重癥患者的救治工作，有價(jià)值的預(yù)防技術(shù)未能引起足夠重視;另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏與疾控部門緊密合作溝通，導(dǎo)致在發(fā)生重大傳染病疫情后，綜合醫(yī)院與政府應(yīng)急管理部門、疾控機(jī)構(gòu)、急救中心、傳染病醫(yī)院、專業(yè)研究機(jī)構(gòu)溝通協(xié)作不順暢。

為彌補(bǔ)這一裂痕，王辰等人在前述文章中建議，要在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、衛(wèi)生服務(wù)體系等方面促進(jìn)二者的深度融合。汪華也表示，一個(gè)真正理想的體系，應(yīng)該是公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)療與基層的三位一體，三者緊密結(jié)合，形成一個(gè)大的公共健康體系。疫情后，三個(gè)板塊都得到了硬件上不同程度的加強(qiáng)，然而，專家們指出，“補(bǔ)短板”在某些方面沒有找準(zhǔn)真正的短板所在，甚至走偏了方向。

疫情之前，黃二丹所在的機(jī)構(gòu)就一直在研究公衛(wèi)體系的建設(shè)，當(dāng)時(shí)他們發(fā)現(xiàn)的問題是：由于公衛(wèi)體系收支兩條線，沒有績效激勵(lì)，導(dǎo)致了大量人才流失。事實(shí)上，新冠疫情反而增加了改革的難度。因?yàn)樵鞠Ｍo這個(gè)體系增加活力，加入一些市場機(jī)制，給予一定的自主運(yùn)營空間，但現(xiàn)在，反而打亂了之前的改革節(jié)奏。

鄭大一附院鄭東院區(qū)門診大樓內(nèi)經(jīng)常有大量患者和家屬。圖/視覺中國

一位不愿具名的專家說，在2019年末，業(yè)界就已經(jīng)有一些希望改革疾控體系的呼聲。比如，在那些人口少于50萬人的縣域，將縣一級疾控的功能分散并入到醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門，這樣能避免資源分散帶來的浪費(fèi)，也能調(diào)動(dòng)人員積極性，世界上大部分國家也不會(huì)在縣一級設(shè)疾控機(jī)構(gòu)。但現(xiàn)在因?yàn)橐咔?，這種提法顯然“不合時(shí)宜”，因?yàn)榧部貦C(jī)構(gòu)都在進(jìn)行“體系建設(shè)”。

眼下全國都在強(qiáng)化各個(gè)層級的疾控中心基建、人員、設(shè)備等方面的投入。比如，根據(jù)湖南省政府發(fā)布的文件，將要加快省疾控中心擇址新建項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)度，建設(shè)國內(nèi)一流的區(qū)域性疾控中心，同時(shí)推進(jìn)市縣兩級疾控中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

蔡江南表示，如何建設(shè)公衛(wèi)體系是一個(gè)值得研究的課題。從美國的經(jīng)驗(yàn)來看，美國CDC只是設(shè)在聯(lián)邦政府這一級的機(jī)構(gòu)。在美國50個(gè)州以及地區(qū)往下并沒有CDC，就是各地的衛(wèi)生局有一個(gè)疾控處，就像現(xiàn)在衛(wèi)健委中都有管公衛(wèi)的疾控處。在這個(gè)體系中，國家、聯(lián)邦層面需要頂部的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因?yàn)樾枰芯亢蛨?zhí)法，需要相當(dāng)大的人力、物力和財(cái)力投入。往下，政府機(jī)構(gòu)當(dāng)中有這樣一個(gè)部門，但再往下的運(yùn)作是和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)融合在一起，如基層診所、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都執(zhí)行疾控、公衛(wèi)的功能。

他認(rèn)為，對于中國而言，疾控中心在國家和省的層面應(yīng)該需要一個(gè)相對獨(dú)立的體系，但沒必要在每個(gè)層級都去建一個(gè)獨(dú)立的疾控體系。省級往下的各級疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)該與醫(yī)療體系融合在一起，否則疾控沒有那么多業(yè)務(wù)，收入補(bǔ)償就容易不到位，繼而又回到人才流失的老循環(huán)。但現(xiàn)在，層層分明的齊備的疾控體系基建，反而是在強(qiáng)化這兩個(gè)體系的分裂。

“這一輪的基建當(dāng)然會(huì)加強(qiáng)中國醫(yī)療體系和公共衛(wèi)生的硬件條件?！辈探险f，但總的來看，對于整個(gè)體系中那些特別薄弱、或者亟須投入來彌補(bǔ)的東西，他現(xiàn)在看不出有這方面的努力在朝那個(gè)方向在走。