潘雪雪，徐曉艷，梁卓智，黃 帥，梁 波，姚丹丹

（廣州市廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科一區(qū)，廣東 廣州 510260）

膝關(guān)節(jié)損傷可使膝關(guān)節(jié)功能減退、周圍肌肉萎縮、關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率增加，術(shù)后膝關(guān)節(jié)修復(fù)是關(guān)鍵，術(shù)后專業(yè)康復(fù)鍛練的重要性日益提升，早期功能鍛煉有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少患者疼痛[1]。本院引入QCC活動(dòng)療效顯著，為彰顯其實(shí)用性與有效性，展開以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年4月我院收治118例膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者為研究對(duì)象，采取單雙數(shù)字方法分為兩組，各59例，單數(shù)為對(duì)照組，雙數(shù)為試驗(yàn)組，對(duì)照組中男28例，女31例，年齡26～69歲，平均（47.2±7.1）歲；試驗(yàn)組中男29例，女30例，年齡27～70歲，平均（48.1±8.2）歲，兩組患者從臨床資料對(duì)比，差異無顯著性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、韌帶修補(bǔ)術(shù)術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定；認(rèn)知功能清晰，溝通順暢；患者能配合；

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即常規(guī)藥物管理、飲食、訓(xùn)練等指導(dǎo)，術(shù)后對(duì)心率、血壓等各項(xiàng)生命指標(biāo)監(jiān)測。

試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)之上，給予QCC活動(dòng)；

1.2.1 成立品管圈

主題選定：組建QCC小組，通過民主選擇選出組長，具體職責(zé)包含活動(dòng)策劃、實(shí)施、檢查、總結(jié)工作。對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)患者存在問題統(tǒng)計(jì)，通過討論將“改善膝關(guān)節(jié)術(shù)后主動(dòng)屈膝活動(dòng)度、疼痛程度”為主題。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查、目標(biāo)建立

對(duì)患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈膝程度，疼痛程度調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院及科室情況、特點(diǎn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)屈膝活動(dòng)程度、疼痛程度原因進(jìn)行多方面分析、討論，找出主要原因，設(shè)定目標(biāo)。患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝活動(dòng)度大于90°才可滿足一般的生活需求，若屈膝角度長時(shí)間（大于2周）無進(jìn)展，則有關(guān)節(jié)粘連的可能。故設(shè)目標(biāo)為術(shù)后1周將患者屈膝程度達(dá)到90°，術(shù)后2～3周患者屈膝程度達(dá)到120°～130°，疼痛程度降至輕度疼痛以下。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后第1～2 d。進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、行走、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)度訓(xùn)練，根據(jù)患者不同疼痛忍耐力行走與膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)，勿要忍痛屈膝，避免滑膜在關(guān)節(jié)內(nèi)被擠壓，加重滑膜充血水腫。股四頭肌等長收縮練習(xí)每次繃緊肌肉5～10秒，次數(shù)500次/d。術(shù)后3～7 d，直腿抬高、屈膝、仰臥凌空蹬腿、行走鍛煉，直腿抬高即采取仰臥位，將膝關(guān)節(jié)伸直，下肢抬高角度為30～45°，保持10 s，反復(fù)進(jìn)行，每次20分鐘，每天2～3次；每曰進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)2～3次，屈膝和伸膝練習(xí)間隔大于2 h。隨著術(shù)后膝關(guān)節(jié)相關(guān)炎癥消退，膝關(guān)節(jié)屈膝深度會(huì)在90°以上，3次/日，每次30 min?；顒?dòng)度練習(xí)后予冰敷，每次冰敷時(shí)間為15～20 min，堅(jiān)持進(jìn)行每日行走。術(shù)后第2～3周：重復(fù)直腿抬高訓(xùn)練，加大屈膝活動(dòng)度，增加負(fù)重半蹲訓(xùn)練，引導(dǎo)患者首先完全站立，緩慢下蹲，時(shí)間保持在10 s上，反復(fù)進(jìn)行，3次/日，15分鐘/次；在床邊或是凳子上，將小腿懸垂再伸直，根據(jù)患者忍耐力，在最大幅度中將時(shí)間維持在5～10 s以上，3次/日，15分鐘/次。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈膝活動(dòng)度：觀察記錄術(shù)后兩組患者屈膝活動(dòng)度并進(jìn)行對(duì)比，術(shù)后：術(shù)后1周，術(shù)后2～3周。

疼痛程度（VAS）：觀察記錄術(shù)后兩組患者疼痛程度并進(jìn)行對(duì)比，術(shù)后：術(shù)后，術(shù)后1周、術(shù)后2～3周?？偡?～10分，無疼痛0分，輕度疼痛1～4分，中度疼痛5～7分，重度疼痛8～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈膝活動(dòng)度對(duì)比

試驗(yàn)組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈膝活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比術(shù)后兩組患者屈膝活動(dòng)度（，度）

表1 對(duì)比術(shù)后兩組患者屈膝活動(dòng)度（，度）

組別 n 術(shù)后1周 術(shù)后2～3周試驗(yàn)組 59 92.56±10.58 124.54±18.23對(duì)照組 59 71.25±9.23 108.45±15.14 t 11.658 5.215 P 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度對(duì)比

試驗(yàn)組VAS疼痛指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)比術(shù)后兩組患者疼痛程度（，分）

表2 對(duì)比術(shù)后兩組患者疼痛程度（，分）

組別 n 術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后1周 術(shù)后2～3周試驗(yàn)組 59 5.23±1.01 3.42±0.89 1.58±0.57對(duì)照組 59 7.11±1.78 5.68±1.21 3.17±0.78 t 7.056 11.557 12.642 P 0.000 0.000 0.000

3 討 論

QCC是通過組成共同的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并采取各種改善手法，通過團(tuán)隊(duì)合作，將課題選定，集體討論、解決和對(duì)工作中的重要問題改善，在本次組建的團(tuán)隊(duì)中，將“改善膝關(guān)節(jié)術(shù)后主動(dòng)屈膝活動(dòng)度、疼痛程度”作為目標(biāo)，QCC活動(dòng)針對(duì)這一主題采取標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程，通過組建團(tuán)隊(duì)、目標(biāo)設(shè)定、術(shù)前術(shù)后護(hù)理等方面，將患者配合度提高，改善并提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝活動(dòng)度，同時(shí)在術(shù)后降低并緩解疼痛指數(shù)，促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)[2-3]。

本研究QCC團(tuán)隊(duì)利用魚骨圖和頭腦風(fēng)暴分析確定真因：患者不重視圍手術(shù)期鍛煉，圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)缺乏，活動(dòng)不積極。通過床邊一對(duì)一宣教、每周開展病友會(huì)集體宣教、利用醫(yī)護(hù)一體化查房、購置訓(xùn)練輔助用具、完善臨床活動(dòng)路徑、構(gòu)建圍手術(shù)期活動(dòng)管理模式、制作精美宣教手冊、活動(dòng)指引及視頻等一系列措施，系統(tǒng)干預(yù)，提高患者術(shù)后主動(dòng)屈膝角度。

在膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者訓(xùn)練中應(yīng)用QCC活動(dòng)，可有效改善并提高膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈膝活動(dòng)度，控制并減少疼痛，同時(shí)提高患者滿意度，值得臨床應(yīng)用推廣。