張露元 劉曼華 陳 穎 李 琰 趙 彬 繆 麗 史建平 黃 錚 瞿發(fā)林 汪廣劍

抗精神病藥物是精神分裂癥治療的基石，奧氮平作為非典型抗精神病藥物的代表藥物之一，更是在精神分裂癥的治療當(dāng)中發(fā)揮了十分重要的作用。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，奧氮平會(huì)導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，其中，抗膽堿能作用是比較常見(jiàn)的一種。有文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)大型抗精神病藥物臨床療效試驗(yàn)(CATIE)發(fā)現(xiàn)，在第一階段，奧氮平的抗膽堿能不良反應(yīng)達(dá)到24%[1]。Stroup TS等[2]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在服用奧氮平的患者中有33%出現(xiàn)了抗膽堿能不良反應(yīng)。而因抗膽堿能作用(主要為抗M受體)會(huì)減少胃腸的分泌及機(jī)械運(yùn)動(dòng)，因此有很多患者在服用奧氮平后會(huì)出現(xiàn)便秘的不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，服用奧氮平的患者，其便秘的發(fā)生率高達(dá)44.3%[3]，而便秘不但會(huì)引發(fā)軀體的明顯不適，影響患者的服藥依從性，更會(huì)直接影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致腸梗阻、腸穿孔的發(fā)生，嚴(yán)重者威脅患者生命，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究指出，藥源性便秘的發(fā)生與藥物之間具有劑量相關(guān)性，藥物劑量越大，則發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)越高[3]。而CYP2C19參與了奧氮平在人體內(nèi)的催化代謝[4]，直接影響血藥濃度，從而可能影響便秘的發(fā)生。本研究擬以CYP2C19作為候選基因，通過(guò)基因分型檢測(cè)，分析比較CYP2C19的*2、*3、*17位點(diǎn)的基因多態(tài)性與奧氮平所致的便秘之間是否具有相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年6月～2020年3月期間于聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○四醫(yī)院住院治療的患者共計(jì)285例，男女不限，年齡20～55周歲，經(jīng)由兩名精神科主治醫(yī)師根據(jù)國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立診斷，符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后單一服用奧氮平治療。治療期間每日進(jìn)行定時(shí)定量的活動(dòng)，每日完成散步1～1.5 h，工娛活動(dòng)2～3 h，所有患者均進(jìn)食相同標(biāo)準(zhǔn)的普通飲食，規(guī)律飲水。根據(jù)服藥后是否出現(xiàn)便秘分為便秘組(142例)及非便秘組(143例)。所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究已通過(guò)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 便秘標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際上較為統(tǒng)一的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：(1)包含下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀：①感到費(fèi)力的排便至少達(dá)到25%；②質(zhì)硬、成塊狀的排便至少達(dá)到25%；③有排便不盡感的排便至少達(dá)到25%；④伴直腸肛門梗塞感的排便至少達(dá)到25%；⑤需要手法輔助才能進(jìn)行的排便至少達(dá)到25%；⑥排便少于3次/周；(2)在不使用通便藥物的情況下，很少能見(jiàn)到較為松散的糞便；(3)診斷依據(jù)不足，無(wú)法診斷腸易激綜合征(IBS)。診斷前6個(gè)月內(nèi)須有癥狀出現(xiàn)，且近3個(gè)月已達(dá)到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 便秘組入組標(biāo)準(zhǔn) (1)漢族人；(2)入院前3個(gè)月內(nèi)未服用抗精神病藥物或其他可能導(dǎo)致便秘的藥物；(3)入院前2年內(nèi)無(wú)便秘，既往無(wú)胃腸道疾病史；(4)入院后單一服用奧氮平治療，服藥后出現(xiàn)便秘(便秘標(biāo)準(zhǔn)參照1.1.1)；(5)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患除精神分裂癥之外的其他精神疾病；②長(zhǎng)期臥床，無(wú)法正?；顒?dòng)，或不能配合進(jìn)行每日定時(shí)定量的工娛活動(dòng)；③因精神癥狀無(wú)法正常飲食，或因個(gè)體情況需要進(jìn)食糖尿病飲食、半流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食或禁食、禁水；④治療過(guò)程中因病情需要停用奧氮平或加用其他抗精神病藥物；⑤治療過(guò)程中因治療需要，加用了包括鹽酸苯海索在內(nèi)的可能導(dǎo)致或加重便秘的藥物；⑥近2年內(nèi)曾有便秘，或既往有胃腸道疾病史；⑦患有營(yíng)養(yǎng)不良、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等軀體系統(tǒng)疾??；⑧患心絞痛、心功能不全、心律失常或其他嚴(yán)重軀體疾??；⑨發(fā)生便秘后經(jīng)檢查確定便秘由其他原因?qū)е?如腸憩室、腸道腫瘤等)。

1.1.3 非便秘組入組標(biāo)準(zhǔn) (1)漢族人；(2)入院前3個(gè)月內(nèi)未服用抗精神病藥物或其他可能導(dǎo)致便秘的藥物；(3)入院前2年內(nèi)無(wú)便秘，既往無(wú)胃腸道疾病史；(4)入院后單一服用奧氮平治療，服藥2年未出現(xiàn)便秘(便秘標(biāo)準(zhǔn)參照1.1.1)；(5)排除標(biāo)準(zhǔn)：同便秘組排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基因測(cè)序主要儀器及分析軟件 QT-1漩渦混合器，DK-8D型電熱恒溫水槽，凝膠成像儀，BG-Power 300電泳儀，BG-submix cell電泳槽，F(xiàn)R-110紫外分析裝置，2720 Thermal Cycler(ABI)，H1650-W臺(tái)式微量高速離心機(jī)，3130xl genetic analyze(ABI)，分析軟件：GeneMapper 4.1。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)操作步驟 按照TIANamp Blood DNA Kit血液基因組DNA提取試劑盒(離心柱型)說(shuō)明，對(duì)所有樣本的2 ml肘靜脈血進(jìn)行DNA提取，保存于-80 ℃冰箱。為檢查質(zhì)量及估計(jì)濃度，將提取的DNA樣本1 μl進(jìn)行電泳，然后根據(jù)估計(jì)濃度對(duì)樣本進(jìn)行稀釋，直至工作濃度5～10 ng/μl。取多重PCR引物混合物1 μl、PCR緩沖液7.93 μl與上述已稀釋到工作濃度的DNA樣本1 μl及0.07 μl TakraTaq混勻，進(jìn)行PCR循環(huán)，具體如下：95 ℃ 2 min，(94 ℃ 20 s，65 ℃-0.5 ℃/循環(huán)40 s，72 ℃ 1 min)進(jìn)行11次循環(huán)，(94 ℃ 20 s, 59 ℃ 30 s, 72 ℃ 1 min)進(jìn)行27次循環(huán)，72 ℃ 2 min，4 ℃保存。加ExoI/SAP酶1 μl，37 ℃ 1 h(溫浴)，75 ℃ 15 min(滅活)。取連接緩沖液4 μl、連接引物混合液Ⅰ1.5 μl、高溫連接酶0.5 μl、雙蒸水1 μl與上述純化后的PCR產(chǎn)物3 μl混勻，(94 ℃ 1 min，58 ℃ 4 min)進(jìn)行38次循環(huán)，4 ℃保存。產(chǎn)物中取1 μl，與Liz500 SIZE STANDARD 0.1 μl、甲酰胺8.9 μl混勻，95 ℃ 5 min(變性)。上測(cè)序儀測(cè)序，對(duì)原始數(shù)據(jù)運(yùn)用分析軟件進(jìn)行分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，并進(jìn)行非條件Logistic回歸模型進(jìn)行單因素回歸分析。分析比較兩組間的一般資料、基因型及等位基因分布差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在性別、年齡、總病程、用藥情況方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組CYP2C19的*2、*3、*17位點(diǎn)基因型及等位基因分布比較 兩組CYP2C19*3位點(diǎn)基因型及等位基因分布比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組CYP2C19的*2、*3、*17位點(diǎn)基因型及等位基因分布比較[n(%)]

2.3 兩組三位點(diǎn)基因型分布比較 對(duì)兩組的CYP2C19的*2、*3、*17三個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行三位點(diǎn)基因型檢測(cè)分型，發(fā)現(xiàn)了*1/*1、*1/*2、*1/*3、*1/*17、*2/*2五種基因型。*1/*3在便秘組中的基因型分布頻率高于非便秘組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組三位點(diǎn)基因型分布比較[n(%)]

2.4 兩組CYP2C19代謝型分布比較 根據(jù)不同基因型導(dǎo)致的表達(dá)代謝差異，按照目前國(guó)內(nèi)較常用的方法將CYP2C19基因型進(jìn)行代謝型分型，具體如下：廣泛代謝型(EM)*1/*1，中間代謝型(IM)*1/*2、*1/*3，超快代謝型(UM)*1/*17，弱代謝型(PM)*2/*2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組的代謝型分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組CYP2C19代謝型分布比較[n(%)]

3 討論

排便是一種維持生命活動(dòng)必須的生理過(guò)程。精神疾病患者在住院治療期間，常因存在難以自控的行為而被限制活動(dòng)，住院環(huán)境較為封閉，活動(dòng)范圍較小。加之抗精神病藥物多數(shù)均具有抗膽堿能作用，使胃腸蠕動(dòng)減慢、分泌減少，使得便秘成為住院精神疾病患者中常見(jiàn)的不良反應(yīng)。部分患者因精神疾病本身的原因存在生活被動(dòng)懶散，進(jìn)食不規(guī)律。食物攝入不足導(dǎo)致胃腸內(nèi)食物殘?jiān)?，?duì)直腸壁壓力不足，不足以引起排便反射，而水分?jǐn)z入不足導(dǎo)致大便干結(jié)，且對(duì)大腸無(wú)法充分潤(rùn)滑，更使便秘進(jìn)一步加重。

腸道系統(tǒng)是吸收營(yíng)養(yǎng)、排泄有害代謝物的重要場(chǎng)所，便秘的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致糞便在腸道中滯留，由腸道菌群產(chǎn)生包括氨氣、蛤蚌毒素在內(nèi)的大量神經(jīng)毒性物質(zhì)，經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)入腦，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響[5]?；颊叱霈F(xiàn)便秘時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)一些焦慮情緒，影響患者康復(fù)[6]，同時(shí)，焦慮、抑郁等不良情緒可能導(dǎo)致便秘作為一種軀體化的伴隨癥狀持續(xù)存在[7]。這種不良循環(huán)的發(fā)生可能與腸道微生物群通過(guò)炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)平衡遭到破壞有關(guān)。同時(shí)，便秘還是心腦血管意外的重要誘因之一，過(guò)分用力的排便行為會(huì)導(dǎo)致腹腔壓力升高，進(jìn)而增強(qiáng)心臟收縮，提高血壓水平，使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]，甚至出現(xiàn)急性心衰、心臟破裂、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)指出，便秘可使普通人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[9]，精神疾病患者的便秘同樣如此，不應(yīng)輕視。在臨床治療中，往往需要使用通便藥物治療患者的便秘癥狀，但通便藥物可能導(dǎo)致新的不良反應(yīng)。如臨床常用藥物酚酞片，雖能通過(guò)刺激腸壁，增加腸蠕動(dòng)，有效緩解便秘，但長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致機(jī)體脫水或電解質(zhì)紊亂，甚至引發(fā)胃腸粘膜炎癥、損傷，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能充分吸收，最終使軀體免疫力下降。對(duì)此有研究指出，刺激性瀉藥在臨床中應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期使用或?yàn)E用，以防出現(xiàn)瀉劑依賴及結(jié)腸黑變病[10]。因此，與發(fā)生便秘后再行治療相比，早期的積極預(yù)防則顯得更為重要。

有文獻(xiàn)指出，體力活動(dòng)對(duì)胃腸功能具有積極影響，對(duì)大便情況具有改善作用[11]。而對(duì)于年齡<20歲或>60歲的患者，初次在封閉環(huán)境中住院治療更容易出現(xiàn)便秘[12]，證明年齡因素與便秘的發(fā)生具有相關(guān)性。本研究對(duì)兩組患者的日間活動(dòng)方式及活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行了一定的條件控制(鼓勵(lì)患者每日完成散步1～1.5 h，工娛活動(dòng)2～3 h)，并將入組年齡規(guī)定為20～55周歲，盡量減少了上述兩種因素對(duì)結(jié)果的干擾。在對(duì)兩組CYP2C19的*2、*3、*17位點(diǎn)進(jìn)行基因分型檢測(cè)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)*3位點(diǎn)在兩組間的基因型及等位基因分布比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)三位點(diǎn)基因型分析中，*1/*3基因型在便秘組中的基因型分布頻率高于非便秘組(P<0.05)。因此可以認(rèn)為，*1/*3基因型可能會(huì)增加服用奧氮平后出現(xiàn)便秘的風(fēng)險(xiǎn)；(3)根據(jù)代謝速度，對(duì)CYP2C19基因型進(jìn)行代謝型分型，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組代謝型分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究顯示，CYP2C19基因多態(tài)性可能與奧氮平所致便秘具有一定的相關(guān)性，擁有*1/*3基因型的患者在服用奧氮平后出現(xiàn)便秘的風(fēng)險(xiǎn)可能較他人更高。在下一步研究中，將繼續(xù)增加樣本量，并把更多抗精神病藥物種類及基因位點(diǎn)納入到研究中來(lái)，進(jìn)行更深入的探討。以期為減少抗精神病藥物治療中便秘的發(fā)生、提高藥物治療的安全性提供更多理論依據(jù)。