黃燕婷 王楓

聽性腦干反應(yīng)(ABR)是聽覺誘發(fā)電位（auditor y evoked potentials,AEP）的一種瞬態(tài)反應(yīng)，是由一定的聲音刺激基底膜，聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生一系列活動(dòng)，經(jīng)平均疊加在頭皮記錄的反應(yīng)[1],已成為臨床常用的客觀聽力檢測(cè)方法。傳統(tǒng)ABR產(chǎn)生的信號(hào)較小,易被肌肉動(dòng)作等產(chǎn)生的電信號(hào)掩蔽[2]，因此傳統(tǒng)ABR對(duì)環(huán)境及受試者要求較高，受試者需保持鎮(zhèn)靜甚至睡眠狀態(tài)，且需在屏蔽室中進(jìn)行，嬰幼兒等無法主動(dòng)配合人群需服用相關(guān)鎮(zhèn)靜劑[3]。非鎮(zhèn)靜ABR對(duì)受試者和測(cè)試環(huán)境的要求降低，對(duì)于因主客觀原因無法進(jìn)行傳統(tǒng)ABR測(cè)試的受試者，具有重要意義。

1 概述

1.1 基本介紹

非鎮(zhèn)靜ABR是一種新研發(fā)的誘發(fā)電位測(cè)試系統(tǒng),能夠在任何臨床環(huán)境中對(duì)非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者完成ABR測(cè)試[4]。傳統(tǒng)ABR常用短聲或短純音刺激，主要用于新生兒聽力篩查、評(píng)估閾值及聽神經(jīng)通路[5]。由于采用卡爾曼、原位放大、無線采集等技術(shù)，能有效避免傳統(tǒng)ABR難以避免的肌原性噪聲、電磁干擾等影響測(cè)試的因素。

1.2 原理

1.2.1 卡爾曼技術(shù) 在傳統(tǒng)ABR中，在肌肉過度運(yùn)動(dòng)的情況下，存在信噪比不夠的現(xiàn)象，肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的肌源 性信號(hào)可能共享ABR頻譜的一部分[6]。傳統(tǒng)ABR信噪比的改善是通過平均聽覺誘發(fā)電位信號(hào)和抑制高于某個(gè)閾值的記錄相結(jié)合獲得，稱為偽影抑制[7]。而非鎮(zhèn)靜ABR是保留無法分辨的動(dòng)態(tài)噪音，在計(jì)算機(jī)進(jìn)行計(jì)算時(shí)，這些動(dòng)態(tài)噪聲比無噪聲時(shí)權(quán)重低。這種方法被稱為加權(quán)平均法。

卡爾曼加權(quán)平均技術(shù)即為一種應(yīng)用于聽覺誘發(fā)反應(yīng)的穩(wěn)健的加權(quán)平均技術(shù)，是一種遞歸濾波器[8]。在非鎮(zhèn)靜ABR中卡爾曼技術(shù)通過估計(jì)動(dòng)態(tài)變化的噪聲，得到真實(shí)的聽覺誘發(fā)電位，降低了肌源性干擾及要求受試者保持鎮(zhèn)靜的需要。

1.2.2 原位放大技術(shù) 非鎮(zhèn)靜ABR改變了電極的位置，通過在接地電極上使用原位放大減少電場(chǎng)和磁場(chǎng)引起的干擾。在非鎮(zhèn)靜ABR中，一個(gè)具有短屏蔽導(dǎo)線的微型AEP放大器扣入接地電極中，直接安置在受試者的前額，AEP信號(hào)原位放大，不需要中間導(dǎo)線，除降低了電、磁等干擾外，原位放大盡可能減少運(yùn)動(dòng)偽跡[9]，可以有效降低周圍環(huán)境的電磁干擾。同時(shí)，放大器也可以減少原有腦電波干擾，有助于在醫(yī)院任何地方完成測(cè)試診斷[10]。

1.2.3 藍(lán)牙無線采集技術(shù) 電極通過藍(lán)牙無線連接，減少傳導(dǎo)的電力干擾。在放大器和電腦之間通過無線通訊連接,避免傳統(tǒng)ABR中AEP放大器和計(jì)算機(jī)中間由于電線、連接線或電流產(chǎn)生的噪聲[9]，能減少傳導(dǎo)產(chǎn)生的電力干擾，有效提高信噪比[7]。此技術(shù)有效減弱了嬰幼兒等難以自控的人群在非鎮(zhèn)靜情況下不可避免的肢體活動(dòng)對(duì)測(cè)試的干擾。

2 臨床應(yīng)用

2.1 反應(yīng)閾值評(píng)估

ABR常用于無法通過純音測(cè)聽獲得聽閾的聽障人群評(píng)估，相比于傳統(tǒng)ABR，非鎮(zhèn)靜ABR獨(dú)有的3項(xiàng)技術(shù)使其有更好的波形分化，波形更清晰，能更好地對(duì)反應(yīng)閾值進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)含有卡爾曼技術(shù)和藍(lán)牙無線采集技術(shù)的ABR研究結(jié)果顯示，使用非鎮(zhèn)靜ABR的平均氣導(dǎo)聽閾在0～20 dB nHL，骨導(dǎo)所有頻率的中值為10 dB nHL,所有頻率氣骨導(dǎo)差的中值為0 dB,左右耳無明顯差距[7]。相比傳統(tǒng)ABR,平均氣導(dǎo)閾值在較低水平，此差異雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是顯著的，但仍在10 dB的測(cè)試步長(zhǎng)內(nèi)，且睡眠狀態(tài)對(duì)測(cè)試無影響。

對(duì)同一批人群進(jìn)行傳統(tǒng)ABR和非鎮(zhèn)靜ABR測(cè)試，非鎮(zhèn)靜ABR測(cè)試是在無電屏蔽的隔聲室完成，測(cè)試時(shí)受試者觀看視頻，將這種條件下非鎮(zhèn)靜ABR測(cè)試結(jié)果與鎮(zhèn)靜ABR進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，正常組和病例組兩組ABR波Ⅱ、Ⅱ、V潛伏期、波間期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，且非鎮(zhèn)靜ABR的波形分化更好、更清晰，說明在健聽人群和感音神經(jīng)性聽力損失患者中非鎮(zhèn)靜ABR均可以獲得與鎮(zhèn)靜ABR同樣可靠的結(jié)果，非鎮(zhèn)靜ABR與鎮(zhèn)靜ABR測(cè)試的有效性一致，可在環(huán)境非屏蔽、患者非鎮(zhèn)靜情況下得到有效的閾值[11]。這一結(jié)果與國(guó)外的實(shí)驗(yàn)結(jié)果[3]相互印證。

2.2 適用人群廣泛

聽覺誘發(fā)電位可以用來確定聽覺系統(tǒng)的完整性，是一種短潛伏期反映，具有客觀、準(zhǔn)確、無創(chuàng)的特點(diǎn)[12]，已成為嬰幼兒和其他難以測(cè)試人群的首選[13]。然而，對(duì)于難以測(cè)試的人群，在傳統(tǒng)ABR測(cè)試期間易產(chǎn)生不可控制的肌肉運(yùn)動(dòng)。這些肌肉運(yùn)動(dòng)會(huì)產(chǎn)生肌源性電位，對(duì)ABR結(jié)果產(chǎn)生影響[12]。對(duì)嬰幼兒、特殊人群（如腦癱）等無法主動(dòng)配合者的ABR測(cè)試一直是一個(gè)難題，非鎮(zhèn)靜ABR可以很好地解決這個(gè)難題。

2.2.1 嬰幼兒應(yīng)用 ABR常用于新生兒和嬰幼兒聽力篩查、評(píng)估及難以測(cè)試的患兒聽力損失評(píng)估。ABR檢查最基本的要求是患兒處于自然睡眠狀態(tài)，嬰幼兒難以主動(dòng)配合，因此需檢查前口服鎮(zhèn)靜劑及采用睡眠剝奪法以使測(cè)試正常進(jìn)行[14]。臨床ABR常用鎮(zhèn)靜劑為水合氯醛，但水合氯醛味苦澀，嬰幼兒常拒絕服用，甚至導(dǎo)致患兒過分哭鬧引起惡心、嘔吐，無法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)[15]。服用水合氯醛有一定幾率引起嬰幼兒嘔吐及活動(dòng)過度并發(fā)癥等不良反應(yīng)，對(duì)ABR結(jié)果產(chǎn)生影響[7,15]。在對(duì)豚鼠的研究中還發(fā)現(xiàn)，水合氯醛麻醉后豚鼠的ABR測(cè)試中I-V、III-IV、IV-V的波間潛伏期較清醒情況下明顯延長(zhǎng),并對(duì)振幅產(chǎn)生影響，對(duì)ABR波形結(jié)果的判讀產(chǎn)生一定影響。

非鎮(zhèn)靜ABR無需嬰幼兒進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)。國(guó)外學(xué)者研究記錄了103名兒童的非鎮(zhèn)靜ABR，結(jié)果顯示，對(duì)于超過90%兒童來說，非鎮(zhèn)靜ABR結(jié)果有效[15]。正常嬰幼兒及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中嬰幼兒研究發(fā)現(xiàn)，有卡爾曼技術(shù)的ABR相比傳統(tǒng)ABR有更好的V波閾值，能成功測(cè)量輕度睡眠或清醒狀態(tài)下嬰幼兒的聽力情況，對(duì)先天性聽力損失的診斷有可靠性和及時(shí)性[7]。

2.2.2 特殊人群 在難以測(cè)試的人群（如腦癱）中確定聽覺功能仍然是聽力學(xué)的挑戰(zhàn)。聽力損失在腦癱人群中，尤其是兒童發(fā)病率相對(duì)較高，可達(dá)80%[16]，由于無法配合進(jìn)行主觀測(cè)試，ABR為評(píng)估此類人群聽覺功能的首選方法。然而，由于非自主肌肉運(yùn)動(dòng)的存在[17]。傳統(tǒng)的ABR技術(shù)試圖通過修改采集參數(shù)提高信噪比，例如調(diào)整高通濾波器或?qū)嵤└鼑?yán)格的偽影抑制標(biāo)準(zhǔn)。這種修改可能會(huì)損害ABR的波形形態(tài)。此外，鎮(zhèn)靜或全身麻醉也可以通過減少過度的肌肉運(yùn)動(dòng)提高信噪比。腦癱患者群體在使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑時(shí)，存在發(fā)生上呼吸道阻塞的高風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，非鎮(zhèn)靜ABR已經(jīng)在臨床上得到應(yīng)用，能有效解決上述問題。

2.3 臨床高效性

非鎮(zhèn)靜ABR不需要測(cè)試前的等待，能縮短測(cè)試時(shí)間及等待時(shí)間，提高臨床運(yùn)用效率。在傳統(tǒng)ABR中，正常成人需在安靜、放松甚至入睡狀態(tài)下進(jìn)行，需要較長(zhǎng)時(shí)間調(diào)整狀態(tài)，測(cè)試所需時(shí)間較長(zhǎng)。

在測(cè)試中會(huì)出現(xiàn)中途醒來的狀況，影響測(cè)試結(jié)果，需再次調(diào)整狀態(tài)，嬰幼兒甚至出所現(xiàn)需多次進(jìn)行測(cè)試才能得到結(jié)果的情況[19]。非鎮(zhèn)靜ABR直接安置在受試者前額處的電極，帶有放大器可以降低環(huán)境的電磁干擾[20],以及濾波器前的腦電波干擾[21]，不需要在鎮(zhèn)靜情況下進(jìn)行，即使是對(duì)于嬰幼兒也能在1.5小時(shí)內(nèi)完成測(cè)試[7]，節(jié)約了受試者調(diào)整狀態(tài)的時(shí)間，能有效減少測(cè)試時(shí)間，避免多次進(jìn)行測(cè)試，提高臨床效率。

3 發(fā)展趨勢(shì)

由于受試者主客觀原因，不能配合進(jìn)行主觀純音測(cè)聽，臨床常應(yīng)用ABR等客觀測(cè)試相結(jié)合對(duì)受試者聽力情況進(jìn)行評(píng)估。聽性腦干反應(yīng)技術(shù)已經(jīng)逐漸趨向成熟，在國(guó)內(nèi)外均得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，成為聽力學(xué)界客觀評(píng)估聽力損失，明確聽力損失的性質(zhì)和部位的重要檢查方法之一，為定性定量診斷提供客觀測(cè)試結(jié)果[22]。非鎮(zhèn)靜ABR即為傳統(tǒng)ABR的發(fā)展產(chǎn)物，去除了傳統(tǒng)ABR對(duì)測(cè)試環(huán)境和受試者狀態(tài)的局限性，其中運(yùn)用的新技術(shù)能在ABR記錄期間最小化肌肉運(yùn)動(dòng)的影響，減少肌源性電位的副作用，同時(shí)非鎮(zhèn)靜ABR能減少麻醉的副作用和開支[23]，并得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。

非鎮(zhèn)靜型ABR也存在一定局限性，有傳統(tǒng)ABR存在的問題，如和純音測(cè)聽（pure tone audiometry,PTA）相比，4 kHz差值最小,隨著頻率降低差值有增加的趨勢(shì)，聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR）的相關(guān)性較好[24]，其他頻率，尤其是低頻頻率相關(guān)性較低[25]；ABR測(cè)試的最大強(qiáng)度在90～100 dB HL，無法測(cè)得重度聽力損失者的殘余聽力[26]；受儀器環(huán)境影響，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)結(jié)果不盡相同，各實(shí)驗(yàn)基地需通過生物校準(zhǔn)法建立ABR測(cè)試的正常聽力級(jí)（nHL）[9]。

隨著研究的不斷深入，越來越多類型的聲音運(yùn)用于ABR，如短純音、chirp聲[27]使ABR測(cè)試的準(zhǔn)確性及各頻率相關(guān)性大大提高。在臨床應(yīng)用中，要注意非鎮(zhèn)靜ABR需其他聽力檢測(cè)設(shè)備聯(lián)合應(yīng)用，綜合測(cè)試結(jié)果，對(duì)受試者的聽力狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。因國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，非鎮(zhèn)靜ABR技術(shù)也存在一定爭(zhēng)議，尚待進(jìn)一步探討研究。希望未來隨著技術(shù)的不斷發(fā)展以及研究的不斷深入，對(duì)非鎮(zhèn)靜ABR認(rèn)識(shí)更加客觀，能在臨床聽力診斷發(fā)揮越來越重要的作用。