伴漿膜腔積液的惡性黑色素瘤5例臨床和細(xì)胞病理學(xué)檢查分析

楊 巧，溫玉婷，楊昌偉

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院a.病理科，b.急診科，陜西 西安 710032；2.西安市第九醫(yī)院病理科，陜西 西安 710054）

惡性黑色素瘤是一種較少見且進(jìn)展快速的侵襲性腫瘤，其惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移[1]。轉(zhuǎn)移以局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見，也可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至皮膚、肺、肝、骨骼、胃腸系統(tǒng)和大腦[2]。伴漿膜腔積液為表現(xiàn)的黑色素瘤極為罕見，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)少有報(bào)道[3]。本研究回顧性分析了自2008年6月至2020年3月間我院收治的5例經(jīng)漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)檢查診斷為惡性黑色素瘤的病例，探討伴漿膜腔積液的惡性黑色素瘤患者的臨床和病理學(xué)特征以及診斷、鑒別診斷方法。

資料與方法

一、資料

回顧分析空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院2008年6月至2020年3月間收治的5例經(jīng)漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)檢查診斷為惡性黑色素瘤的病例，收集其臨床資料，包括性別、年齡、既往病史、臨床表現(xiàn)、隨訪及預(yù)后。

二、方法

1.常規(guī)細(xì)胞涂片及染色：將送檢的漿膜腔積液標(biāo)本（送檢量均＞100 mL）靜置于4 ℃冷藏冰箱中過夜，待次日標(biāo)本自然沉降分層后，用吸管吸取細(xì)胞較多的底部沉淀10 mL，置于塑料離心管中，平衡后以600g離心10 min，棄去上清液后，用吸管吸取分層處標(biāo)本，均勻涂抹于2張玻片上，一張?jiān)诔备傻那闆r下置于95%乙醇與無水乙酸混合液中固定，另一張自然干燥。取潮干固定的涂片行常規(guī)蘇木精-伊紅（hematoxylin and eosin，HE）染色，自然干燥的涂片則行瑞氏-吉姆薩特殊染色。

2.細(xì)胞蠟塊的制作：將常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查剩余的標(biāo)本移入2個(gè)50 mL離心管，然后以600g離心10 min，吸取或直接倒掉上清液，將2管沉渣并入同一個(gè)離心管中，倒入95%乙醇固定液，再行600g離心30 min，用擦鏡紙包裹沉渣后進(jìn)行常規(guī)脫水、包埋、切片及HE染色。沉渣較少的標(biāo)本可加入少量伊紅試劑以便識(shí)別。

3.免疫細(xì)胞化學(xué)染色：采用EnVision兩步法（Vantanna全自動(dòng)免疫組織化學(xué)染色儀）進(jìn)行免疫細(xì)胞化學(xué)染色，所用一抗包括HMB45、S-100、Pan-mel、SOX10、波形蛋白、AE1/AE3、CR、D2-40、CD68、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（thyroid-transcription-factor-1,TTF-1）、CK7均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。所有操作過程均按說明書進(jìn)行，同時(shí)設(shè)立陽性對(duì)照。

結(jié)果

一、臨床資料

5例經(jīng)漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)檢查診斷為惡性黑色素瘤的病例中，男性2例，女性3例，發(fā)病年齡為30～71歲，平均為48.6歲。本組3例為胸腔積液，2例為腹腔積液；3例的積液為淺紅色，1例為棕黃色，1例為灰黃色。5例患者既往均有惡性黑色素瘤病史，病例3患者右手拇指遠(yuǎn)節(jié)切除活檢標(biāo)本行BRAF基因體細(xì)胞突變檢測(cè)，結(jié)果并未檢測(cè)到BRAF基因第15號(hào)外顯子突變。病例5于外院行淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查，結(jié)果證實(shí)為轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，其BRAF基因突變檢測(cè)結(jié)果為野生型。4例患者自初次確診至出現(xiàn)漿膜腔積液，病程為5個(gè)月至5年。本研究對(duì)患者進(jìn)行隨訪，至2020年4月，1例失訪，另4例患者的隨訪時(shí)間為2～11個(gè)月，其中3例死亡，1例存活（見表1）。

二、細(xì)胞病理學(xué)檢查

3例患者的胸腔積液、2例患者的腹腔積液行常規(guī)細(xì)胞涂片檢查，并行HE染色和瑞氏-吉姆薩特殊染色。在顯微鏡下觀察細(xì)胞涂片，可見腫瘤細(xì)胞形態(tài)較為一致，腫瘤細(xì)胞聚集成團(tuán)、成片或散在分布（見圖1A）；腫瘤細(xì)胞為中等大小，呈上皮樣形態(tài)；細(xì)胞質(zhì)豐富或中等（見圖1B）；細(xì)胞核大小不等，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，可見嗜酸性大核仁（見圖1C）；部分腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見不等量的色素顆粒（見圖1D）。

表1 5例伴漿膜腔積液的惡性黑色素瘤患者的臨床資料

圖1 常規(guī)細(xì)胞涂片（HE染色）

圖2 例2患者的左側(cè)胸腔積液離心、包埋細(xì)胞蠟塊免疫細(xì)胞化學(xué)染色（×200）

例2、例3、例4患者的漿膜腔積液標(biāo)本經(jīng)離心、包埋處理獲得細(xì)胞蠟塊，并行免疫細(xì)胞化學(xué)染色，結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞呈HMB45（3/3）陽性（見圖2A）、S-100（2/3）陽性、Pan-mel（3/3）陽性（見圖2B）、SOX10（1/2）陽性、波形蛋白（3/3）陽性，AE1/AE3、CR、D2-40、CD68、TTF-1、CK7均呈陰性。

對(duì)漿膜腔積液標(biāo)本涂片進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察，以及離心、包埋細(xì)胞蠟塊及免疫細(xì)胞化學(xué)染色，結(jié)果均支持惡性黑色素瘤的診斷（見表2）。

討論

一、伴漿膜腔積液的惡性黑色素瘤的臨床特征

漿膜腔積液見于各種疾病，包括心力衰竭、感染、惡性腫瘤和創(chuàng)傷。漿膜腔積液的顏色、性狀對(duì)疾病的診斷有一定提示意義。不同疾病產(chǎn)生的漿膜腔積液，外觀顏色可不同，淡黃色、透明、比重低的漿膜腔積液常見，多提示漏出液；而滲出液可能為各種顏色且色深、比重大，如黃色、紅色（血性）以及白色、綠色等。區(qū)分漏出液與滲出液有助于縮小臨床鑒別的診斷范圍。

惡性黑色素瘤是一種快速進(jìn)展的侵襲性腫瘤，惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。多數(shù)病例腫瘤可轉(zhuǎn)移至肺，也可累及皮下組織、淋巴結(jié)、骨骼和肝臟[4]。然而，轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤引起漿膜腔積液較為少見。文獻(xiàn)報(bào)道，僅有2%的胸腔轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤患者出現(xiàn)胸腔積液，外觀可呈現(xiàn)為黑色胸腔積液[5]。

文獻(xiàn)中有關(guān)黑色胸腔積液也少有涉及和討論。Saraya等[6]討論了黑色漿膜腔積液形成的可能原因和需鑒別的疾病，提出了以下4種原因。①黑曲霉和米根霉相關(guān)的感染；②惡性黑色素瘤（腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)富含黑色素）；③非小細(xì)胞肺癌或胰腺假性囊腫破裂相關(guān)的出血和溶血；④其他原因，包括含木炭的膿胸、可卡因吸入細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外黑色素運(yùn)輸通過臟層胸膜。本研究報(bào)道了5例經(jīng)漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)檢查診斷為惡性黑色素瘤的病例，其中3例為胸腔積液，2例為腹腔積液；3例積液為淺紅色，1例為棕黃色，1例為灰黃色。

二、伴漿膜腔積液的惡性黑色素瘤細(xì)胞的病理學(xué)特征

出現(xiàn)漿膜腔積液的惡性黑色素瘤患者，由于積液標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，呈透明細(xì)胞、大小不等的上皮樣形態(tài)細(xì)胞、梭形肉瘤樣細(xì)胞均可出現(xiàn)，少見情況下還可出現(xiàn)印戒樣細(xì)胞，故采用積液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查來診斷具有一定難度。多數(shù)情況下，腫瘤細(xì)胞為單個(gè)、散在分布，聚集的瘤細(xì)胞團(tuán)也很常見；腫瘤細(xì)胞以單個(gè)核為主，染色質(zhì)粗糙、可見顯著大的嗜酸性核仁；腫瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見不等量的色素顆粒，而富含棕色色素顆粒的腫瘤細(xì)胞是導(dǎo)致黑色漿膜腔積液的原因，具有一定的診斷提示意義。值得注意的是，大約20%的惡性黑色素瘤不含色素。

表2 5例伴漿膜腔積液的惡性黑色素瘤細(xì)胞病理學(xué)檢查及免疫細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果

HMB45、Pan-mel和S-100是惡性黑色素瘤診斷常用的免疫組織化學(xué)染色標(biāo)志物。最近文獻(xiàn)報(bào)道，SOX10可作為漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)診斷惡性黑色素瘤的標(biāo)志物[7]。此外，文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤細(xì)胞BRAF V600K突變檢測(cè)也可用于診斷漿膜腔積液轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤[8]。本研究報(bào)道的5例經(jīng)漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)檢查診斷為惡性黑色素瘤的病例均為回顧性研究，由于包埋蠟塊收集腫瘤細(xì)胞成分少，未進(jìn)行BRAF基因突變檢測(cè)，其中病例3、病例5患者的腫瘤組織活檢行BRAF基因突變檢測(cè)，結(jié)果均為陰性。

三、鑒別診斷

細(xì)胞病理學(xué)診斷漿膜腔積液惡性黑色素瘤，需要與以下幾種疾病鑒別。

1.轉(zhuǎn)移性腺癌：轉(zhuǎn)移性腺癌是惡性漿膜腔積液最為常見的病因，該病腫瘤細(xì)胞多呈團(tuán)排列，三維立體結(jié)構(gòu)明顯。少數(shù)情況下，在轉(zhuǎn)移性肺腺癌引起的胸腔積液及胃腸道轉(zhuǎn)移性低分化腺癌引起的腹腔積液中，腫瘤細(xì)胞呈單個(gè)散在分布，呈高核質(zhì)比、異型性顯著，需與惡性黑色素瘤進(jìn)行鑒別。檢測(cè)相應(yīng)的免疫標(biāo)志物 （肺腺癌AE1/AE3、CK7、TTF-1、Napsin A呈陽性，胃腸道轉(zhuǎn)移性低分化腺癌CK20、CDX-2呈陽性）將有助于鑒別。

2.淋巴瘤：漿膜腔淋巴瘤多為非霍奇金淋巴瘤，在細(xì)胞學(xué)涂片中表現(xiàn)為細(xì)胞成分單一，涂片背景中間皮細(xì)胞、炎細(xì)胞、組織細(xì)胞成分較少，主要為大量散在分布的不成熟淋巴樣細(xì)胞，細(xì)胞間無黏附性，腫瘤細(xì)胞呈圓形，細(xì)胞質(zhì)少，核質(zhì)比高，染色質(zhì)呈顆粒狀，而細(xì)胞質(zhì)中有無色素顆粒、免疫組織化學(xué)LCA（CD45/白細(xì)胞共同抗原）陽性及惡性黑色素瘤特異性標(biāo)志物HMB45、Pan-mel和S-100陰性均有助于兩者間的鑒別診斷。

3.惡性間皮瘤：該腫瘤細(xì)胞多呈團(tuán)分布，并呈腺樣、花環(huán)狀排列，細(xì)胞形態(tài)溫和，細(xì)胞質(zhì)豐富，免疫組織化學(xué)CR、D2-40、MC、AE1/AE3陽性有助于鑒別診斷。

四、治療及預(yù)后

轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤患者預(yù)后極差，10年生存率低于10%[9]，故及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)伴漿膜腔積液的惡性黑色素瘤患者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷十分重要。結(jié)合患者的既往病史，詳細(xì)進(jìn)行臨床檢查、漿膜腔積液的細(xì)胞學(xué)形態(tài)觀察及免疫細(xì)胞化學(xué)染色有助于該病的診斷和鑒別診斷。

有關(guān)漿膜腔積液轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的治療，我院常用漿膜腔注射藥物加全身治療的方案，常用化療藥物有替莫唑胺、紫杉類、鉑類等。最近相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，免疫抑制劑Nivolumab這種程序性細(xì)胞死亡（蛋白）-1（programmed death-1，PD-1）抑制劑，可用于惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌和腎細(xì)胞癌的治療[10]。此外，靶向治療聯(lián)合BRAF抑制劑（vemurafenib）和MEK抑制劑（cobimetinib）也被證實(shí)，可明顯提高惡性黑色素瘤患者的無進(jìn)展生存期[11]。上述2種方案目前尚沒有在我國患者中治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，而本文報(bào)道病例數(shù)有限，PD-1及BRAF基因突變檢測(cè)及相關(guān)抑制劑的治療效果評(píng)估還有待收集更多病例行進(jìn)一步研究。