劉金金，侯慶梅，楊麗華，楊羅娜，陳晶晶

（江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇南京，210029）

安寧療護(hù)指由醫(yī)療健康照顧人員和志愿者為終末期患者提供的全方位照護(hù)，包括生理、心理、精神和社會(huì)支持，目標(biāo)是幫助終末期患者舒適、平靜和有尊嚴(yán)地離世，其中照護(hù)的對(duì)象也包括家屬在內(nèi)[1]。護(hù)士作為安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的成員，是主要的健康照顧者，在臨終患者的護(hù)理中能夠恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用評(píng)估工具，準(zhǔn)確、連續(xù)評(píng)估患者的癥狀，實(shí)施正確的診療護(hù)理措施，給予患者專業(yè)的指導(dǎo)，以有效控制癥狀，是推進(jìn)安寧療護(hù)的重要力量[2]。本科室于2018年3月收治1例結(jié)腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移伴腸梗阻的終末期患者，因腹脹、惡心、嘔吐、納差、乏力而生活不能自理，情緒狀態(tài)為淡漠、消極，自覺拖累家人，生活痛苦并沒有意義。自入院至患者離世，按醫(yī)囑給予中醫(yī)特色療法及對(duì)癥支持治療，并運(yùn)用安寧療護(hù)的理念，并給予照顧者提供心理支持，最終達(dá)到患者舒適、平靜地離世，生者無憾的目標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，84歲，2016年4月患者因大便帶血，入院診斷為結(jié)腸腺癌，行結(jié)腸癌根治術(shù)，后間斷給予替吉奧、阿帕替尼口服治療。2018年3月因腹脹不適入院，診斷為結(jié)腸惡性腫瘤Ⅳ期（腹腔、肝、肺轉(zhuǎn)移）。

1.2 社會(huì)心理狀況

患者為抗美援朝的老戰(zhàn)士，已婚，老伴健在，育有一女二子，生病前與老伴互相照顧，老伴身體欠佳，生病后由已退休的女兒照顧，兩個(gè)兒子周末探望，女兒為主要照顧者。患者對(duì)疾病有一定了解，無特殊興趣愛好及宗教信仰，性格堅(jiān)忍剛強(qiáng)，對(duì)于疾病帶來的軀體痛苦常常是默默忍受不愿主動(dòng)表達(dá)，平時(shí)沉默寡言，情緒淡漠，兒女對(duì)患者的疾病預(yù)后有一定了解，但還是希望能多留父親一段時(shí)間?；颊邽殡x退休軍人干部，住院費(fèi)用全部報(bào)銷，沒有經(jīng)濟(jì)壓力。

1.3 病情變化及治療

入院時(shí)患者主訴腹部脹滿，腹圍107cm，無排便排氣；惡心、嘔吐，5～6次/d，WHO嘔吐分級(jí)[3]為Ⅲ度；采用簡易疲乏量表 （brief fatigue inventory，BFI）[4]評(píng)估，患者存在重度疲乏，四肢無力；納差，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）[5]5分；情緒淡漠、消極。體查情況：患者消瘦，腹部膨隆，觸診腹部脹滿，腸鳴音消失；舌淡，苔薄白，脈細(xì)，證屬脾胃虛弱。入院后胸腹部CT顯示右側(cè)胸腔積液，肝內(nèi)、右膈下間隙腸系膜和腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，胃小彎淋巴結(jié)腫大，中等腹水。腹部臥立位平片顯示：腹部橫結(jié)腸及部分降結(jié)腸明顯積氣、中度擴(kuò)張，考慮不全性腸梗阻。按醫(yī)囑給予胃腸減壓、抑酸護(hù)胃藥、腸外營養(yǎng)、輸注白蛋白、腹腔穿刺放液、芒硝敷臍、艾灸、穴位注射、穴位貼敷、經(jīng)穴推拿、中藥灌腸等對(duì)癥治療，2周后患者癥狀逐漸得到改善，生存質(zhì)量得到提高。隨著病情進(jìn)展，醫(yī)護(hù)人員積極控制患者癥狀，并與患者及家屬進(jìn)行細(xì)致的溝通和輔導(dǎo)，患者希望在臨終階段放棄一切生命支持，有尊嚴(yán)地離開人世，6月17日患者在親屬們的陪伴下平靜離世。

2 護(hù)理

2.1 積極控制軀體癥狀

2.1.1 腹脹的護(hù)理 患者因肝內(nèi)、右膈下間隙腸系膜和腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致腸腔受壓，同時(shí)低蛋白血癥導(dǎo)致的腹水加重，使腸道蠕動(dòng)能力下降，排空作用減弱，腸道氣體滯留，進(jìn)一步造成腸道積氣、梗阻，加重腹脹；另外長期臥床可導(dǎo)致植物神經(jīng)功能失調(diào)、胃腸道蠕動(dòng)減弱，也是導(dǎo)致患者腹脹的原因之一[6]?；颊弑憩F(xiàn)為腹脹，腹圍107cm，無排便排氣；觸診腹部脹滿，無壓痛，腸鳴音消失。入院時(shí)患者白蛋白為27.9g/L，屬于低蛋白血癥，按醫(yī)囑給予靜脈滴注人血白蛋白，以提高機(jī)體白蛋白水平，減少腹水生成；給予胃腸減壓，左腹置入引流管間斷放液，以緩解患者腹脹不適，但嚴(yán)格控制腹腔放液量，并積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)以防增加腹水的生成。輔以中醫(yī)特色治療：①芒硝敷臍，每日1次。芒硝的主要成份為硫酸鈉和少量的氯化物，芒硝性咸苦寒，有瀉下、軟堅(jiān)、清熱作用。應(yīng)用其外敷臍部，是由于臍部血管豐富，臍中有腹壁動(dòng)、靜脈分支，且與門靜脈、上下腔靜脈相連，利于敷臍藥物滲透吸收入血而發(fā)揮作用[7]。研究報(bào)道[8]，芒硝敷臍可以有效緩解腹水量，提高白蛋白水平。②中藥（桃仁、大黃、土鱉蟲）保留灌腸。研究表明[9]，經(jīng)直腸保留灌腸有利于藥物吸收，提高藥物的生物利用度。本藥方既能攻下通腑，又能導(dǎo)瘀通經(jīng)，利于瘀血下行，最終恢復(fù)正常氣血運(yùn)行[10-11]。穴位貼敷（取穴：雙側(cè)天樞、雙側(cè)大腸腧）每次貼敷時(shí)間6h，每日1次。中醫(yī)穴位敷貼既可經(jīng)皮吸收藥物，同時(shí)還可疏通經(jīng)絡(luò)穴位[12]，從而緩解患者的腹脹。經(jīng)過2周治療，該例患者腹圍99cm，肛門有排氣，大便2～3日1次，觸診腹部脹滿較前柔軟，無壓痛，腹脹較前明顯緩解。

2.1.2 惡心、嘔吐的護(hù)理 中醫(yī)認(rèn)為[13]，惡心、嘔吐的原因?yàn)槠獠簧⑽笟獠唤?。入院時(shí)患者嘔吐分級(jí)為Ⅲ級(jí)，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg穴內(nèi)注射（取穴足三里）[14]、經(jīng)穴推拿（取穴合谷、內(nèi)關(guān)、足三里）[15]，每日2次，每次20min。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，具有“合治內(nèi)腑”調(diào)理脾胃、降逆止嘔、益氣扶正之功效[14]。胃復(fù)安足三里穴位注射是將針刺與藥物的藥理性能對(duì)穴位的滲透刺激作用結(jié)合在一起，發(fā)揮綜合作用，可避免胃復(fù)安的大劑量使用，并且可以將不良反應(yīng)降低，增強(qiáng)、延長止吐療效[16]。入院后第3天患者嘔吐減輕，第5天后未發(fā)生惡心、嘔吐。

2.1.3 疲乏的護(hù)理 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“虛勞”為“精氣奪則虛”，同時(shí)患者前期使用的化療藥物也可導(dǎo)致腎氣不足、脾氣虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致癌因性疲乏[17]。研究表明[18-19]，足三里是足陽明胃經(jīng)合穴，具有理脾胃、調(diào)營血、補(bǔ)虛損的作用，常灸足三里能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，臟腑陰陽得調(diào)，疲乏癥隨之減輕，改善癌因性疲乏患者的生活質(zhì)量。中藥足浴是應(yīng)對(duì)癌因性疲乏的有效干預(yù)措施。該例患者重度疲乏，瞌睡懶言，遵醫(yī)囑給予患者艾灸（懸灸）雙側(cè)足三里，每日2次，每次30min；給予中藥足浴，每日1次，中藥組方為桂枝湯類方加減 （黃芪建中湯），浸泡時(shí)藥液浸沒至雙足小腿1/2處，每次浸泡30min。2周后患者疲乏較前明顯緩解。

2.1.4 營養(yǎng)不良的護(hù)理 患者腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，對(duì)消化道造成阻塞和壓迫，導(dǎo)致患者惡心、厭食、嘔吐等，直接影響其營養(yǎng)攝入和吸收；同時(shí)消化道腫瘤造成患者消化系統(tǒng)功能受損，致使其營養(yǎng)攝入量減少而發(fā)生營養(yǎng)不良[20]。營養(yǎng)支持對(duì)腫瘤患者起到重要的作用，研究表明[21-22]，惡性腫瘤患者有31%～87%存在營養(yǎng)不足，有4%～23%腫瘤患者最后死于惡液質(zhì)。入院時(shí)患者白蛋白27.9g/L，BMI為26.39。按醫(yī)囑給予禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)分為5分，營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診后，為患者制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案。在患者肛門排氣前，給予腸外營養(yǎng)；患者肛門排氣后改為半流飲食，同時(shí)根據(jù)患者的舌苔脈象及脾胃虛弱的證屬，為其制定食療方：黃芪薏仁米粥、山藥扁豆糕，以補(bǔ)中益氣、開胃健脾，并做到食物的色香味俱全，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。每周為患者進(jìn)行1次NRS2002評(píng)分，疾病評(píng)分、營養(yǎng)受損評(píng)分（如BMI、白蛋白、體重變化情況及1周內(nèi)進(jìn)食量等），及時(shí)與營養(yǎng)科醫(yī)生聯(lián)系以調(diào)整營養(yǎng)方案。1個(gè)月后患者進(jìn)食量逐漸增加。

2.2 鼓勵(lì)患者表達(dá)想法，給予心理安慰

患者性格堅(jiān)韌，不愿給家人及工作人員添麻煩，疾病帶來的軀體痛苦能忍則忍，少言寡語，情緒淡漠。了解到患者的性格后，護(hù)士嘗試與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，運(yùn)用支持性心理護(hù)理的方法：首先通過共情護(hù)理充分理解患者；詢問患者軀體不適癥狀，向其介紹軀體不適的緩解辦法；引導(dǎo)其了解他對(duì)于兒女的意義，不會(huì)給家人和醫(yī)務(wù)人員帶來麻煩，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，與家人及醫(yī)務(wù)人員共同面對(duì)并解決，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；同時(shí)護(hù)士告知家屬陪伴與溝通的重要性，鼓勵(lì)家屬在陪護(hù)過程中多了解患者的想法，詢問患者的不適癥狀，并及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通。將患者安排在安寧療護(hù)病房，允許患者擺放自己喜歡的照片，播放自己喜歡的革命歌曲，掛上患者引以為榮的軍裝。按患者的意愿布置病房，在床頭柜上擺上他過生日時(shí)拍的全家福，當(dāng)患者在治療時(shí)他會(huì)要求女兒在手機(jī)上播放我的祖國、五星紅旗等歌曲，患者曾表示雖不及家一樣溫馨但卻感受到像家一樣的溫暖。在醫(yī)護(hù)人員共同努力下，患者慢慢開始敞開心扉，主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員及家人談?wù)摷膊　⑼蟮纳畹?，偶爾臉上也展現(xiàn)出笑容，情緒逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，滿足患者意愿

2018年5月26日是患者的86歲生日，患者非常期望能在這一天回家與家人共同度過，這可能是患者最后一個(gè)生日了。護(hù)士和醫(yī)生商量后慎重決定患者不得離院，護(hù)士聯(lián)系到本院常青藤及南京中醫(yī)藥大學(xué)的志愿者團(tuán)隊(duì)，護(hù)士和志愿者們決定在病房為患者過生日，為此護(hù)士首先與家屬們開家庭會(huì)議，策劃這個(gè)特殊的生日。

從年少求學(xué)到成家立業(yè)，從風(fēng)華正茂到兩鬢如霜，從紅色軍旅到和平時(shí)代，一張張照片制成了照片墻和視頻，這是志愿者和護(hù)士們給患者準(zhǔn)備的一份特殊的禮物，眼前浮現(xiàn)的一幕幕，使患者熱淚盈眶，那是和戰(zhàn)友浴血奮戰(zhàn)的場景，和家人相愛相守的歲月。在了解到患者的人生經(jīng)歷和愿望后，護(hù)士和志愿者提議并鼓勵(lì)患者和家屬，在這特殊的日子里表達(dá)對(duì)彼此的感謝、關(guān)愛和包容，這也是安寧療護(hù)中“四道人生”理念的體現(xiàn)，賦予了“道愛、道謝、道歉、道別”在人生的意義?！笆加诔跻?，止于終老”，攜手一生的兩位老人，深情擁抱，“你是我一生最珍惜、最尊敬、最信任的人”，這是患者對(duì)愛人一生的告白，雖不是浪漫的“我愛你”，卻讓在場所有的人潸然淚下?！白Ｔ肝业膶O兒事業(yè)有成、生活幸?！薄案兄x我的兒女日夜照顧與陪伴”“感謝所有的醫(yī)護(hù)人員” ……，感動(dòng)的畫面溫暖著所有人。這是一場特殊意義的生日聚會(huì)，它給患者帶來了溫暖和感動(dòng)，為家人留下了珍貴、美好的回憶。

2.4 依據(jù)國情，滿足患者臨終前意愿

生前預(yù)囑是人們?cè)诮】祷蛞庾R(shí)清楚時(shí)簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理的指示文件。北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)（LWPA）結(jié)合中國國情，推出了供居民使用的“生前預(yù)囑”文本《我的五個(gè)愿望》[23]。當(dāng)護(hù)士與患者提及這一概念時(shí)，患者表示想要一份這樣的愿望。5月29日，在護(hù)士的協(xié)助下，在醫(yī)務(wù)人員的見證下，患者填寫了“我的五個(gè)愿望”。其中，患者表示在臨終階段放棄心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)等一切生命支持，希望能有尊嚴(yán)地離開人世?；颊叩男O子今年初三，是個(gè)非常有才華的小作家，患者與小孫子感情深厚，同時(shí)也對(duì)他寄于厚望，特別希望自己能堅(jiān)持到孫子中考結(jié)束。6月17日是中考的最后一天，也是這一天在患者孫子考完最后一門趕至病房后，患者在親屬們的陪伴下平靜離世。在患者臨終階段，醫(yī)護(hù)人員和家屬溝通后，尊重患者意愿未使用心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)等有創(chuàng)搶救，僅為患者維持營養(yǎng)支持以及心電監(jiān)護(hù)。護(hù)士協(xié)助家屬給予患者進(jìn)行身體清潔，家屬對(duì)醫(yī)護(hù)行為表示很滿意。

2.5 臨終前為患者照顧者提供支持幫助

患者女兒是患者主要的照顧者，在患者住院后一直是女兒形影不離地日夜照顧，女兒50多歲，在獨(dú)自照顧一段時(shí)間后，明顯心力不足，情緒低落。護(hù)士觀察到患者女兒的變化后，與其溝通建議能另外請(qǐng)親屬或者護(hù)工幫忙輪流照顧，在溝通后發(fā)現(xiàn)女兒內(nèi)心對(duì)父親萬分不舍，對(duì)疾病預(yù)后不能接受而情緒低落。因此，護(hù)士多次與其談話，討論對(duì)死亡的看法，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的不舍以及對(duì)父親的愛，避免親人間彼此遺憾。后來協(xié)商好請(qǐng)家里的遠(yuǎn)房親戚過來一起輪流照顧，女兒睡眠得到改善，與父親的交流也多起來。

2.6 哀傷輔導(dǎo)

在患者離世后的第2 天及第5 天分別對(duì)其家人進(jìn)行電話回訪，雖然患者女兒在照顧過程對(duì)其父親即將離開的現(xiàn)實(shí)有一定的心理準(zhǔn)備，但在患者離世后，仍處于悲傷與自責(zé)中無法走出來，在她心里一直認(rèn)為自己對(duì)父親的關(guān)心不夠，沒有把父親照顧好。護(hù)士勸導(dǎo)患者女兒：在你精心的照顧下，你父親最后的時(shí)光沒有痛苦也沒有遺憾，最后走得很安詳，你父親一定不想看到你沉浸在痛苦中，希望你能積極樂觀地生活。之后護(hù)士通過電話和微信經(jīng)常鼓勵(lì)患者女兒，半個(gè)月后，患者女兒可以坦然地和護(hù)士談?wù)摳赣H的離開，也恢復(fù)了正常的生活。

3 小結(jié)

該例結(jié)腸癌晚期患者由于多臟器功能受損不可逆而產(chǎn)生生理、心理及精神上的痛苦，因此緩解其痛苦增加舒適度是護(hù)理的重點(diǎn)。針對(duì)該例患者的癥狀結(jié)合中醫(yī)特色療法，積極控制其軀體癥狀，減輕患者生理的痛苦；同時(shí)積極關(guān)注患者心理問題，運(yùn)用支持性心理療法給予心理疏導(dǎo)；靈性護(hù)理方面，引導(dǎo)患者回顧一生，尋找人生的價(jià)值與意義，幫助患者完成四道人生，不留遺憾。該例患者在減輕軀體痛苦的基礎(chǔ)上，護(hù)士將安寧療護(hù)的理念、方法恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用到實(shí)踐中，為患者及家屬提供了身、心、社、靈全方位的照護(hù)，最后患者沒有痛苦和遺憾，平靜、有尊嚴(yán)地走完了生命的最后階段，家屬坦然地渡過悲傷期，取得較為滿意的效果。