權(quán)虎城 張廣建 李仁淑 張 平 金文哲

（1 磐石市人民醫(yī)院疼痛科，磐石 132300；2 延邊大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，延吉133000）

萎縮性陰道炎 (atrophic vaginitis) 是一種因絕經(jīng)后雌激素水平降低引起，以陰部燒灼樣疼痛、干澀、瘙癢、性交困難、尿路感染為主要表現(xiàn)的疾病。目前大部分絕經(jīng)期女性因受到傳統(tǒng)觀念、認(rèn)識(shí)不足以及其部位的隱私性等因素，往往無法得到及時(shí)治療；與此同時(shí)醫(yī)療人員也對(duì)該疾病有著較低的重視度[1]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于該疾病的主要治療方法為雌激素療法，即全身應(yīng)用或局部應(yīng)用雌激素以補(bǔ)充因絕經(jīng)下降的雌激素水平[2～4]。但目前臨床應(yīng)用雌激素療法存在起效慢、子宮內(nèi)膜癌變風(fēng)險(xiǎn)、依從性差等局限性[5]。因此針對(duì)該疾病有必要探索一種新的治療方法。我科2019 年收治1 例以“會(huì)陰部燒灼樣、墜脹樣疼痛16 年”為主訴的病人，入院后經(jīng)分析考慮為由萎縮性陰道炎引起的自主神經(jīng)相關(guān)慢性自發(fā)性會(huì)陰部疼痛，給予奇神經(jīng)節(jié)毀損治療后得到良好療效。本病例診治過程中利用?？平槿爰夹g(shù)手段緩解其疼痛癥狀，同時(shí)也為探索萎縮性陰道炎的一種新的治療手段提供了一個(gè)有效方法，具體報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

病人，女，63 歲，漢族，退休城鎮(zhèn)職工。因“會(huì)陰部燒灼樣、墜脹樣疼痛16 年”為主訴來疼痛科就診。病人于16 年前開始出現(xiàn)陰道持續(xù)性燒灼樣、墜脹樣疼痛，春季、冬季以及情緒波動(dòng)大時(shí)疼痛明顯加重，睡眠差。病程期間陰道無異常出血，分泌物無明顯異常，無不潔性生活史，無低熱，無進(jìn)行性消瘦，偶有尿頻，經(jīng)常便秘。16 年來多次就診于多家醫(yī)院婦產(chǎn)科得出“無器質(zhì)性病變”等結(jié)論，期間自行口服包括氨酚羥考酮、曲馬多等多種鎮(zhèn)痛藥物效果不佳，隨后就診于心理科診斷為“抑郁狀態(tài)”，并開始口服抗抑郁類藥物后疼痛有所緩解，但仍影響日常生活，故就診于疼痛科。病人閉經(jīng)年齡47 歲。

查體：顱神經(jīng)正常，步態(tài)正常，全身皮膚未見明顯皮損；其他部位感覺無異常、肌力、肌張力正常，生理反射存在，無病理反射；抑郁自評(píng)量表 (self-rating depression scale, SDS) 得分60 分；ID Pain 自評(píng)量表 (pain ID self rating scale，用于初步篩選神經(jīng)病理性疼痛) 1 分；數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS)評(píng)分 4 分。婦科檢查見陰道萎縮性改變，陰道粘膜充血，無明顯潰瘍，宮頸光滑無異常。

入院后檢查陰道分泌物常規(guī)陰性，經(jīng)陰道三維彩超子宮及雙附件未見占位病變，骶椎、盆腔MRI未見著變，尿常規(guī)未見異常；自主神經(jīng)功能檢查提示自主神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，疲勞程度較高；其他入院常規(guī)以及腫瘤標(biāo)記物、出凝血時(shí)間測(cè)定等均正常。

2. 診療過程

（1）臨床診斷： ①萎縮性陰道炎；②慢性自發(fā)性會(huì)陰部疼痛。

（2）病例分析： 以臨床疼痛診療角度初步分析，病人老年女性，慢性發(fā)病，疼痛部位主要在會(huì)陰部，且無提示器質(zhì)性病變的線索，故首先符合疼痛專科的“慢性自發(fā)性會(huì)陰部疼痛 (chronic idiopathic perineal pain)”診斷。隨后根據(jù)病人疼痛特點(diǎn)進(jìn)一步鑒別二級(jí)方向性[6]診斷：①脊神經(jīng)相關(guān)會(huì)陰部疼痛：多有明確的神經(jīng)痛癥狀伴神經(jīng)功能缺損體征，如痛覺超敏等，與該病人不符；②腫瘤相關(guān)會(huì)陰部疼痛：病人疼痛特點(diǎn)雖然為持續(xù)性、自發(fā)性，但無腫瘤病史，無進(jìn)行性消瘦，無盆腔臟器功能障礙以及異常影像學(xué)表現(xiàn)，給予排除；③炎癥相關(guān)會(huì)陰部疼痛：病人無炎癥反應(yīng)病史，局部無腫脹，分泌物以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)陰性，因此排除；④盆底肌功能異常相關(guān)會(huì)陰部疼痛：病人排尿時(shí)無疼痛，病程期間未性生活史，故疼痛與盆底肌肉收縮舒張無關(guān)，故給予排除；⑤會(huì)陰部軀體化疼痛障礙：其主要特點(diǎn)為，主觀癥狀多、客觀體征少，與情緒明顯相關(guān)，且疼痛一般與意識(shí)狀態(tài)相關(guān)，一般疼痛不影響睡眠。該病人疼痛部位以及疼痛性質(zhì)描述比較明確，疼痛明顯影響睡眠，故不考慮該疾病；⑥自主神經(jīng)相關(guān)會(huì)陰部疼痛：常常無明確的體表定位體征，主要以燒灼痛、墜脹痛為主伴自主神經(jīng)過度活躍癥狀（尿頻、大便次數(shù)增加、便秘等）。首先該病人疼痛性質(zhì)完全符合，并且部位位于陰道內(nèi)部，不屬體表，因此無明確體表定位，同時(shí)訴存在便秘。故該病人符合此方向性診斷；⑦病人SDS 評(píng)分得分為60 分，屬于輕度抑郁狀態(tài)范疇，同時(shí)符合慢性疼痛性疾病的常見心理狀態(tài)。另外為解釋該病人會(huì)陰部疼痛的發(fā)病原因，根據(jù)病人發(fā)病時(shí)間正好與閉經(jīng)時(shí)間相符（即閉經(jīng)后發(fā)病）的線索，補(bǔ)充必要婦科檢查以排除婦科相關(guān)器質(zhì)性病變，診斷為萎縮性陰道炎。

綜上所述，該病人是以閉經(jīng)后雌激素水平下降引起的萎縮性陰道炎作為原發(fā)病，因無法得到及時(shí)干預(yù)，長(zhǎng)期慢性發(fā)展為自主神經(jīng)相關(guān)的慢性自發(fā)性會(huì)陰部疼痛伴隨抑郁狀態(tài)。

3.治療方法

對(duì)于原發(fā)病的治療可選擇雌激素治療，其中外用雌激素為最佳，但我院以及當(dāng)?shù)厮幍隉o法購(gòu)得雌激素外用劑型，而且病人本人同時(shí)也顧慮外用雌激素帶來的可能的風(fēng)險(xiǎn)，故把治療重點(diǎn)放在病人疼痛部位以及其相關(guān)的自主神經(jīng)—奇神經(jīng)節(jié)，在CT引導(dǎo)下穿刺并局部麻醉藥實(shí)驗(yàn)有效后對(duì)其進(jìn)行射頻熱凝毀損術(shù)。病人取俯臥位，CT 引導(dǎo)下定位骶尾關(guān)節(jié)，奇神經(jīng)位于骶尾關(guān)節(jié)前方[7]，利用CT 圖像系統(tǒng)設(shè)計(jì)進(jìn)針路線，隨后利用射頻針側(cè)入路法按計(jì)劃緩慢進(jìn)針同時(shí)多次掃描CT 確定針尖位置，針尖達(dá)到上述滿意位置后拔出針芯，回抽無血無腦脊液。注入造影劑1 ml，再次掃描發(fā)現(xiàn)造影劑未向腸管與血管擴(kuò)散。注射1%利多卡因1 ml 以進(jìn)行局部麻醉藥實(shí)驗(yàn)，病人訴陰部燒灼樣及墜脹樣痛消失，局麻藥實(shí)驗(yàn)有效。隨后行80℃射頻熱凝共90 s，并注射亞甲藍(lán)10 mg/2 ml，拔出穿刺針，術(shù)程順利，囑病人術(shù)后仰臥4 小時(shí)。

結(jié) 果

術(shù)后住院觀察3 日，期間病人情緒良好，訴會(huì)陰部燒灼樣疼痛完全消失，墜脹樣疼痛尚存，但疼痛程度較前明顯減輕，從持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)殚g歇性疼痛（每日1～3 次，每次3～5 分鐘），并且疼痛程度、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間逐日減少并且不影響日常生活，睡眠明顯改善，無痛醒現(xiàn)象，二便未見明顯改變，未訴其他不適。查體ID Pain 自評(píng)量表0 分，NRS 1 分，穿刺點(diǎn)無感染征，其余查體同入院時(shí)。

病人本次住院治療效果顯著，未見治療相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后第4 日給予辦理出院手續(xù)。并于出院后1、3、6 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪結(jié)果，病人自訴燒灼樣疼痛未發(fā)作，墜脹樣疼痛程度及頻率、持續(xù)時(shí)間進(jìn)一步降低（每周1 次，每次1 分鐘），心理狀態(tài)明顯改善，排便及排尿狀況未見明顯變化。

討 論

萎縮性陰道炎 (atrophic vaginitis) 作為絕經(jīng)相關(guān)疾病的生殖道癥狀，目前歸屬于婦產(chǎn)科診療范疇。在婦產(chǎn)科的診療過程中針對(duì)該疾病的病因，絕經(jīng)激素治療 (menopause hormone therapy, MHT) 是目前最有效的治療手段[3]。目前主要采用雌激素軟膏等經(jīng)陰道低劑量雌激素給藥方法以降低子宮內(nèi)膜方面風(fēng)險(xiǎn)。在風(fēng)險(xiǎn)方面雖然Crandall 等[8]研究得到局部應(yīng)用雌激素不會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌變風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論，但目前仍然存在爭(zhēng)議。雌激素療法大部分病人需要8～12周以得到較好的療效[1]。故該治療方法存在需定期復(fù)查子宮內(nèi)膜狀況，起效慢，需要長(zhǎng)期用藥維持等明顯降低病人依從性的缺點(diǎn)。在治療費(fèi)用方面，隨著激素治療的療程逐漸增加，累計(jì)的治療費(fèi)用與神經(jīng)毀損治療相比經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)明顯減弱。

目前對(duì)于萎縮性陰道炎引起會(huì)陰痛的原因除了老年神經(jīng)退行性缺血改變等學(xué)說之外，也有研究得出雌激素直接影響陰道內(nèi)部自主神經(jīng)支配密度的結(jié)論。Griebling 等[9]選入20 名絕經(jīng)后婦女并分為三組（口服雌激素、局部應(yīng)用雌激素、未使用雌激素）后進(jìn)行陰道活檢、免疫染色后通過神經(jīng)細(xì)胞標(biāo)記的方法測(cè)量神經(jīng)支配密度；研究發(fā)現(xiàn)使用雌激素可明顯降低陰道黏膜的交感神經(jīng)支配密度。同時(shí)該文獻(xiàn)討論了妊娠期升高的雌激素可直接作用于陰道內(nèi)部神經(jīng)，降低神經(jīng)支配密度以迎接分娩時(shí)的劇痛的可能性。樊碧發(fā)[10]認(rèn)為阻滯或毀損交感神經(jīng)不僅通過阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，起到止痛作用外還能促進(jìn)血液循環(huán)、促進(jìn)臟器功能的恢復(fù)。

女性陰唇、陰道前庭、陰阜等外陰感覺主要由陰部神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)支配，而陰道內(nèi)部主要由交感神經(jīng)支配[11]。其中奇神經(jīng)節(jié)作為傳遞盆腔感覺信息的第一個(gè)交感神經(jīng)節(jié)，有文獻(xiàn)記載它支配陰道內(nèi)部的外1/3 部分[11]。

通過阻滯或毀損治療奇神經(jīng)節(jié)治療會(huì)陰部疼痛綜合征的案例自1900 年第一次發(fā)表以來，目前該項(xiàng)技術(shù)在CT 等影像學(xué)技術(shù)的交叉應(yīng)用下已發(fā)展為安全、成熟的治療技術(shù)[12,13]。此例病人只對(duì)奇神經(jīng)節(jié)做出毀損治療，但得到了明顯的疼痛緩解效果，支持上述理論研究。

在臨床疼痛診療過程中，由各種原因?qū)е碌臅?huì)陰痛并不罕見，但以往的診療思維是根據(jù)會(huì)陰部疼痛的癥狀去分析“責(zé)任神經(jīng)”并對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)阻滯、毀損等，較少進(jìn)一步分析病因。同時(shí)對(duì)病人的輾轉(zhuǎn)就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的描述分析后發(fā)現(xiàn)，目前許多醫(yī)療工作者把無法明確解釋的疼痛簡(jiǎn)單歸咎于病人的心理異常狀態(tài)。應(yīng)該堅(jiān)持先充分查明軀體原因后再盡力關(guān)注心理疾病因素，不應(yīng)該本末倒置而漏診。該病例管理的優(yōu)點(diǎn)在于明確疼痛專科診斷的基礎(chǔ)上經(jīng)過婦產(chǎn)科會(huì)診后補(bǔ)充并解釋了出現(xiàn)該疼痛的病因。該病例做到治療病人疼痛同時(shí)也減輕了病人的心理負(fù)擔(dān)。

此病例的局限性在于，本例萎縮性陰道炎病人的癥狀單一，無法對(duì)比觀察奇神經(jīng)節(jié)毀損能否改善其他癥狀，如陰道干澀、性交困難、陰道炎、尿路癥狀等。與此同時(shí)該治療是否影響女性的性快感等情況暫無研究。故暫不推薦對(duì)相對(duì)年輕的絕經(jīng)期女性病人使用該技術(shù)。但是對(duì)于與本例相似，主要以緩解疼痛為目的，同時(shí)對(duì)雌激素應(yīng)用存在一定風(fēng)險(xiǎn)和顧慮的情況下，疼痛?？浦委熞苍S是一種較好的選擇。