張五德

河南汝州市第一人民醫(yī)院普外科 汝州 467599

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，40歲以上人群為直腸癌的高危人群［1］，根治性手術(shù)是直腸癌的重要治愈手段。腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已在臨床廣泛開(kāi)展［2-3］。本研究通過(guò)回顧性分析2017-06—2020-05間在我科行直腸癌手術(shù)的72例患者的臨床資料，以評(píng)價(jià)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診為直腸癌，影像學(xué)檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）術(shù)后病理學(xué)TNM分期Ⅰ～Ⅲ級(jí)。（3）ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，均可耐受手術(shù)。（4）首次接受手術(shù)，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位惡性腫瘤。（2）術(shù)前行新輔助化療或（和）放療。（3）行腹腔鏡Hartmann手術(shù)或腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)（abdominoperineal resection，APR）。（4）重要器官功能不全。（5）病例資料不全。將納入的72例直腸癌患者按照手術(shù)方式分為腔鏡組（38例）和開(kāi)腹組（34例）。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法 腔鏡組：氣管插管全麻，取頭低足高30°截石位。臍上5 cm做1 cm切口，穿刺建立氣腹。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。右鎖骨中線髂前上棘上3 cm置入12 mm Trocar作為主操作孔。臍與左髂前上棘連線中外1/3置入10 mm Trocar，臍水平左、右鎖骨中線各置入一5 mm Trocar作為輔操作孔。依據(jù)全直腸系膜切除術(shù)（TME）的原則，完成乙狀結(jié)腸、直腸的游離和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。應(yīng)用腔鏡切割吻合器于腫瘤遠(yuǎn)端3～4 cm切斷閉合直腸遠(yuǎn)端。斜行延長(zhǎng)左下腹10 mm Trocar孔3～4 cm，作為輔助切口，于腹腔外常規(guī)完成直腸癌切除術(shù)。乙狀結(jié)腸斷端置入29～32 mm圓形吻合器的抵釘座后送還腹腔，關(guān)閉輔助切口，重建氣腹，腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)完成乙狀結(jié)腸直腸端端吻合術(shù)［1，4］。開(kāi)腹組參照有關(guān)文獻(xiàn)實(shí)施開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon）［5］。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、吻合口距齒狀線距離。（2）術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間等。（3）術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、吻合口漏、肺部感染等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者基線資料比較

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 2組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組術(shù)中出血量、吻合口距齒狀線距離明顯少（短）于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 腔鏡組術(shù)后VAS評(píng)分、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間等指標(biāo)均短（少）于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 2組患者術(shù)中情況比較（±s）

表2 2組患者術(shù)中情況比較（±s）

表3 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表3 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

我國(guó)直腸癌的發(fā)病率占結(jié)直腸癌的60% ～70%，且常位于直腸中下段，故當(dāng)腫瘤破潰、感染時(shí)患者可出現(xiàn)黏液便、膿血便、便意頻繁、里急后重、排便不盡和下墜感，而且絕大多數(shù)腫瘤可在直腸指診時(shí)觸及。肛門(mén)鏡和結(jié)腸鏡定期篩查通過(guò)活檢獲得病理學(xué)診斷，是制定治療方案的依據(jù)［6-7］。

以根治性切除、保留器官功能、改善患者生活質(zhì)量，以及延長(zhǎng)其生存時(shí)間為目的的手術(shù)是直腸癌的主要治愈方法。依據(jù)腫瘤距齒狀線的距離及患者對(duì)手術(shù)的耐受力，有Miles手術(shù)、Dixon手術(shù)及其衍生的Hartmann手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)慢，不符合微創(chuàng)理念。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡直腸癌手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為治療直腸癌的主要術(shù)式。但直腸癌的手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，為此國(guó)內(nèi)外多位直腸癌專(zhuān)家和醫(yī)療單位針對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)質(zhì)控提出了共識(shí)，以指導(dǎo)腹腔鏡TME手術(shù)的培訓(xùn)、質(zhì)控及臨床研究［8］。

葛國(guó)祥［9］等對(duì)106例結(jié)直腸癌患者分別實(shí)施腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)，結(jié)果表明，兩種術(shù)式的淋巴結(jié)清掃數(shù)量相當(dāng)，但腔鏡的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來(lái)我們依據(jù)有關(guān)直腸癌手術(shù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和專(zhuān)家組的建議［9］，開(kāi)展了5孔法腹腔鏡直腸癌手術(shù)。經(jīng)與既往實(shí)施的開(kāi)腹手術(shù)比較，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量以及術(shù)后VAS評(píng)分、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、吻合口距齒狀線距離、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間等指標(biāo)，均優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了只要遵循TME的手術(shù)原則和質(zhì)控要求實(shí)施手術(shù)，在基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡直腸癌手術(shù)是安全、有效、可行的。

在二氧化碳?xì)飧瓜虏捎酶骨荤R5孔法施術(shù)，操作空間大，尤其對(duì)盆腔狹窄的男性肥胖患者，較開(kāi)腹手術(shù)更有助于在良好的手術(shù)視野下進(jìn)行精準(zhǔn)手術(shù)操作，有利于對(duì)盆腔自主神經(jīng)、輸尿管等重要解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別與保護(hù)。因此，降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，患者恢復(fù)快。但值得注意的是，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的技術(shù)難度較大，對(duì)操作者的技能要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；而且需要昂貴的醫(yī)療設(shè)備和價(jià)格不菲的耗材；加之基層醫(yī)院直腸癌病例數(shù)目有限，故開(kāi)展腹腔鏡直腸癌手術(shù)有一定的難度。我們的對(duì)應(yīng)措施是：（1）成立腹腔鏡手術(shù)病區(qū)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員相對(duì)固定。平常加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)的基本功訓(xùn)練和相互配合。（2）術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)的難易程度，嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)的指征；術(shù)中規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作和默契配合。一旦發(fā)生腹腔鏡操作困難，或出現(xiàn)腔鏡下難以處理的副損傷，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

目前關(guān)于腹腔鏡直腸癌手術(shù)輔助切口的選擇、術(shù)中是否高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈及保留左結(jié)腸動(dòng)脈、側(cè)方淋巴結(jié)是否清掃及清掃范圍，以及是否行保護(hù)性造口等諸多問(wèn)題，臨床尚存在爭(zhēng)議［10］。確切的結(jié)論還需進(jìn)一步大樣本量、隨機(jī)對(duì)照和長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上所述，與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡直腸癌手術(shù)出血量少、術(shù)后患者的VAS評(píng)分低，有利于胃腸道功能的恢復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床有推廣價(jià)值。