張萌 蘇道慶 張利勇 郝繼恒 崔慶軻 王繼躍

一、顱內(nèi)大血管閉塞的治療背景

卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%。AIS 治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。2015 年后的6 大臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，Solitaire FR 支架取栓技術(shù)可以顯著改善急性大血管閉塞性缺血性卒中患者的臨床預(yù)后，國內(nèi)外相關(guān)指南對特定的人群取栓治療給予最高級別的推薦。2015 年至今，機(jī)械取栓研究在多方面取得了進(jìn)展，應(yīng)用彌散加權(quán)成像或計算機(jī)斷層掃描灌注成像聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo 裝置行神經(jīng)介入治療研究和影像評估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究Ⅲ等將機(jī)械取栓時間窗由原來6 h 擴(kuò)展到24 h。結(jié)合多項(xiàng)最新研究結(jié)果，美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會在《2018急性缺血性卒中早期治療指南》中對動脈取栓的推薦進(jìn)行了大幅度修改，歐洲卒中組織也更新了相關(guān)指南推薦[1]。

在嚴(yán)格評估的基礎(chǔ)上，取栓時間窗可以延長到24 h，但是快速恢復(fù)閉塞血管的再灌注仍是一個關(guān)鍵的變量。一項(xiàng)對于五大臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明：與單純藥物治療相比，早期接受血管內(nèi)血栓切除術(shù)的患者在3 個月時的殘疾程度較低，但是隨著血管閉塞時間的延長，好轉(zhuǎn)的機(jī)會明顯降低，閉塞血管超過7.3 h 后，再通血管已經(jīng)不能改善患者的臨床癥狀[2]。2016 年加拿大Saver 等[2]對1287 例取栓患者的資料進(jìn)行分析，表明再通時間每縮短15 min，可以使39 例患者的預(yù)后得到改善，其中25 例患者可以達(dá)到良好預(yù)后[改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）0～2 分]。2017 年Meretoja 等[3]對2474 例患者的臨床資料進(jìn)行分析，MR CLEAN 研究對500例患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果表明急診取栓每提前1 min，患者健康生活的平均時間延長4.2 d。

二、顱內(nèi)大血管閉塞的治療策略及影響預(yù)后的相關(guān)因素

以支架和抽吸導(dǎo)管為主的機(jī)械取栓手術(shù)已經(jīng)成為治療顱內(nèi)大血管閉塞患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是一項(xiàng)對五大臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示：行血管內(nèi)介入治療的AIS 患者血管再通率不到80%，發(fā)病90 d 的mRs 0～2 分的患者占46%，完全無癥狀的患者僅占10%，90 d 的病死率高達(dá)15.3%[4]。前瞻性伯爾尼卒中登記研究顯示，2012 年1 月至2017 年7 月共納入592 例均接受取栓治療的患者，對TICI 分級0～1 級的患者進(jìn)行分析，取栓失敗原因分為3 類，其中1、2 類為技術(shù)原因，3 類為非技術(shù)因素[5]。1 類技術(shù)原因是導(dǎo)管無法到達(dá)閉塞部位：（1）由于主動脈弓或近段頸動脈解剖等因素導(dǎo)致導(dǎo)引導(dǎo)管無法到位；（2）雖然頸部導(dǎo)引導(dǎo)管到位，但是由于近段頸動脈路徑困難導(dǎo)致無法到位靶血管；（3）由于近端頸內(nèi)動脈閉塞，中間導(dǎo)管無法通過導(dǎo)致遠(yuǎn)端到位失敗。2 類技術(shù)原因，雖然可以到達(dá)靶血管，但是微導(dǎo)絲/微導(dǎo)管無法通過血栓，取栓支架未打開，或多次應(yīng)用支架取栓仍未再通，或血管再通后出現(xiàn)自發(fā)性或者醫(yī)源性再閉塞。

所以在解剖困難的情況下，當(dāng)患者為腹主動脈迂曲、主動脈弓為Ⅲ型弓或牛角弓等復(fù)雜路徑時，股動脈穿刺入路取栓常因路徑困難、導(dǎo)管無法到位而取栓失敗，患者預(yù)后較差。部分路徑復(fù)雜的患者可通過交換同軸等技術(shù)通過迂曲血管，但由于手術(shù)時間長，取栓手術(shù)后患者的獲益降低，且部分患者通過多種技術(shù)和手術(shù)器械仍無法穿刺成功。

血栓負(fù)荷量大或者合并動脈粥樣硬化狹窄的患者行機(jī)械取栓術(shù)，單支架取栓可能無法完全覆蓋血管，導(dǎo)致取栓次數(shù)增多，甚至取栓失敗。

三、經(jīng)肱動脈入路的可行性和安全性

對于因解剖不佳而無法建立標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮股動脈通路的動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)或頸動脈支架植入術(shù)，經(jīng)肱動脈入路行手術(shù)治療的案例已有相關(guān)報道，但是應(yīng)用于急性缺血性顱內(nèi)大血管閉塞的患者尚未有大規(guī)模的病例報告。行肱動脈穿刺的取栓路徑短，椎動脈開口容易暴露，節(jié)約了取栓時間。經(jīng)肱動脈入路也有缺點(diǎn)，包括在血管彎曲或有胸主動脈瘤的情況下困難，而且肱動脈較細(xì)，導(dǎo)管的選擇有限，以及在穿刺點(diǎn)有血腫或夾層，存在肱動脈閉塞的風(fēng)險。此外，如果鎖骨下動脈有狹窄閉塞的病變，可能很難進(jìn)入責(zé)任血管。

四、病例資料

男性，50 歲，因頭暈3 h，四肢麻木乏力2.5 h 入院。既往高血壓病病史10 余年，規(guī)律口服硝苯地平緩釋片；冠心病3 年，未正規(guī)口服藥物治療。入院體檢：神志恍惚，雙側(cè)眼球向各個方向活動均受限，可見眼球震顫，四肢肌力1～2 級，肌張力低，雙側(cè)病理征（+）。發(fā)病前mRs 評分0 分，基線NIHSS 評分22分。此例患者經(jīng)過常規(guī)股動脈穿刺入路取栓，中間導(dǎo)管不能到位。

五、手術(shù)步驟

股動脈入路不能建立有效的取栓通路，遂給予行右側(cè)肱動脈穿刺，置入6F 動脈鞘管，單管導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲的導(dǎo)引下置于右側(cè)鎖骨下動脈靠近右側(cè)椎動脈開口處，路圖下將泥鰍導(dǎo)絲置于右側(cè)椎動脈V2段。然后將單彎導(dǎo)管置于右側(cè)椎動脈V1 段，撤除泥鰍導(dǎo)絲，將260 cm 長交換泥鰍導(dǎo)絲置于右側(cè)椎動脈V2 段，將單彎導(dǎo)管交換下來，沿著長交換泥鰍導(dǎo)絲將5F 105 cm Navien 導(dǎo)管置于右側(cè)椎動脈V2 段。造影示：右側(cè)椎動脈V5 段以遠(yuǎn)未見顯影，路圖下微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管置于左側(cè)大腦后動脈，微導(dǎo)管及5F 105 cm Navien 導(dǎo)管內(nèi)雙路圖確認(rèn)血栓位于右側(cè)椎動脈V5 段-基底動脈，血栓長。撤除微導(dǎo)絲，將Solitaire FR 6～30 cm 支架釋放在右側(cè)大腦后動脈-基底動脈中上段，然后撤除微導(dǎo)管。微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管置于基底動脈下段，撤除微導(dǎo)絲，將Solitaire AB 4～20 cm 支架上接Solitaire FR 6～30 cm 支架串聯(lián)釋放在基底動脈下段-右側(cè)椎動脈V5 段，5 min 后將5F 105 cm Navien 導(dǎo)管置于右側(cè)椎動脈V5 段，負(fù)壓抽吸下將支架及微導(dǎo)管撤出體外，可見雙支架內(nèi)大量血栓取出，復(fù)查造影示：右側(cè)椎動脈V5 段及基底動脈顯影良好，mTICI 分級3 級。

六、適應(yīng)證和禁忌證

經(jīng)肱動脈入路行顱內(nèi)大血管閉塞機(jī)械取栓術(shù)適用于：因解剖不佳（髂骨動脈閉塞、腹主動脈迂曲、主動脈弓為Ⅲ型弓或牛角弓），無法建立標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮股動脈通路的急性顱內(nèi)大血管閉塞特別是后循環(huán)閉塞的患者。雙支架取栓主要適用于：基底動脈末端、頸動脈虹吸段、大腦中動脈分叉處和頸動脈末端及高負(fù)荷長段血栓。

經(jīng)過常規(guī)股動脈通路可以順利取栓的患者仍應(yīng)將股動脈入路做為首選。禁忌證為：CT 顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過大腦半球1/3)；血小板計數(shù)低于100×109/L；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；近2 周內(nèi)進(jìn)行過大型外科手術(shù)；近3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；血糖＜2.7 mmol/L 或＞22.2 mmol/L；藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓；預(yù)期生存期＜90 d。

七、注意事項(xiàng)

肱動脈在肘窩正中稍下方即肘橫紋下約1 cm處分出橈動脈和尺動脈，橈動脈走行于肱二頭肌腱的淺面肘橫紋下約1 cm 處為肱骨內(nèi)側(cè)肌筋膜室遠(yuǎn)端。肱動脈穿刺點(diǎn)為肘橫紋下0.5～1 cm 處，即肱動脈在肘部分叉前搏動最強(qiáng)處。文獻(xiàn)報道此點(diǎn)穿刺安全有效且并發(fā)癥少。穿刺過程中以及在穿刺點(diǎn)有血腫或夾層，存在肱動脈閉塞的風(fēng)險，且此處有神經(jīng)通過，穿刺時應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免神經(jīng)損傷。經(jīng)肱動脈入路較股動脈入路的路徑血管細(xì)，應(yīng)注意指引導(dǎo)管的選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突