邱 艷

（盱眙縣人民醫(yī)院急診科，江蘇 淮安 211700）

心力衰竭（AHF）是指由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力下降而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏、液體潴留。心衰按發(fā)病緩急可分為慢性心衰和急性心衰，急性心衰指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種臨床綜合征。臨床以急性左心衰較為常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克[1]。是嚴(yán)重的急危重癥，必須緊急搶救。我科自2017年1月—12月共收治尿毒癥合并急性心力衰竭患者30例，經(jīng)積極治療和護(hù)理，28例患者經(jīng)急救及血液透析后病情趨于穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院，2例患者死亡，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

我科2017年1月—12月共收治尿毒癥合并急性心力衰竭患者30例，男20例，女10例，年齡40—88歲，平均60歲，30例患者入例時均有明顯的呼吸困難，呈端坐位，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，呼吸頻率42次/分以上，血壓不穩(wěn)定，脈率〈88%，部分患者頻繁咳嗽咳痰，痰液為黃濃痰或粉紅色的泡沫痰；心率較快，每分鐘150次左右，聽診兩肺可聞及濕羅音及哮鳴音。

2 急救及護(hù)理

2.1 一般處理

患者入院后，立即給與端坐臥位，必要時雙下肢下垂，給與6-8L/min高流量雙鼻塞吸氧或高濃度儲氧面罩吸氧，維持患者的血氧飽和度在95%以上；必要時使用呼吸機(jī)輔助通氣。并且立即開放靜脈通道，記24小時出入量，嚴(yán)格控制液體量，使用微量泵或注射泵嚴(yán)格控制輸液速度。遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、平喘、利尿、擴(kuò)血管、抗感染、鎮(zhèn)靜等藥物，并積極去除誘因及治療原發(fā)疾病。急診的處理和干預(yù)不應(yīng)該僅限于急性心衰的治療，還應(yīng)該積極地處理原發(fā)疾病及伴隨疾病如高血壓，糖尿病，慢性肺部疾病及腎臟疾病[2]。

2.2 氧療

立即給予患者6-8L/min高流量雙鼻塞吸氧或儲氧面罩吸氧，必要時給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，使用前向病人及家屬說明使用的重要性、配合要點及注意事項，確保病人能舒適無對抗的使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。如病人出現(xiàn)神志不清，脈氧下降，可經(jīng)口氣管插管給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，以保證動脈血氧在95%以上。在使用呼吸機(jī)輔助通氣期間，氣道的管理尤為重要，應(yīng)按需吸痰，吸痰時動作要輕柔，每2小時翻身拍背一次，各班要嚴(yán)格按照氣道集束化管理要求執(zhí)行，避免VAP的發(fā)生。

2.3 血液透析的使用

血液透析（HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。是將病人血液與含一定化學(xué)成分的透析液分別引入透析器內(nèi)半透膜的兩側(cè)，根據(jù)膜平衡原理，經(jīng)彌散、對流等作用，清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂[3]，并將經(jīng)過凈化的血液回輸體內(nèi)的整個過程稱為血液透析。30例患者都急診進(jìn)行血液透析治療，根據(jù)患者的干體重及自身的承受能力，最大程度清除體內(nèi)過多的水分及代謝廢物，減輕心臟負(fù)擔(dān)，緩解心衰癥狀。

2.4 監(jiān)測生命體征

尿毒癥本身就處于腎功能失代償期，加之又合并急性心力衰竭，發(fā)病時，病情較兇險，應(yīng)立即使用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘觀察患者的生命體征、神志、尿量等變化，并及時記錄，發(fā)現(xiàn)有病情變化，及時向醫(yī)生匯報，及時處理。并做好交接班。準(zhǔn)確記錄患者出入量及每小時尿量。

2.5 用藥的護(hù)理

30例患者都使用微量泵靜脈滴注藥物或注射泵靜脈推注藥液。使用過程中，定時監(jiān)測各種儀器的性能，以達(dá)到勻速用藥的目的，控制好輸液的速度以發(fā)揮藥液的最佳作用。突發(fā)急性左心衰時，患者出現(xiàn)躁動不安，全身大汗淋漓，靜脈通道易滑脫或被患者自行拔出，所以保持靜脈管路的通暢非常重要，護(hù)士應(yīng)妥善固定，班班交接。

遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、平喘、利尿、擴(kuò)血管、抗感染、鎮(zhèn)靜等治療，用藥過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如使用利尿劑后，應(yīng)觀察患者的尿量，并準(zhǔn)確記錄，同時要監(jiān)測血鉀的變化，因為袢利尿劑易導(dǎo)致血鉀降低，患者會出現(xiàn)四肢無力，腹脹等癥狀。使用洋地黃類藥物時要排除洋地黃類藥物使用禁忌癥，應(yīng)預(yù)防出現(xiàn)洋地黃中毒反應(yīng)，使用擴(kuò)血管藥物時應(yīng)密切觀察血壓的變化，防止出現(xiàn)血壓過低，護(hù)士應(yīng)定時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時處理。

2.6 做好基礎(chǔ)護(hù)理

患者住院期間，應(yīng)提供舒適的住院環(huán)境，保持床單的清潔干燥，無渣屑，并及時更換干燥衣物，并防止受涼，患者躁動不安時，使用床檔，防止墜床，必要時使用約束帶，定時松解。體溫增高時，予以溫水擦浴，體溫超過38.5度，遵醫(yī)囑使用藥物降溫，協(xié)助患者翻身拍背，教會患者自行咳嗽，促進(jìn)痰液排出。注意保護(hù)病人的皮膚，嚴(yán)重水腫可使用氣墊床，骶尾部或骨隆突處等受壓部位可使用減壓敷料保護(hù)皮膚，防止壓力性損傷形成。

2.7 心理護(hù)理

患者均處于尿毒癥期，病情長期遷延不愈，需長期血透才能維持生命，當(dāng)突發(fā)心衰時起病急，病情危重，患者會出現(xiàn)精神緊張，焦慮恐懼，擔(dān)心生命就此終結(jié)，而由此加重交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而加重左心衰癥狀，所以，入院時，要做好患者的心理護(hù)理，取得患者的信任。并在積極搶救的同時及時進(jìn)行血液透析治療，從病因上緩解病人的癥狀。

2.8 飲食護(hù)理

患者住院期間應(yīng)給予低優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低磷、清淡易消化飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉為主，少量多餐，限制含鈉量高的食物，如：腌或熏制品、香腸、罐頭、海產(chǎn)品、蘇打餅干等。每餐不宜過飽，限制鈉鹽的攝入，每天鈉鹽攝入量小于5克為宜。并且要控制飲水量，每日飲水量為前一日尿量加上500ml生理需要量。

2.9 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，定時進(jìn)行血液透析，勿隨意增減或停用藥物，戒煙，戒酒，避免飽餐，盡量避免去公共場所，并指導(dǎo)患者根據(jù)氣候變化，增減衣物被褥，防止受涼。如有不適，及時就醫(yī)?；颊叱鲈汉罂蛇M(jìn)行步行，慢跑等體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，提高患者的生存質(zhì)量。

3 討 論

30例患者經(jīng)過積極的搶救與護(hù)理，28例患者經(jīng)急救及血液透析后病情趨于穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院，2例患者死亡。尿毒癥合并急性心力衰竭患者治療中及時的綜合急救措施和血液透析的使用起著尤為重要的作用。