潘玉婷，范潤佳，千年松，戴廣海

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心腫瘤內科，北京100853)

當人們還在己亥年末輾轉籌措、克己求真之間找尋渡劫之法，庚子年前突如其來的疫情給快速發(fā)展的中國按下了暫停鍵[1]。2019年12月，一種新型冠狀病毒——嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2， SARS-CoV-2)引發(fā)了嚴重肺炎——新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[2]。COVID-19強烈暴發(fā)不僅引起中國的關注，同時也引起了世界的關注[3]。目前，COVID-19疫情防控形勢依舊嚴峻，疫情帶來的醫(yī)療機構部分功能缺失也導致治療、康復的節(jié)奏打亂，給廣大腫瘤患者本來負重涉遠的抗癌之路平添了許多不便。這就提醒醫(yī)師，應當更加密切關注老年腫瘤患者，不要讓他們的病情雪上加霜。老年腫瘤患者作為免疫力低下的易感人群，在疫情期間應當如何就醫(yī)配藥、如何進行自我防護？醫(yī)院對于老年腫瘤患者該如何管理？如何制定合理的治療計劃？這些問題都應該引起我們的關注。本文介紹了老年腫瘤患者疫情期間的防護、就醫(yī)診療和應規(guī)避的風險。

1 診治過程中的防控措施

疫情期間老年腫瘤患者的診治面臨諸多挑戰(zhàn)。(1)老年腫瘤患者因為免疫力較正常人差，感染COVID-19的概率也高，而且一旦老年腫瘤患者感染SARS-CoV-2，病死率也會增加[4]。(2)減少人員流動性的管控措施有助于遏制病毒蔓延，但對人員流動性的管控與醫(yī)院縮減收治患者量的措施將導致部分患者治療延遲。(3)患者和家屬的雙重焦慮和心理壓力。事實上，腫瘤患者本身免疫狀態(tài)差，不論是手術治療，還是放療、化療都會進一步降低體能和身體抵抗力[5]。所以對于疫情期間的老年腫瘤患者面臨的治療要求和需求，作為醫(yī)師必須要權衡和考慮兩個問題：(1)首先要保證老年腫瘤患者在疫情期間平安、平穩(wěn)，不要感染COVID-19，一旦感染，無疑會“雪上加霜”，我們醫(yī)生更應該做的是“雪中送炭”；(2)在疫情時期要提供“合理”的醫(yī)療服務，根據腫瘤本身的特點和可獲得的醫(yī)療資源，因地制宜、因勢利導制定具體的個體化治療方案，個體化治療方案的選擇以藥物干預、保守治療優(yōu)先，而無創(chuàng)性、微創(chuàng)介入技術屬次要考慮范圍，這種特殊時期的COVID-19感染，是患者要極力避免的。因此老年腫瘤患者診治方面主要應遵循以下兩個治療原則：(1)能口服就不注射，能肌注就不靜脈輸注，對于那些需要靜脈輸注的患者，盡可能采取短程輸液治療方案；(2)在藥物選擇上也盡可能使用長效制劑，從而避免患者經常來醫(yī)院取藥和打針，增加交叉感染風險?？傊?，特殊時期面對腫瘤患者最重要的要點是保證患者處在安全的保護中，同時千萬不要因為治療導致其遭受不必要的傷害。

1.1 疫情期間老年腫瘤患者發(fā)熱的處理

在目前情況下，發(fā)熱的癥狀確實很讓人擔心，既可能是COVID-19的表現，也可能是腫瘤患者由于白細胞下降而合并的感染，同時也不排除某些藥物輸注的時候引起的發(fā)熱[6]。但是老年腫瘤患者感染SARS-CoV-2后的癥狀表現與正常人完全不同：一般人感染后，發(fā)病早期表現為白細胞降低或者是正常；而腫瘤患者感染后，白細胞普遍偏低。COVID-19的典型表現為發(fā)熱，但老年腫瘤患者本身就伴有腫瘤熱，也叫癌性發(fā)熱，雖然能通過吃退燒藥、多喝水等迅速降溫，但在當下，這樣的簡單判斷不能完全區(qū)分感染與未感染者，如何鑒別是否感染仍是一個挑戰(zhàn)性的問題[7]。那么該如何甄別發(fā)熱的原因：(1)是否有疫區(qū)及COVID-19患者的接觸史、居住史以及停留史，這是非常重要的；(2)觀察發(fā)熱出現的時間，如患者沒有COVID-19疫區(qū)接觸史或居留史，發(fā)熱出現在比如打完升白針后2～4 h，與平時使用藥物所出現發(fā)熱的時間點很契合的話，可以初步判斷是使用藥物引起的。第一次輸注唑來膦酸、某些抗體及升白藥物等，都可能引起發(fā)熱，這類發(fā)熱的特點是：用藥后出現的發(fā)熱時間點較為固定(一般為2、4、6 h)，當第1天的發(fā)熱得到及時處理后，第2天往往可以恢復正常。當然，必要時也需要進行核酸檢測排查COVID-19的可能。對于老年腫瘤患者來說，做胸部CT檢查是很好的方法，既能排查COVID-19，也可以觀察患者的肺部情況。

1.2 疫情期間老年腫瘤患者的化療

老年腫瘤患者疫情期間化療是否繼續(xù)？首先需要明確的是化療可以分為根治性化療和姑息性化療。根治性化療一般用于Ⅰ～Ⅲ期的老年腫瘤患者，目的是治愈患者，包括根治手術前后的化療，還有根治性的同步放化療。對于治愈性化療，如果患者可以耐受，一般不建議延期，因為延期可能會降低的治愈率。姑息性化療一般用于Ⅳ期老年腫瘤患者，目的在于控制腫瘤發(fā)展，延長患者生存期，姑息性化療可以根據患者情況延期。疫情期間治療和檢查要不要延期，建議患者先通過電話或網絡咨詢主治醫(yī)師。如果一定要化療，應盡可能選擇住院化療，不要恐懼住院，實際化療期間住院更安全。但住院期間患者依然需要加強防護和清潔，包括暫停接受探望，必要的陪護、家屬和患者都應佩戴口罩、勤洗手，同時避開醫(yī)院人流密集的地方。病房內要保持空氣流通，不同病房的病友不要相互串門，不與其他患者或家屬共用衛(wèi)生用品、餐具和飯菜，避免交叉感染。此外還要配合醫(yī)護人員的防疫措施。對于老年腫瘤患者來說，化療仍是基礎的治療方法，但同時也給患者帶來了難以避免的不良反應，如骨髓抑制引起的中性粒細胞減少、發(fā)熱、免疫力低下等。在抗擊疫情的特殊時期，老年腫瘤化療患者如何能避免或降低化療引起的發(fā)熱等癥狀呢？首先要將老年腫瘤患者分為早期和晚期兩大類：(1)復發(fā)轉移的晚期老年腫瘤患者盡可能不要使用聯合化療方案，建議選擇周療的單藥；(2)早期的術前新輔助治療和術后輔助治療所用的化療藥物應盡可能簡單，盡可能不要三藥同時聯合，因三藥聯合方案在使用過程中引起中性粒細胞下降的概率較高。盡管目前醫(yī)保限定需要第一周期出現血象低或發(fā)熱的患者在第二周期才允許預防性使用升白藥，但在疫情的特殊時期，建議患者在該階段如果的確需要進行化療，應遵循以下原則：(1)“標準的方案”劑量絕對不能超越標準，因為指南中所推薦的劑量都是根據臨床研究中所獲得的安全性數據；(2) 接受免疫抑制劑如程序性細胞死亡蛋白-1(programmed death-1，PD-1)及其配體(programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)抑制劑等藥物治療的腫瘤患者更需慎重，由于免疫抑制作用，如果再合并感染，治療起來就會更加困難；(3)提前預防性使用升白藥物，提供對白細胞等血象的保護(推薦一級預防采用長效粒細胞刺激因子)。

2 老年腫瘤患者心理健康防控措施

老年腫瘤患者因為年齡加上患病的雙重因素，在疫情期間產生心理問題的風險是普通人群的數倍[8]。研究證實，生理健康問題和心理健康問題經常伴行出現，如果不及時干預、治療，不良的心理狀態(tài)可促進腫瘤進展惡化[9]。面對疫情，老年腫瘤患者產生心理問題的概率又大大增加，所以其心理問題需要引起患者及醫(yī)護人員的重視。老年腫瘤患者在個人方面需要注意的是[10,11]：(1)不要盲目相信網絡輿論，要有辯證的思維，每日查看官方發(fā)布的關于疫情方面的動態(tài)；(2)做好疫情防護，出門必帶口罩、勤洗手、家里常消毒常通風；(3)注重營養(yǎng)，作息規(guī)律，從而保證擁有強大的抵抗力；(4)學會自我控制情緒，讓自己處于放松的狀態(tài)，適當運動；(5)盡可能的選擇居家護理，如果不得不去醫(yī)院進行抗腫瘤治療，盡量錯峰就診或者預約好了進行就診，減少滯留醫(yī)院的時間[12]。對于醫(yī)護人員，需要做到：(1)疫情期給就診老年腫瘤患者測評心理，并提供基礎心理疏導服務；(2)請醫(yī)院腫瘤科權威專家對各科較為固定的腫瘤老年患者開設關于COVID-19疫情的線上科普平臺，定期科普，這樣一方面減少了老年腫瘤患者由于疫情無法看見自己主治醫(yī)師的焦慮感，另一方面還可以進一步讓老年腫瘤患者了解疫情的實時動態(tài)，減少恐懼心理。

3 老年腫瘤患者居家防護要點

在特殊時期，行之有效的居家生活防護可以減少感染的概率，有助于老年腫瘤患者生存質量的提高。目前還沒有找到能夠治療這種病毒的特效藥物，也不可能在短期內研究出治療COVID-19的疫苗。作為一名免疫力低下的老年腫瘤患者，如果不得不外出，需要佩戴N95口罩或者外科口罩，做到4 h更換1次，不觸摸口罩外側緣，有的患者本身就處于低氧血癥狀態(tài)，長期佩戴N95口罩可能會導致缺氧狀態(tài)加重，可以選擇帶有呼吸閥的N95口罩，哪怕是普通口罩對飛沫也具有一定的防護作用的。外出時候盡量不要往人員密集區(qū)域行動，避免乘坐公共交通工具，離陌生人1 m以外，注意雙手不要觸碰眼睛、鼻子和嘴巴，回家后一定要用流動的水和消毒洗手液清洗雙手，最好進行全身淋浴。外出的衣服盡量回家后清洗消毒，外出的鞋底再進家門前由家人在鞋底處噴灑消毒液。居家時，如果家屬和老年腫瘤患者都沒有疫區(qū)直接和間接接觸史，家中不需要特殊消毒；如果家屬的職業(yè)不可避免要接觸很多人，或者有感冒和發(fā)熱的癥狀，就算暫時排除了SARS-CoV-2感染，最好也不要接觸老年腫瘤患者。最好讓腫瘤患者有自己的獨立房間，對于不得不和老年腫瘤患者住在一起的，也請在家里戴上口罩，和老年腫瘤患者保持1 m以上的距離。在公用區(qū)域(衛(wèi)生間、客廳和餐廳)注意通風(開啟窗戶)；用含氯或過氧乙酸的消毒液清潔經常觸摸的家具；不共用餐具、毛巾和飯菜等。

4 中藥預防

COVID-19屬于中醫(yī)學“濕毒疫”范疇，病位在肺，病理特點為濕、毒、 瘀、閉[13]。而老年患者的病理特點可概括為濕、毒、虛兼雜。老年人腎精虧虛，正氣不足，免疫力低下[14]。而中醫(yī)文獻中也有指出,“六 淫”外邪(風 、寒、暑、濕、燥 、火)為腫瘤的致病因素[15]。從中國歷史上看，每當疫情爆發(fā)，皆有中藥預防方案，方案包括預防性口服草藥配方和室內中藥熏蒸[16]。當前COVID-19爆發(fā)，國家和各地紛紛頒布了中醫(yī)藥預防COVID-19的方案，老年腫瘤患者根據體質類型特異性的使用中藥預防，可以降低感染病毒的概率[17]。

5 小 結

隨著疫情的發(fā)酵以及全民隔離時間的持續(xù)，對老年腫瘤患者的生理和心理健康都有很大影響。盡管當前疫情形式仍十分嚴峻，但老年腫瘤患者也不必因此而過度恐慌，正確佩戴口罩、勤洗手，做好個人衛(wèi)生，減少外出，不參加群體性活動，不信謠，不傳謠，堅持規(guī)律作息，保證充足睡眠、良好的營養(yǎng)狀態(tài)，理智面對疫情，一定能打贏這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭。對患者來說最好的心理疏導就是為他們提供最佳的醫(yī)療方案。無論是癌癥早期患者還是復發(fā)轉移的晚期患者，最大的擔憂就是腫瘤對生命和健康的威脅，疫情期間不治療，擔心病情延誤；治療強烈，又會擔心身體扛不住。這時候就要求專業(yè)醫(yī)師為患者制定精準科學的治療方案，同時也要加強人文關懷，讓患者踏踏實實地接受治療和必要的方案調整，早日康復。