董穎，石亞君，李泱

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853)

隨著醫(yī)療技術(shù)、計(jì)算機(jī)及互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的迅猛發(fā)展，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)在醫(yī)院和患者遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)方面的應(yīng)用日趨廣泛，并且已從傳統(tǒng)的院內(nèi)心電監(jiān)護(hù)延伸到院外遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)，逐漸成為慢病管理的主要手段，其重要性亦越來(lái)越受到關(guān)注。本文僅就其在心血管領(lǐng)域遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)方面的應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述。

1 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)的概念及分類(lèi)

遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)是指將安置在患者身上的心電移動(dòng)設(shè)備所采集的心電信息，通過(guò)遠(yuǎn)程服務(wù)器傳輸?shù)叫碾娫\斷中心，由醫(yī)師進(jìn)行實(shí)時(shí)分析并將結(jié)果回傳至患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心電異常情況并在需要時(shí)指導(dǎo)救治[1]。目前遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)主要應(yīng)用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及以家庭為單位的個(gè)人健康監(jiān)護(hù)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、家庭中的個(gè)人以及專(zhuān)家建立起一個(gè)龐大而便利的網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的雙向信息交流，讓心血管病高危人群及時(shí)得到診斷和治療，降低心血管事件的漏診率及誤診率。從發(fā)展歷程來(lái)看，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)主要有以下幾類(lèi)。

1.1 Holter系統(tǒng)

動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiography,DCG)于1957年由美國(guó)科學(xué)家Norman J.Holter首創(chuàng),故又稱(chēng)Holter心電圖[2]。1961年Del Mar推出的Holter系統(tǒng)應(yīng)用于臨床[3]。近年來(lái)Holter系統(tǒng)發(fā)展迅速，其結(jié)構(gòu)由磁帶式記錄發(fā)展為固態(tài)式、閃存卡記錄，由單導(dǎo)聯(lián)發(fā)展為12導(dǎo)聯(lián)以及計(jì)算機(jī)模擬的18導(dǎo)聯(lián)記錄。DCG可連續(xù)記錄24 h正常活動(dòng)下的心電活動(dòng)，不受地點(diǎn)限制，記錄完成后將其交還醫(yī)院，由醫(yī)師進(jìn)行分析。DCG對(duì)心律失常及心肌缺血的捕捉效果明顯優(yōu)于常規(guī)短程心電圖，可為臨床診斷、判斷療效提供重要的客觀(guān)依據(jù)，已成為不可或缺的檢查方法。但Holter無(wú)法實(shí)現(xiàn)心電信息的實(shí)時(shí)分析，對(duì)突發(fā)病癥無(wú)法實(shí)時(shí)診斷，從而耽誤診療與救治。從嚴(yán)格意義上講，DCG只能算做遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的前端裝置。

1.2 電話(huà)傳輸心電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

上世紀(jì)70年代始，通過(guò)電話(huà)傳輸?shù)男碾妶D系統(tǒng)(transtelephonic electrocardiographic monitoring,TTM)應(yīng)用于臨床。TTM借助心電記錄信號(hào)并將其轉(zhuǎn)換成聲頻，隨時(shí)隨地傳送至監(jiān)護(hù)中心，再經(jīng)調(diào)制解調(diào)器轉(zhuǎn)換成心電圖信號(hào)。TTM可在短時(shí)間內(nèi)為患者提供診斷及治療，具有常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。Papai等[4]發(fā)現(xiàn)，TTM不僅提高了急性冠脈綜合征患者的院前治療效果、縮短干預(yù)時(shí)間，還降低了ST段抬高型心肌梗死患者死亡率。但TTM采集信號(hào)為數(shù)字模擬信號(hào)，易受干擾，容量小，很難捕捉到偶發(fā)心律失常。

1.3 遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)分為電話(huà)心電遙測(cè)和無(wú)線(xiàn)心電遙測(cè)。前者在采集器和接收器間通過(guò)聲藕合進(jìn)行遙測(cè)；后者由心電檢測(cè)單元和無(wú)線(xiàn)傳輸單元構(gòu)成，心電信號(hào)能在遙測(cè)分析系統(tǒng)中實(shí)時(shí)顯示。盡管遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)實(shí)時(shí)性有所提高，但會(huì)限制患者活動(dòng)，且其抗干擾能力差，不能長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)護(hù)。

1.4 Internet遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

基于Internet的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是由PC機(jī)控制心電信號(hào)采集器，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)叫碾姳O(jiān)護(hù)中心，其前端PC機(jī)能對(duì)心電信號(hào)進(jìn)行實(shí)時(shí)處理。按照接入方式的不同,該系統(tǒng)可分為普通MODEM撥號(hào)上網(wǎng)、綜合業(yè)務(wù)數(shù)字網(wǎng)ISDN、數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)服務(wù)DDN等, 但各接入方式傳輸速度不同。該系統(tǒng)用戶(hù)需配備PC機(jī)方可使用，因此增加了使用成本，且隨著用戶(hù)增多，Internet傳輸速度減慢。

1.5 移動(dòng)通信的遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

在全球移動(dòng)通信系統(tǒng)上發(fā)展的新興分組數(shù)據(jù)承載業(yè)務(wù)能為患者提供更大的活動(dòng)范圍及更為方便的通信方式。移動(dòng)通信技術(shù)的高速率、低延時(shí)、海量貯存及低功耗的特點(diǎn)越來(lái)越顯著，特別適于間斷、突發(fā)、少量數(shù)據(jù)或偶爾大數(shù)據(jù)量傳輸。心血管病高危人群及患者只要在有移動(dòng)通信網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍內(nèi)，均可實(shí)施遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，并同步將診斷結(jié)果及醫(yī)師建議通過(guò)網(wǎng)絡(luò)反饋至患者，實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防和及時(shí)治療。因此，基于移動(dòng)通信的遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可克服前四種遠(yuǎn)程系統(tǒng)的弱勢(shì)，成為目前最具臨床應(yīng)用價(jià)值的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)技術(shù)。

2 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)在心血管方面的應(yīng)用

心血管疾病已逐漸成為遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)應(yīng)用的主要領(lǐng)域[5]，主要表現(xiàn)在對(duì)心血管疾病的早期預(yù)防及二次會(huì)診，其在院前急救、院外診斷及隨訪(fǎng)管理方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。

2.1 心律失常的檢測(cè)

(1)心房顫動(dòng)(房顫)。房顫是一種常見(jiàn)的慢性心血管病，其不規(guī)則的心臟節(jié)律不僅會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，還會(huì)引發(fā)諸多并發(fā)癥。房顫的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，是發(fā)生缺血性中風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素。歐洲心臟病學(xué)會(huì)房顫管理指南推薦所有>65歲的患者通過(guò)脈搏觸診或心電圖記錄進(jìn)行房顫?rùn)C(jī)會(huì)性篩查[6]。因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷對(duì)于房顫的綜合管理、降低嚴(yán)重并發(fā)癥、提高患者生存率意義重大。Svennberg等[7]在STROKESTOP研究中，通過(guò)對(duì)7 173名老年人房顫篩查發(fā)現(xiàn)，采用兩周以上的手持式單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄儀行間歇性心電圖記錄，對(duì)新發(fā)房顫的檢出率比傳統(tǒng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖高出4倍。同時(shí)Alexander等[8]發(fā)現(xiàn)通過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)對(duì)房顫患者進(jìn)行管理能夠準(zhǔn)確捕捉到由竇性心律轉(zhuǎn)換為房顫或房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并可根據(jù)檢測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者用藥，從而降低了患者住院率，減少了醫(yī)院感染的暴露。(2)心律失常引發(fā)的暈厥。暈厥的定義為腦部血液低灌注導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失，特點(diǎn)是發(fā)生迅速、持續(xù)時(shí)間短[9]。暈厥可由多種病因引起，其中部分暈厥可能危及生命。因此，規(guī)范暈厥的診斷與管理十分重要。2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布了暈厥診斷與管理指南[10]，指出遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)可在不影響患者正常生活的前提下采集患者的心電圖，是目前檢測(cè)短暫心律失常及心源性暈厥的有效手段。張雪蓮等[11]對(duì)178例可疑心律失常導(dǎo)致暈厥和近似暈厥的患者行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，由于嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致心源性暈厥的患者占6.1%，但經(jīng)及時(shí)搶救后患者轉(zhuǎn)危為安。(3)惡性室性心律失常。此類(lèi)心律失常是誘發(fā)心臟驟停及心源性猝死的重要原因。近年來(lái)，心電圖監(jiān)測(cè)在惡性室性心律失常中的預(yù)測(cè)價(jià)值逐漸得到重視，Di等[12]發(fā)現(xiàn)，J波綜合征(Brugada綜合征和早期復(fù)極化綜合征)可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)正常人群惡性室性心律失常事件的發(fā)生。(4)起搏器植入術(shù)后。對(duì)于起搏器植入術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可減少不必要的門(mén)診隨訪(fǎng)，及早發(fā)現(xiàn)起搏器故障、無(wú)癥狀電極穿孔、脫位及心律失常事件的發(fā)生。一項(xiàng)針對(duì)家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在雙腔起搏器植入患者中應(yīng)用的多中心注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)[13]，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)異常事件的時(shí)間均早于門(mén)診定期隨訪(fǎng)?？傊?，心律失常為心臟性猝死的重要預(yù)測(cè)因子，及時(shí)將捕捉到的心電異常信號(hào)傳送給臨床醫(yī)師進(jìn)行分析，并給予治療如房顫復(fù)律、射頻消融、起搏器植入等，就有可能改善患者預(yù)后。

2.2 急性心肌梗死征兆的發(fā)現(xiàn)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的特點(diǎn)為發(fā)病迅速，死亡率高，其治療的關(guān)鍵在于梗死病灶的再灌注時(shí)間，因此搶救的黃金時(shí)間就是從首發(fā)癥狀到再灌注之間的時(shí)間。而縮短黃金時(shí)間的關(guān)鍵在于早期的心電圖診斷。已有研究經(jīng)證實(shí)，通過(guò)分析遠(yuǎn)程傳輸?shù)脑呵靶碾妶D能夠縮短門(mén)-球時(shí)間，降低梗死面積，保存射血分?jǐn)?shù)，并且縮短住院時(shí)間，降低STEMI患者的死亡率[14,15]。

2.3 心力衰竭患者的管理

經(jīng)有效治療后出院的慢性心力衰竭患者進(jìn)行院外管理既可以早期發(fā)現(xiàn)癥狀、控制病情進(jìn)展，又可以為規(guī)范和調(diào)整用藥、建立個(gè)體化的全面管理提供依據(jù)。陳靜等[16]研究表明，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)在心力衰竭患者中的應(yīng)用有利于患者院外心率的控制達(dá)標(biāo)，增加心律失常的檢出率及改善心功能，且能夠在院外管理中指導(dǎo)患者用藥的調(diào)整。

2.4 心肌梗死心臟康復(fù)患者的管理

心臟康復(fù)是指以醫(yī)學(xué)評(píng)估為基礎(chǔ)，通過(guò)五大核心處方(藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方)和危險(xiǎn)因素管理的聯(lián)合干預(yù)，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期及整個(gè)生命過(guò)程中提供生理、心理和社會(huì)的全面且全程管理服務(wù)及關(guān)愛(ài)[17]。隨著遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，院外康復(fù)的優(yōu)勢(shì)也在突顯，患者不受地域、時(shí)間的限制，其心電信息即可實(shí)時(shí)傳送，并為醫(yī)師及時(shí)干預(yù)和治療提供依據(jù)。目前在心肌梗死患者的心臟康復(fù)中，主要的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)包括靜息心率、心率恢復(fù)、ST-T改變、心率-收縮壓雙乘積及心律失常事件[18]。

3 小結(jié)

遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠?qū)⒉杉男碾姅?shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸回心電診斷中心，為患者及醫(yī)師建立更加快捷和便利的通道。作為心臟病學(xué)相關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的重要監(jiān)測(cè)手段，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)在心血管病的早期發(fā)現(xiàn)和防治方面發(fā)揮著積極的作用，包括對(duì)心律失常、急性心肌梗死的院前診斷、慢性心力衰竭患者的院外管理，以及對(duì)急性心肌梗死心臟康復(fù)患者的院外監(jiān)測(cè)等。隨著計(jì)算機(jī)及通訊技術(shù)的飛速發(fā)展，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)勢(shì)必日趨成熟，因此具有良好的應(yīng)用及發(fā)展前景。