徐琛瑩，許慶玲，唐陳月，俞麗芬

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.老年科，b.消化科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院無錫分院消化科，江蘇 無錫 214000；3.江蘇省蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，江蘇 蘇州 215006）

根據(jù)2019年1月國家癌癥中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（來自2015年全國腫瘤登記資料），我國結(jié)腸直腸癌（colorectal cancer，CRC）發(fā)病率為31.96/10萬，位居男性惡性腫瘤的第4位；在女性中發(fā)病率為24.25/10萬，居第3位[1]。CRC篩查能有效提高其早期診斷率，從而提高治愈率、生存率并降低死亡率。近年來的流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，CRC的發(fā)病年齡逐漸年輕化，50歲以下的發(fā)病率每年上升2%，死亡率每年上升1.3%。2018年美國相關(guān)篩查指南建議，無癥狀的一般風(fēng)險人群需從45歲開始行結(jié)腸鏡篩查[3]。

結(jié)腸直腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為息肉,其中炎性息肉最常見，是良性病變。然而，腺瘤是CRC的主要癌前疾?。s占全部CRC癌前病變疾病的85%以上），進(jìn)展期腺瘤的年化癌變率高達(dá)2.6%～5.8%[4]。研究提示，提高結(jié)腸直腸腺瘤的檢出率能有效降低CRC的患病風(fēng)險[5]。近年來，有文獻(xiàn)報道胃息肉患者中結(jié)腸息肉的發(fā)生率高于無胃息肉者，提示結(jié)腸息肉的發(fā)生可能與胃息肉相關(guān)[6-7]。但目前國內(nèi)外指南均尚未對胃息肉患者是否需進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查提出建議，缺乏相關(guān)大數(shù)據(jù)分析結(jié)果的支持，可能是原因之一。

本研究以2015年至2018年在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)鏡中心首次接受麻醉結(jié)腸鏡和胃鏡檢查的40～59歲CRC一般風(fēng)險人群為研究對象，分析40～59歲男性及女性患者的結(jié)腸直腸息肉、腺瘤、進(jìn)展期腺瘤與胃息肉檢出情況間的關(guān)系，探討50歲以下CRC一般風(fēng)險人群中有胃息肉者是否是結(jié)腸鏡篩查的新目標(biāo)人群。

資料與方法

一、資料

回顧分析2015年1月至2018年12月間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院內(nèi)鏡中心接受檢查的40～59歲CRC一般風(fēng)險人群，均為首次接受麻醉腸鏡檢查并自愿要求同時行胃鏡檢查者。所有研究對象在行內(nèi)鏡檢查前均簽署知情同意書。將內(nèi)鏡活檢病理報告為胃息肉（增生性息肉或炎性息肉）、結(jié)腸直腸息肉、腺瘤[管狀腺瘤和（或）絨毛狀腺瘤，伴或不伴低級別內(nèi)瘤變、高級別內(nèi)瘤變]的患者納入本研究。本組排除胃腫瘤、結(jié)腸直腸惡性腫瘤、各種結(jié)腸息肉病綜合征、炎性腸病、胃腸息肉治療后及有胃腸外科手術(shù)史的患者。本研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會的審核[批號2015（83）]。

二、方法

1.內(nèi)鏡檢查：行麻醉胃鏡、結(jié)腸鏡檢查的患者，事先完成麻醉評估，按照內(nèi)鏡檢查前的注意事項及告知書進(jìn)行飲食和腸道清潔準(zhǔn)備。結(jié)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備差者予擇期重做；常規(guī)結(jié)腸鏡退鏡觀察時間不少于6 min。若內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變，常規(guī)取活檢送病理檢查。胃鏡和結(jié)腸鏡分別采用日本富士通公司的EG-590WR和EC-530WI及奧林巴斯公司的GIF-H260和CF-H260AZI。

2.病理檢查：內(nèi)鏡活檢標(biāo)本按照病理科常規(guī)處理，由至少2名病理科醫(yī)師進(jìn)行閱片、審核、判定結(jié)果。根據(jù)結(jié)腸直腸息肉及腺瘤的送檢部位分為直腸、左半結(jié)腸（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）以及右半結(jié)腸（回盲部、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲）。

3.研究對象的選擇及對照組設(shè)置：根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢病理報告，收集胃息肉組和胃鏡陰性組（對照組）（胃黏膜未見明顯異常者），比較2組的結(jié)腸直腸息肉、腺瘤和進(jìn)展期腺瘤的檢出率。進(jìn)展期腺瘤定義[8-9]為至少符合以下1項條件，息肉或病變直徑≥10 mm；絨毛狀息肉或混合性息肉中絨毛樣結(jié)構(gòu)≥25%；病理活檢提示高級別內(nèi)瘤變。若同一例患者有多個部位的活檢標(biāo)本，既有結(jié)腸息肉也有結(jié)腸直腸腺瘤的病理報告，則統(tǒng)一歸于腺瘤的檢出。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：所有研究對象的年齡分層、麻醉胃鏡和結(jié)腸鏡檢查結(jié)果等計數(shù)資料以例次（百分比）表示，采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料

2015年至2018年期間，接受麻醉胃鏡、結(jié)腸鏡檢查的40～59歲CRC一般風(fēng)險人群總計12 847人，符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的共11 918人，其中，男性5 616人（47.1%），女性6 302人（52.9%）。40～44歲、45～49歲、50～54歲和55～59歲4個年齡段的人數(shù)分別為2 126人（17.8%）、2 667人（22.4%）、3 337人（28.0%）和3 788人（31.8%）。

二、40～59歲男性和女性胃息肉和（或）結(jié)腸直腸息肉、腺瘤、進(jìn)展期腺瘤總體檢出率

在11 918名研究對象中，胃鏡共檢出息肉1 411例（11.8%），其他（胃潰瘍、糜爛性胃炎及充血性胃炎等胃黏膜異常）5 280例（44.3%），胃鏡陰性者為5 227例（43.9%），其中男性檢出胃息肉518例（9.2%），女性檢出胃息肉893例（14.2%）；結(jié)腸鏡共檢出結(jié)腸直腸息肉1 271例 （10.7%），結(jié)腸直腸腺瘤1 833例 （15.4%），其中進(jìn)展期腺瘤434例 （3.6%）。男性檢出結(jié)腸直腸息肉789例（14.0%），女性檢出結(jié)腸直腸息肉482例（7.6%）；男性檢出結(jié)腸直腸腺瘤1 113例（19.8%），女性檢出結(jié)腸直腸腺瘤720例（11.4%）；男性檢出進(jìn)展期腺瘤264例（4.7%），女性檢出進(jìn)展期腺瘤170例（2.7%）。將胃鏡、結(jié)腸鏡結(jié)果相互匹配后，胃息肉合并結(jié)腸直腸息肉的檢出率為1.4%（163例），胃息肉合并結(jié)腸直腸腺瘤的檢出率為2.0%（236例），胃息肉合并結(jié)腸直腸進(jìn)展期腺瘤的檢出率為0.4%（50例）（見表1）。

三、40～59歲男性及女性胃息肉組與胃鏡陰性組間的結(jié)腸直腸息肉、腺瘤、進(jìn)展期腺瘤檢出率

結(jié)腸直腸息肉、腺瘤及進(jìn)展期腺瘤在胃息肉組（1 411例）中的檢出率分別是11.6%、16.7%及3.5%，在胃鏡陰性組 （5 227例）分別是8.2%、11.7%及2.6%。結(jié)腸直腸息肉（P＜0.001）、腺瘤（P＜0.001）及進(jìn)展期腺瘤（P=0.047）的檢出率差異在2組間均有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

在40～44歲（10.6%比4.2%，P=0.004）和55～59歲（12.5%比7.4%，P＜0.05）年齡段女性中，胃息肉組與胃鏡陰性組間的結(jié)腸直腸息肉檢出率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

結(jié)腸直腸腺瘤的檢出率，在胃息肉組40～44歲、45～49歲、50～54歲和55～59歲4個年齡段的男性中分別為14.6%、26.7%、18.8%和26.3%，在相應(yīng)年齡段的女性中分別為7.6%、11.2%、14.6% 和17.2%。其中，45～49歲男性 （26.7%比11.7%，P＜0.001）和55～59歲女性（17.2%比12.0%，P＜0.05）的結(jié)腸直腸腺瘤檢出率在胃息肉組中顯著高于胃鏡陰性組。胃息肉組中結(jié)腸直腸腺瘤的檢出率，45～49歲男性與40～44歲男性相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （26.7%比14.6%，P=0.031）；45～49歲男性與50～54歲及55～59歲男性間比較，50～54歲與55～59歲男性間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表1 40～59歲男性和女性胃息肉和（或）結(jié)腸直腸息肉、腺瘤、進(jìn)展期腺瘤總體檢出率的分布情況[n（%）]

表2 40～59歲男性和女性患者在胃息肉組和胃鏡陰性組結(jié)腸直腸息肉、腺瘤、進(jìn)展期腺瘤檢出率的分布情況（%）

比較胃息肉組與胃鏡陰性組結(jié)腸直腸進(jìn)展期腺瘤的檢出率，在45～49歲年齡段的男性（4.8%比1.4%，P＜0.05）和55～59歲年齡段的女性（6.9%比2.9%，P＜0.05）中，都是胃息肉組檢出率明顯較高，2組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

四、結(jié)腸直腸息肉、腺瘤、進(jìn)展期腺瘤在胃息肉組及胃鏡陰性組間的臨床特征分析

在胃息肉組（見表3～5），結(jié)腸直腸息肉合并單發(fā)胃息肉的百分比為6.9%，合并多發(fā)胃息肉的百分比為4.6%，部位以左半結(jié)腸居多（4.0%）；結(jié)腸直腸腺瘤合并單發(fā)胃息肉的百分比為10.8%，合并多發(fā)胃息肉的百分比為5.9%，腺瘤在左半結(jié)腸（6.2%）與右半結(jié)腸（5.1%）的分布比例相近。進(jìn)展期腺瘤合并單發(fā)胃息肉的百分比為2.1%，合并多發(fā)胃息肉的百分比為1.5%，部位以左半結(jié)腸較多（1.1%）。

表3 結(jié)腸直腸息肉的數(shù)量、部位在胃息肉組與胃鏡陰性組間的分布特征

表4 結(jié)腸直腸腺瘤的數(shù)量、部位在胃息肉組與胃鏡陰性組間的分布特征

討論

目前，美國CRC相關(guān)篩查指南已建議將一般風(fēng)險人群的初篩年齡從50歲下降至45歲[3]，而我國專家共識的篩查對象仍是50歲以上的高危人群[10]。2017年發(fā)表的中國CRC發(fā)病與死亡分析結(jié)果表明，CRC的發(fā)病率在35歲之后快速增長，到80～84歲達(dá)到高峰；死亡率在40歲之后快速增長；男性發(fā)病率高于女性，城市高于農(nóng)村[11]。2020年3月，美國癌癥協(xié)會發(fā)布了CRC的統(tǒng)計報告[2]，其中50歲以下人群中確診CRC近1.8萬例，占CRC新發(fā)病例的12%。該報告估計美國2020年將有53 200人死于CRC，預(yù)計約7%的患者年齡小于50歲。Ladabaum等[12]利用Markov模型分析并驗證了從45歲開始進(jìn)行CRC篩查的成本效益是經(jīng)濟(jì)且有效的。然而，我國50歲以下CRC一般風(fēng)險人群是否也需要納入結(jié)腸鏡篩查范圍，目前尚無大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)的支持。

有研究認(rèn)為，胃息肉與結(jié)腸直腸腫瘤的發(fā)生率相關(guān)[7]，是結(jié)腸直腸腺瘤的一項獨(dú)立危險因素，若發(fā)現(xiàn)患者存在胃息肉時則應(yīng)警惕結(jié)腸直腫瘤的發(fā)生。相關(guān)報道[13-14]的主要不足在于研究病例數(shù)較少，結(jié)腸直腸腺瘤分型信息不全，以50歲以上高危人群為主，但缺乏50歲以下一般風(fēng)險人群的內(nèi)鏡篩查數(shù)據(jù)。本研究納入的40～59歲CRC一般風(fēng)險人群共11 918人，40～44歲、45～49歲、50～54歲和55～59歲4個年齡段的人數(shù)均多于2 000人，各年齡段男性和女性的人數(shù)也均多于1 000人。不僅提供了胃息肉組與胃鏡陰性組中結(jié)腸直腸息肉、腺瘤和進(jìn)展期腺瘤檢出率在50歲以上（50～54歲和55～59歲年齡段）男性及女性中的分布情況，而且還提供了50歲以下（40～44歲和45～49歲年齡段）人群中的相應(yīng)信息。目前在探討胃息肉與結(jié)腸直腸腺瘤間關(guān)系方面，迄今尚未見有類似超過1萬例以上的臨床大數(shù)據(jù)分析報告。

本研究發(fā)現(xiàn)，40～59歲合并結(jié)腸直腸息肉或腺瘤患者的胃息肉均以單發(fā)為主，相應(yīng)的結(jié)腸直腸息肉以左半結(jié)腸分布較多；腺瘤的發(fā)生部位中，位于左半結(jié)腸與位于右半結(jié)腸的比例相近。這與Pommergaard等[15]的研究發(fā)現(xiàn)小于60歲患者的腺瘤主要發(fā)生于左半結(jié)腸，大于60歲患者的腺瘤更多發(fā)生在右半結(jié)腸,部分結(jié)果類似。目前，有關(guān)胃息肉增加結(jié)腸直腸腫瘤發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚，可能與結(jié)腸直腸腺瘤性息肉的Apc基因突變、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性以及K-RAS基因突變等方面有共同通路相關(guān)[16]。另外，環(huán)境因素如吸煙、幽門螺桿菌感染等也有一定影響[17-18]。

根據(jù)美國消化內(nèi)鏡協(xié)會結(jié)腸鏡篩查的質(zhì)控要求，50歲以上CRC一般風(fēng)險人群的腺瘤檢出率應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)，男性25%，女性15%[19]。本研究中單純結(jié)腸直腸腺瘤（不合并胃息肉）的總體檢出率較低，在40～44歲、45～49歲、50～54歲和55～59歲年齡段的男性中分別為10.8%、15.4%、18.4%和23.8%，在女性中的相應(yīng)百分比為6.1%、7.5%、10.0%和11.9%。胃息肉組中結(jié)腸直腸腺瘤的檢出率顯著高于胃鏡陰性組 （16.7%比11.7%，P ＜0.001），其中合并胃息肉45～49歲男性的結(jié)腸直腸腺瘤檢出率為26.7%，與55～59歲男性相近（26.3%），均超過25%。合并胃息肉的女性患者中，除了55～59歲結(jié)腸直腸腺瘤的檢出率為17.2%，40～44歲、45～49歲和50～54歲3個年齡段均未超過15.0%。另外，在合并胃息肉的男性患者中，45～49歲年齡段的結(jié)腸直腸腺瘤檢出率顯著高于40～44歲，但與50～54歲、55～59歲男性患者之間無差異。

總之，本研究對40～59歲CRC一般風(fēng)險人群的胃鏡、結(jié)腸鏡大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)45～49歲男性胃息肉患者其結(jié)腸直腸腺瘤檢出率已達(dá)到50歲以上CRC篩查的標(biāo)準(zhǔn)，提示該人群可能為50歲以下結(jié)腸鏡篩查的新目標(biāo)人群。