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      上臂整形術(shù)的研究進展

      2020-12-09 10:24:30朱鏡霖李發(fā)成
      組織工程與重建外科雜志 2020年2期
      關(guān)鍵詞:吸脂整形術(shù)三角區(qū)

      朱鏡霖 李發(fā)成

      【提要】 上臂的美是形體美學(xué)的重要標志之一。目前,對上臂形態(tài)的追求不斷提高;同時,大容量減重后上臂皮膚嚴重松弛的患者也日趨增多,使得上臂整形的需求量不斷增大。上臂整形術(shù)是目前安全有效的改善上臂形態(tài)的手術(shù)方式。本文對上臂整形術(shù)的相關(guān)解剖、形態(tài)分類、手術(shù)方式及并發(fā)癥等進行綜述。

      近年來,上臂整形術(shù)的需求迅速增長。人們對于形體美的追求越來越高,尤其是女性,而形態(tài)優(yōu)美緊實的上臂是形體美的重要組成部分;另外,由于肥胖人數(shù)的增加,導(dǎo)致減重手術(shù)數(shù)量逐年增加[1],大容量減重后的患者易遺留各種各樣的形體輪廓畸形[2]。2011年,Kitzinger等[3]報道了425例通過胃旁路手術(shù)進行大容量減重的患者,96%出現(xiàn)嚴重的皮膚松弛,多余的皮膚會導(dǎo)致皮炎和瘙癢,其中75%的女性和68%的男性都希望通過手術(shù)來改善形體輪廓畸形,包括通過手術(shù)來改善上臂形態(tài)。隨著上臂整形的需求增多,上臂整形術(shù)的術(shù)式不斷發(fā)展,相關(guān)的并發(fā)癥也日漸凸顯。本文對上臂整形術(shù)的相關(guān)解剖、形態(tài)分類、手術(shù)方式及并發(fā)癥等進行綜述。

      1 相關(guān)解剖

      上臂輪廓主要由肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌及包繞脂肪、筋膜、皮膚構(gòu)成,而令人滿意的上臂外觀則需要有緊致的皮膚和適量的脂肪,過多的脂肪或冗余的皮膚都會影響上臂的美觀。

      在上臂整形中需要關(guān)注的問題主要包括3個方面:脂肪的分層、筋膜系統(tǒng)以及避免皮神經(jīng)的損傷。

      上臂的脂肪共分為兩層,淺層為Areolar 層,深層為Lamellar 層。其中Lamellar層易隨體重的增長而發(fā)生脂肪堆積。1989年,Avelar[4]提出將上臂分為4區(qū),分別為前區(qū)、后區(qū)、內(nèi)區(qū)、外區(qū)。只有后區(qū)同時包含Areolar 層和Lamellar層,其余3區(qū)只有Areolar 層。因此,上臂后區(qū)更容易發(fā)生脂肪堆積或皮膚松弛,是上臂整形應(yīng)該關(guān)注的重點部位。

      上臂的筋膜系統(tǒng)共有兩套,共同維持著上臂后區(qū)的輪廓。第一套是上臂固有的筋膜系統(tǒng),包裹著從腋窩到肘部的皮下脂肪;第二套系統(tǒng)為鎖胸筋膜,該筋膜位于胸大肌深面,上部連接鎖骨骨膜,下行包繞鎖骨下肌、胸小肌,最后止于腋筋膜,起到懸吊腋筋膜作用。隨著年齡的增長、體重的增加以及重力作用,筋膜系統(tǒng)會慢慢松弛,最終導(dǎo)致上臂皮膚下垂[5]。

      關(guān)于上臂的皮神經(jīng)則需關(guān)注兩條神經(jīng),前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(MACN)以及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(MBCN),兩條神經(jīng)均發(fā)源于臂叢內(nèi)側(cè)束,MACN在距離肱骨內(nèi)側(cè)髁約14 cm處穿出深筋膜,成為表淺神經(jīng)在皮下組織走行,并分為前支和后支,前支到達前臂向心端,而后支一般終于肱骨內(nèi)側(cè)髁水平。MBCN在距離肱骨內(nèi)側(cè)髁約7 cm處發(fā)出2~4條分支,在距離肱骨內(nèi)側(cè)髁15 cm處,發(fā)出3~5條分支來支配皮膚感覺。兩者易在上臂整形手術(shù)中誤傷,若在手術(shù)中損傷了皮神經(jīng),則可能造成相應(yīng)區(qū)域的感覺缺失、壓瘡和痛性神經(jīng)瘤等[6-7]。2018年,Chopra等[8]報道了1例上臂整形術(shù)后并發(fā)神經(jīng)瘤的病例,表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛,使用非甾體抗炎藥和理療后無顯著效果,最終進行神經(jīng)切除,并將MACN植入肱三頭肌,癥狀才得以改善。上臂淋巴系統(tǒng)與靜脈系統(tǒng)伴行,手中需避免傷及。

      2 上臂畸形的分類

      關(guān)于上臂皮膚和脂肪冗余的分類多種多樣,主要用于指導(dǎo)治療。目前的分類方式有3個體系,其分類標準雖有不同,但均會涉及皮膚松弛程度及脂肪堆積程度[9-11]。

      2006年,Appelt等[9]根據(jù)上臂皮膚松弛程度和脂肪堆積程度,以及發(fā)生的位置,將上臂整形患者分為3型:Ⅰ型患者指上臂脂肪堆積相對較多,但皮膚松弛程度較輕,只需進行上臂吸脂即可;Ⅱ型患者皮膚松弛較重,脂肪堆積量較少,這類患者一般年齡大、體重波動大,皮膚彈性差。進一步根據(jù)形態(tài)不良的主要部位分為3種亞型,若病變發(fā)生在上臂近端,則為ⅡA型,建議行小切口上臂整形;若整個上臂皮膚均有松弛,為ⅡB型,建議行傳統(tǒng)上臂整形術(shù);若皮膚松弛存在于上臂及側(cè)胸壁,為ⅡC型,建議行擴大上臂整形;若患者同時存在較重的脂肪堆積和皮膚松弛,則為Ⅲ型,這類一般見于大容量減重后患者。同樣根據(jù)形態(tài)不良的主要部位:上臂近側(cè)、整個上臂或上臂加側(cè)胸壁,Ⅲ型亦可以進一步分為A、B、C三中亞型,分別建議行小切口上臂整形加吸脂、傳統(tǒng)上臂整形加吸脂、擴大上臂整形加吸脂。

      2007年,El Khatib[10]提出的分類方式與Appelt的不同,將皮膚下垂程度進行了量化分級評估,根據(jù)上臂外展90°時下垂皮膚最低點到臂溝(Brachial sulcus)的垂直距離,分為1級(<5 cm)、2級(5~10 cm)、3級(>10 cm)。同時,根據(jù)脂肪堆積程度和皮膚下垂程度,將病人分為4型,1型病人為少量脂肪堆積(<300 mL),無皮膚下垂,建議行上臂環(huán)吸;2a型為中量脂肪堆積合并1級皮膚下垂,建議分階段行上臂環(huán)吸;2b型為嚴重脂肪堆積合并2級皮膚下垂,建議行上臂吸脂加小切口上臂整形;3型為嚴重脂肪堆積(>500 mL)合并3級皮膚下垂,建議行上臂吸脂加小切口上臂整形;4型為少量或無脂肪堆積合并3級下垂,建議行上臂整形術(shù)。

      2016年,Abboud等[11]提出了新的分類方式,除了皮膚冗余程度和脂肪堆積程度外,還新增了二頭三角區(qū)(Bicipital triangle)的凹陷程度作為分類標準,共分為4個大類、9個小類。1a類無皮膚冗余、無脂肪堆積,僅有輕微的二頭三角區(qū)的凹陷,建議行二頭三角區(qū)的脂肪填充;1b類有少量皮膚冗余,少量脂肪堆積,無二頭三角區(qū)的凹陷,建議行單純的上臂吸脂;2a類有少量膚冗余,小到中量的脂肪堆積以及輕微的二頭三角區(qū)的凹陷,建議行上臂吸脂(0~100 mL)和二頭三角區(qū)的脂肪填充;2b類患者有輕度皮膚冗余、中度脂肪堆積以及中度二頭三角區(qū)的凹陷,建議行上臂吸脂(100~200 mL)和二頭三角區(qū)的脂肪填充;3a類有中度皮膚冗余和中度脂肪堆積,無二頭三角區(qū)的凹陷,建議行單純上臂吸脂(200~400 mL);3b類有中度皮膚冗余,中度脂肪堆積以及中度二頭三角區(qū)的凹陷,建議行上臂吸脂(200~400 mL)和二頭三角區(qū)的脂肪填充;4a類患者有中度皮膚冗余和中度脂肪堆積,以及中度至重度的二頭三角區(qū)的凹陷,建議行單純的皮膚切除或者上臂吸脂(>400 mL)加脂肪填充加皮膚切除;4b類有嚴重的皮膚冗余,中度脂肪堆積和嚴重的二頭三角區(qū)的凹陷,建議行單純的皮膚切除或者上臂吸脂(<400 mL)加脂肪填充加皮膚切除;4c類有嚴重的皮膚冗余和脂肪堆積,但無二頭三角區(qū)的凹陷,建議減重。

      目前臨床應(yīng)用較多的是El Khatib提出的分類方法。

      3 術(shù)前準備

      術(shù)前應(yīng)對患者進行詳細的病史采集及心肺功能評估。在上臂外展90°、肘關(guān)節(jié)彎曲90°的位置,評估上臂皮膚的松弛程度和脂肪堆積量。術(shù)前需與患者詳細溝通,因為上臂整形本身存在多種并發(fā)癥,且并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。

      4 手術(shù)方法

      4.1 小切口上臂整形

      上臂整形術(shù)后的瘢痕長度是臨床極為關(guān)注的問題。1972年,Polloc等[13]將治療汗腺炎的切口用于上臂整形,該切口小且瘢痕隱蔽,該方法成為了小切口上臂整形術(shù)的基礎(chǔ)。目前,小切口上臂整形使用較多的切口為腋部橢圓切口,且一般會同時進行上臂脂肪抽吸[14-19],形成的瘢痕可完全隱藏在腋窩處,并對上臂的整體輪廓有一定的提升效果。但小切口上臂整形術(shù)有相應(yīng)的適用范圍,主要適用于輕度至中度的上臂脂肪堆積和皮膚下垂,不適用于大容量減重后皮膚下垂較為嚴重的患者,尤其是皮膚缺乏彈性者[16,18,21]。2014年,Reed[18]進一步量化了小切口上臂整形的適用范圍,提出當(dāng)患者上臂外展90°時,肱骨中部距離上臂下垂最嚴重的部位距離≤12 cm的患者,可采用小切口上臂整形,而對于上臂軟組織冗余較多的患者,則建議采用傳統(tǒng)的上臂整形術(shù)。

      4.2 上臂整形瘢痕的位置

      上臂整形的瘢痕位置,主要分為中部和后部瘢痕,關(guān)于瘢痕位置目前還沒有統(tǒng)一的認識[20]。

      傳統(tǒng)的上臂整形術(shù)一般將瘢痕放置在肱二頭肌溝的位置,即中部瘢痕,最簡單的形狀是一條直線,其他包括S整形[21]、W整形[22],T整形[5,14,23]、L整形[24-26]、J整形[20]等。這些方法的適用范圍不盡相同。中部瘢痕的好處是瘢痕從患者后側(cè)不可見,當(dāng)處于患者前側(cè)時,因為肱二頭肌溝對瘢痕的隱藏作用,所以瘢痕也并不明顯[20]。

      關(guān)于后部瘢痕,主要是將瘢痕放置在臂溝(Brachial sulcus)的位置[27-28],從患者的正面瘢痕完全不可見[29],但當(dāng)患者上臂處于內(nèi)收位時,從患者后面則瘢痕非常明顯[30]。有研究認為這種方法可以降低損傷上臂感覺神經(jīng)損傷的概率,但實際上仍存在損傷臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支的可能性[31],且瘢痕攣縮、增生的風(fēng)險較中部瘢痕要高[24]。

      2013年,Samra等[32]調(diào)查了中部直瘢痕、后部直瘢痕、中部s型瘢痕、后部s型瘢痕的接受程度。參與調(diào)查的人群包括普通大眾、整形外科醫(yī)生以及接受上臂整形的患者。不同人群對于瘢痕的接受程度具有一致性,接受程度排序為:中部直瘢痕為首,其后依次是后部直瘢痕、后部s型瘢痕和中部s型瘢痕。

      另有研究提出了中后(Posteromedial)瘢痕的概念,即將瘢痕放置在肱二頭肌溝和臂溝之間,認為該位置具有最好的美學(xué)效果[12,30]。無論從患者的前面觀還是后面觀,無論患者的手臂處于外展還是內(nèi)收位,甚至動態(tài)時,均有良好的隱蔽性[30]。

      4.3 脂肪抽吸在上臂整形中的應(yīng)用

      關(guān)于吸脂在上臂整形中的作用,主要涉及兩個問題,一是上臂整形中是否應(yīng)該聯(lián)合吸脂,二是吸脂的部位問題。

      目前,臨床上大多贊同在上臂整形術(shù)中聯(lián)合進行吸脂手術(shù)[33-38],認為可以降低神經(jīng)淋巴結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險,同時使得多余組織更易于切除。但是,Aly等[39]則不建議在上臂整形術(shù)時進行吸脂,他認為吸脂會導(dǎo)致組織的水腫,使得皮膚切除量難以精確把握。另外,Chen等[40]認為,上臂整形時聯(lián)合脂肪抽吸是加重臂帶畸形的一個危險因素。

      關(guān)于吸脂的部位,應(yīng)在切除區(qū)內(nèi)、切除區(qū)外還是在切除區(qū)內(nèi)、外綜合進行,目前較為認同的應(yīng)是在切除區(qū)域內(nèi)、外綜合吸脂。2013年,Bossert等[33]報道的144例患者中,64例進行了傳統(tǒng)上臂整形加上臂后側(cè)吸脂手術(shù),80例只進行了標準上臂整形手術(shù),聯(lián)合上臂吸脂的患者中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯增加,因此認為在切除區(qū)域以外的部位吸脂與上臂整形同時進行是安全的。Myers等[34]提出切除部位不能同時進行脂肪抽吸,脂肪抽吸應(yīng)當(dāng)用于切除區(qū)域以外的輪廓塑造,認為可降低淋巴神經(jīng)損傷的概率,并且降低組織切除的難度[20,35]。目前,臨床上較為常見的是切除區(qū)域內(nèi)、外綜合脂肪抽吸[30,36-37],既可降低淋巴、神經(jīng)的損傷概率,降低切除難度,又有較高的患者滿意度。2018年,Simone等[30]提出中后瘢痕聯(lián)和吸脂,認為上臂綜合吸脂可以減低瘢痕處張力,從而降低瘢痕相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。

      4.4 脂肪移植在上臂整形中的應(yīng)用

      目前,脂肪移植在上臂整形中的應(yīng)用并不多見,主要應(yīng)用于對二頭三角區(qū)的填充,以此來改善上臂輪廓。2016年,Abboud等[11]提出在上臂后外側(cè)、腋窩區(qū)等部位進行吸脂,隨后對二頭三角區(qū)進行脂肪填充,同時還提出了一套新的上臂畸形分類體系,這種方法適用于該分類系統(tǒng)中2型和3型患者,術(shù)后滿意度為89.6%。

      4.5 射頻溶脂在上臂整形中的應(yīng)用

      目前,輕度和中度皮膚、脂肪冗余應(yīng)用射頻溶脂較多。2012年,Duncan[41]使用BodyTite設(shè)備可使患者上臂皮膚回縮面積達到33.5%,上臂皮膚下垂垂直高度回縮50%,按照El Khatib分類,2b型和4型效果較好,而3型效果較差。

      5 上臂整形相關(guān)并發(fā)癥

      上臂整形術(shù)是一種并發(fā)癥發(fā)生率較高的手術(shù),多篇文獻報道上臂整形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在50%左右,主要包括感染、血腫、漿液瘤、切口裂開、瘢痕攣縮、瘢痕增生等[42-44]。但在2016年,Nguyen等[45]進行了一項研究,回顧了2 294例上臂整形病例,并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.4%,其中感染1.7%、血腫1.1%。與以往文獻報道的有較大差異。關(guān)于并發(fā)癥的獨立危險因素,主要包括男性、患者術(shù)前BMI≥30,以及同時進行了別的美容手術(shù)。因為上臂整形術(shù)常與別的美容手術(shù)同時進行,所以有必要特別關(guān)注該因素對于并發(fā)癥的影響[45]。Nguyen等[45]的研究中,單純上臂整形其并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%,但當(dāng)與腹部整形聯(lián)合進行時,其并發(fā)癥發(fā)生率上升至5.2%。Saad等[46]的回顧性研究,共納入了477 741例患者,其中上臂/大腿整形共2 115例,腹部整形共5 410例,同時進行這兩種手術(shù)的共343例,最后得出結(jié)論,當(dāng)兩種手術(shù)同時進行時,上臂手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險會增加。

      6 結(jié)論

      上臂整形術(shù)的需求量逐年增大。目前對于上臂形態(tài)不良的分類存在多個標準,主要依據(jù)均為上臂多余皮膚量和脂肪堆積量。上臂整形術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的皮膚松垂及脂肪堆積情況來選擇適合的方法,以及是否需要聯(lián)合吸脂。上臂整形術(shù)的切口選擇要考慮切口的長度、形狀、位置等。切口的長度主要取決于患者皮膚松垂、脂肪堆積程度及位置。切口的形狀和位置目前并無統(tǒng)一定論。關(guān)于是否聯(lián)合吸脂,目前多傾向于在上臂整形手術(shù)的同時聯(lián)合吸脂,認為這樣可以保護上臂相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)及淋巴結(jié)構(gòu)。上臂整形的并發(fā)癥主要包括感染、血腫、漿液瘤、切口裂開、瘢痕攣縮、瘢痕增生,且并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高,不同的報道在40%~60%。隨著上臂整形術(shù)的需求量日益增加,手術(shù)方式及切口設(shè)計逐漸多樣化,但仍然需要通過臨床實踐與研究,繼續(xù)完善、改進,在提高患者滿意度的同時更要提高手術(shù)的安全性。

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