老年人繼發(fā)性頭痛病因概述*

陳玉柱 佟 菲 李天驕 張興文 于生元

（1 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科，北京100853；2 海南省三亞市中醫(yī)院內(nèi)六科，三亞572000；3 遼寧省朝陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，朝陽(yáng)122000）

隨著全球人口老齡化趨勢(shì)，我國(guó)面臨的人口老齡化問(wèn)題也同樣越來(lái)越嚴(yán)峻，老年人群的健康問(wèn)題受到更多研究者的關(guān)注。雖然老年人頭痛發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降，但頭痛仍是老年人中最常見的主訴之一[1]。近年國(guó)外對(duì)于老年頭痛的系統(tǒng)研究報(bào)道日益增多[1]，而國(guó)內(nèi)對(duì)于老年頭痛的研究報(bào)道較少[2]，尚無(wú)對(duì)老年人繼發(fā)性頭痛病因構(gòu)成的系統(tǒng)性研究。因此，本文根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)第3 版診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)繼發(fā)性頭痛病因進(jìn)行梳理，系統(tǒng)闡述符合老年人發(fā)病的繼發(fā)性頭痛的常見病因構(gòu)成及頭痛特點(diǎn)，為臨床上老年人頭痛的診斷提供幫助，針對(duì)繼發(fā)性頭痛病因，病人可能得到及時(shí)有效治療。

一、 老年人頭痛的不同特點(diǎn)

老年人的頭痛有著與年青人不同的特點(diǎn)。首先，老年人對(duì)疼痛感受的敏感性下降，頭痛的評(píng)估難度增大。在臨床上，即便是認(rèn)知功能正常的老年人，常用的視覺模擬評(píng)分法 (visual analog scales, VAS) 和Mcgill 疼痛調(diào)查表 (Mcgill pain questionnaire, MPQ) 檢測(cè)的失敗率明顯增高，而詞語(yǔ)等級(jí)量表 (verbal rating scales, VRS) 對(duì)于老年人可靠性相對(duì)更好[4]。其次，雖然老年人的頭痛仍以原發(fā)性頭痛最為常見，占比約為2/3，但原發(fā)性頭痛的表型特征更不突出；而老年人繼發(fā)性頭痛占比更高，病因更為復(fù)雜[5]。因此，老年人頭痛的診斷更具挑戰(zhàn)性。

二、繼發(fā)性頭痛的預(yù)警征象

繼發(fā)性頭痛是指新發(fā)生的頭痛在時(shí)間上與另一種疾病密切相關(guān)，頭痛和疾病之間存在因果關(guān)系[3]。老年人的頭痛首先要排除繼發(fā)性病因，篩查是否存在繼發(fā)性頭痛的系列預(yù)警征象至關(guān)重要[5]：①全身癥狀（包括發(fā)熱）；②腫瘤史；③神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征（包括意識(shí)水平下降）；④急驟起病或癥狀突發(fā)；⑤頭痛模式改變或新發(fā)頭痛；⑥位置性頭痛；⑦由打噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的頭痛；⑧視乳頭水腫；⑨頭痛進(jìn)行性加重；⑩伴有自主神經(jīng)特征的眼部疼痛； 外傷后頭痛發(fā)作； 伴免疫系統(tǒng)受損疾?。ㄈ绨滩。?； 頭痛發(fā)作時(shí)過(guò)量使用鎮(zhèn)痛藥或使用新藥。本文側(cè)重介紹幾種老年人相對(duì)常見的頭痛繼發(fā)性病因，包括顱腦本身病變（如血管性、感染性、腫瘤性、損傷等）及其他全身系統(tǒng)性疾病（如睡眠呼吸暫停綜合征、心源性、青光眼等）所引起的繼發(fā)性頭痛。

三、血管性疾病

血管本身病變，如炎癥、夾層均可引起頭痛，通常是青年卒中要考慮的重要病因[6]，但在老年卒中病人，仍不能放松對(duì)這些病因的警惕。

1.缺血性腦血管病

約有25%缺血性卒中病人伴有頭痛，頭痛與軀體感覺的皮層和島葉受累相關(guān)；頭痛多發(fā)生在卒中急性期或卒中后短期內(nèi)，多呈緊張型頭痛表型（與梗死病變同側(cè)，中至重度鈍痛或搏動(dòng)樣痛，疼痛呈慢性化特點(diǎn)）；另外既往研究也顯示后循環(huán)梗死或女性病人頭痛常見[7]，后循環(huán)病變壓迫第四腦室繼發(fā)腦積水，引起頭痛加重。在老年人中，短暫性腦缺血發(fā)作可以類似無(wú)頭痛的偏頭痛先兆，單側(cè)手臂感覺異常進(jìn)行性加重時(shí)，與皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制相一致。

2.出血性腦血管病

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，腦實(shí)質(zhì)逐漸萎縮，皮層與顱骨之間的距離增大，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，橋靜脈受到牽拉，輕微外傷或跌倒就可能引起橋靜脈撕斷，而發(fā)生硬膜下血腫。由于老年人對(duì)頭痛不敏感，頭痛主訴可能并不突出，顱內(nèi)進(jìn)行性出血性病變會(huì)導(dǎo)致病人急性意識(shí)障礙、腦疝形成，危及生命，因此尤其要重視伴意識(shí)水平或意識(shí)內(nèi)容變化的老年頭痛病人的影像學(xué)篩查。

3.淀粉樣血管病

Yamada 等[8]的研究顯示，對(duì)59～101 歲的老年人腦活檢，57%的人存在淀粉樣血管病。65 歲以上腦出血10%～30%為淀粉樣血管病。淀粉樣血管病以近皮層的出血（包括腦葉出血、腦實(shí)質(zhì)微出血、大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血及繼發(fā)的大腦皮層表面鐵沉積癥）和腦小血管病為主要表現(xiàn)。這些出血性病變均可能引起不典型的頭痛癥狀。淀粉樣血管病引起大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血，被稱為淀粉樣發(fā)作[9]，表現(xiàn)為頭痛伴播散性的感覺異常，從手指向上肢近端蔓延，符合感覺皮質(zhì)分布，同樣也可能與皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制相混淆。

4.靜脈竇血栓形成

老年人靜脈竇血栓繼發(fā)的頭痛同樣不如年輕人顯著，而意識(shí)障礙和精神情感障礙發(fā)生率高[10]。Zuurbier 等[11]的研究表明，年齡＞ 55 歲的靜脈竇血栓病人，頭痛發(fā)生率為63%；而年齡＜ 55 歲的靜脈竇血栓病人中，有近87%出現(xiàn)頭痛。

5.巨細(xì)胞動(dòng)脈炎

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎也稱為顳動(dòng)脈炎，其本身就是一種老年性疾病，平均發(fā)病年齡為70 歲。是一種全身性肉芽腫性炎性疾病，主要影響中或大動(dòng)脈，常見頭痛癥狀。頭痛特點(diǎn)多為顳部搏動(dòng)性跳痛，但不具有特征性，25%疼痛發(fā)生在顳區(qū)以外。眼動(dòng)脈受累可引起一過(guò)性黑矇、視力喪失的嚴(yán)重并發(fā)癥。遵循美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（發(fā)病年齡＞ 50 歲，新發(fā)頭痛，顳動(dòng)脈搏動(dòng)減少或觸診壓痛，紅細(xì)胞沉降率＞ 50 mm/h）。及時(shí)給予以高劑量皮質(zhì)類固醇激素治療，可預(yù)防其視力喪失。診斷要重視和同樣多發(fā)于老年人的水痘帶狀皰疹病毒感染相鑒別[12]。

四、感染性疾病

感染是繼發(fā)性頭痛的重要病因，占繼發(fā)性頭痛的29.4%[5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的經(jīng)典三聯(lián)征：發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)狀態(tài)改變；而老年人對(duì)炎癥的反應(yīng)不如年青人強(qiáng)烈（發(fā)熱可能不明顯），對(duì)疼痛的反應(yīng)同樣不敏感，更容易出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)的改變。

在感染的病原體方面，老年人免疫力低下，機(jī)會(huì)性感染發(fā)生的機(jī)率增大，如結(jié)核、真菌、弓形蟲。在病毒感染方面，老年人中單純皰疹病毒感染和帶狀皰疹病毒感染為常見的病毒感染類型[13]。相對(duì)于病毒感染而言，細(xì)菌性腦膜炎的炎性反應(yīng)更重，引起劇烈頭痛更為多見。老年人隨著年齡的增加，腫瘤伴發(fā)的自身免疫性腦炎發(fā)生機(jī)率增加，在臨床上各個(gè)方面（包括頭痛、發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀或體征等）很難與病毒感染相鑒別[14]，激惹性劇烈頭痛在帶狀皰疹感染中更為常見。

五、腫瘤性疾病

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人患顱內(nèi)腫瘤病變繼發(fā)頭痛的可能性增加。典型的顱內(nèi)腫瘤繼發(fā)的頭痛表現(xiàn)為局灶性的、逐漸進(jìn)展的、晨起加重的、咳嗽及彎腰誘發(fā)加劇的頭痛，類似于體位相關(guān)的原發(fā)性頭痛，但這種與顱內(nèi)壓增高相關(guān)的典型腫瘤相關(guān)頭痛發(fā)生率并不高，更多病人的頭痛表型符合偏頭痛或緊張型頭痛[15]。當(dāng)腫瘤累及不同的部位，臨床上可能類似三叉神經(jīng)自主神經(jīng)痛、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、圓形頭痛、霹靂樣頭痛、枕骨髁綜合征（單側(cè)枕部疼痛伴同側(cè)舌下神經(jīng)麻痹）。頭痛的部位可能對(duì)腫瘤的部位有提示作用，如枕部疼痛提示后顱窩或幕下占位。腫瘤的侵蝕、破壞也可引起急性缺血性或出血性血管病伴發(fā)頭痛。

一些頭痛與腫瘤的治療相關(guān)，腫瘤引起的顱內(nèi)壓升高的頭痛通常對(duì)普通鎮(zhèn)痛藥治療不敏感。諸多腫瘤治療藥物可引起頭痛，如替莫唑胺、沙利度胺、依托泊苷、伊馬替尼、羥基脲、順鉑、甲氨蝶呤、卡鉑、貝伐珠單抗等，鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷能引起無(wú)菌性腦膜炎而繼發(fā)頭痛[15]。腫瘤開顱術(shù)后頭痛多發(fā)生在術(shù)后7 天內(nèi)，持續(xù)時(shí)間少于3 月。放療后卒中樣偏頭痛發(fā)作，被稱為SMART綜合征 (stroke-like migraine attacks after radiation therapy syndrome)，應(yīng)用治療偏頭痛藥物后頭痛可以得到緩解或改善。

六、外傷或勞損相關(guān)的頭痛

1. 低顱壓

自發(fā)性或外傷性低顱壓幾乎可以見于任何年齡，體位性頭痛（坐位或站立位頭痛加重，平臥位頭痛緩解）是其重要特征，咳嗽、頭部晃動(dòng)等可誘發(fā)或加重頭痛癥狀；頭痛程度輕重不等，嚴(yán)重的甚至可以表現(xiàn)為霹靂樣頭痛；可以伴有惡心、頸項(xiàng)強(qiáng)直、前庭-耳蝸體征（包括耳鳴、耳堵、聲音失真、頭昏、眩暈等）[16]。頸、腰段磁共振的腦脊液漏篩查至關(guān)重要，不能自愈病人可考慮血補(bǔ)片治療。

2. 頸源性頭痛

頸源性頭痛是指頸椎（椎骨、椎間盤）及其附屬軟組織疾患所導(dǎo)致的頭痛，常發(fā)生在高頸段，常伴有頸痛[3]，隨著年齡的增大，發(fā)病率顯著增高。頸源性頭痛可以表現(xiàn)為偏頭痛或緊張型頭痛的表型。偏側(cè)頭痛、刺激性動(dòng)作（手指按壓頸部肌肉或頭部活動(dòng)）可誘發(fā)出典型頭痛或加重頭痛、由后部向前部放射性疼痛、疼痛起始于頸部后向頭部放射，這些特征有助于與原發(fā)性頭痛的鑒別，但這些頭痛特征并不具有特異性。頸部的屈曲旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，在一定程度上反映了頸部活動(dòng)受限的情況，正常人群中C1/C2段頸部活動(dòng)范圍平均范圍為44°，而頸源性頭痛病人的頸部活動(dòng)平均范圍28°，頸部活動(dòng)范圍明顯減小，常伴隨頸部肌肉的緊張度增高。可伴有不同程度的自主神經(jīng)癥狀及體征，如惡心、嘔吐，同側(cè)眼周水腫和潮紅，頭昏，畏光、畏聲，同側(cè)眼視力模糊等。這些同偏頭痛一致的特征（如惡心、嘔吐、畏光、畏聲）程度通常較輕。頸源性頭痛的機(jī)制可能和高位頸神經(jīng)根、三叉神經(jīng)脊束在頸段傳入的會(huì)聚相關(guān)[17]。頸源性頭痛病人在影像學(xué)上與許多無(wú)癥狀人群相重疊，因此影像只能起到提示作用。診斷性封閉頸部結(jié)構(gòu)或其神經(jīng)后頭痛消失有助于鑒別診斷。

七、其他的繼發(fā)性頭痛

1. 睡眠呼吸暫停綜合征

12%～18%的睡眠呼吸暫停綜合征病人伴發(fā)頭痛，患病率隨年齡而增長(zhǎng)[18]。頭痛表現(xiàn)為晨起雙側(cè)壓迫樣頭痛，4 小時(shí)內(nèi)緩解[3]，頭痛程度較輕，不伴有惡心、畏光或畏聲等癥狀。老年人新發(fā)的晨起頭痛應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸暫停篩查，并進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)。診斷上需要和新發(fā)每日頭痛相鑒別。盡管觀察性研究顯示持續(xù)氣道正壓治療可使49%～90%的病人頭痛緩解，但氧飽和度監(jiān)測(cè)的研究顯示，伴或不伴頭痛的睡眠呼吸暫停病人，氧飽和度并無(wú)顯著性差異[17]。因此目前頭痛的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，簡(jiǎn)單氧飽和度降低不能解釋睡眠呼吸暫停性頭痛的病理生理。

2. 心源性頭痛

心源性頭痛的特點(diǎn)是勞累立即觸發(fā)頭痛，休息可緩解[3]。心源性頭痛在表現(xiàn)上可以有很大的差異，通?？捎刑卣骱痛碳な录催\(yùn)動(dòng)），與其他頭痛疾病重疊，包括原發(fā)性和繼發(fā)性。心源性頭痛的部位可以是雙額、顳葉或枕葉，病程可以是急性、亞急性或間歇性的，持續(xù)時(shí)間可以從幾分鐘到幾小時(shí)不等，嚴(yán)重程度可以從輕度到重度不等。由于心臟性頭痛的癥狀表型可能類似偏頭痛等原發(fā)性頭痛，多數(shù)情況下都存在心臟癥狀如胸悶痛，但有報(bào)道稱頭痛是心肌缺血的唯一表現(xiàn)，而急性心肌缺血會(huì)有潛在危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，因此在老年人中，特別是在伴心腦血管病危險(xiǎn)因素的老年病人中，與勞累或活動(dòng)相關(guān)的頭痛要考慮到心源性頭痛[19]。尤其是要注意和偏頭痛的鑒別，偏頭痛和心源性頭痛在治療上完全不同，治療偏頭痛的血管收縮劑，會(huì)加重心源性頭痛病人的心肌缺血；而治療心源性頭痛的擴(kuò)血管藥物（如亞硝酸鹽衍生物）會(huì)引發(fā)或加重偏頭痛。因此，心臟電生理檢查或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)評(píng)估對(duì)及時(shí)做出正確診斷尤為重要。

3. 亞急性青光眼

頭痛是青光眼的重要癥狀之一，若未及時(shí)診治，可導(dǎo)致永久性視力喪失，早期診斷及時(shí)治療非常必要。亞急性閉角性青光眼可表現(xiàn)為間斷性頭痛，臨床表型與偏頭痛相似。與典型的偏頭痛相比，亞急性閉角型青光眼更多見于年長(zhǎng)者，頭痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，疼痛部位為一側(cè)眼球。因此，頭痛持續(xù)時(shí)間＜ 4 h，且在弱光條件引發(fā)視物模糊的老年病人（弱光導(dǎo)致瞳孔擴(kuò)大，可暫時(shí)增高眼內(nèi)壓并引起頭痛和視覺模糊），應(yīng)考慮亞急性青光眼的頭痛[20]。進(jìn)一步?？频难鄣诅R檢查和眼內(nèi)壓測(cè)量有助于確診。經(jīng)眼科周邊虹膜切開手術(shù)，可有效降低眼內(nèi)壓和緩解頭痛。

4. 藥物相關(guān)性頭痛

藥物引發(fā)的頭痛紛繁復(fù)雜，如酒精、麻醉藥物、抗驚厥藥物、抗生素、抗組胺藥物、抗帕金森藥物、止喘藥物、咖啡因、心血管藥物、特殊食物添加劑、胃腸道藥物、激素、鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)精神藥物、免疫抑制劑、化療藥物等。老年病人合并疾病多及多種藥物疊加，使藥物相關(guān)頭痛情況更為復(fù)雜，要根據(jù)頭痛程度、用藥必要性、病人耐受性等進(jìn)行謹(jǐn)慎評(píng)估及調(diào)整用藥，盡量減少必要性不大的用藥。另外，長(zhǎng)期服用治療原發(fā)性頭痛的藥物（包括非處方鎮(zhèn)痛藥、曲坦類藥物和阿片類藥物）容易引起藥物過(guò)量性頭痛（在藥物過(guò)度使用超于3 個(gè)月，每月發(fā)生15天或更長(zhǎng)時(shí)間的頭痛）[3,21]。處理老年病人的藥物過(guò)量性頭痛時(shí)，需考慮由于腎或肝功能降低而導(dǎo)致的多藥治療和藥物動(dòng)力學(xué)改變，采取緩慢減量和戒斷。

綜上所述，老年人繼發(fā)性頭痛的病因組成更為復(fù)雜，要重視老年頭痛的評(píng)估和繼發(fā)性頭痛的診斷，關(guān)注頭痛的基本特征和預(yù)警征象，避免錯(cuò)失診斷和治療的最佳時(shí)機(jī)。