李 敏，曾 旋，徐宇翔，張嬌紅

（深圳市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡室，廣東 深圳 518114）

經(jīng)纖支鏡支氣管黏膜活檢(Endobronchial Biopsy，EBB )是通過纖維支氣管鏡用可屈性活檢鉗，鉗取支氣管黏膜組織以明確肺部疾病病理診斷的方法[1]。對于臨床上懷疑為肺部腫瘤或肺部其他診斷不清的疾病，應(yīng)做纖維支氣管鏡檢查，在病灶處進(jìn)行活檢以明確診斷。其診療過程的順利性受操作內(nèi)鏡醫(yī)師水平、專科護(hù)士經(jīng)驗和患者配合程度等因素影響[2,3]。我院呼吸內(nèi)鏡室自建科以來，通過不斷革新、發(fā)展，年診療人數(shù)達(dá)到5000余例，取得了長足進(jìn)步。但是我科面臨師資力量年輕、護(hù)理人員流動性大、高精尖人員儲備體量低等現(xiàn)實問題，阻礙了科室質(zhì)量深入發(fā)展。為實現(xiàn)科室質(zhì)量管理深化改革，促進(jìn)質(zhì)量管理目標(biāo)的實現(xiàn)，自2018年1月，我科組成醫(yī)護(hù)PDCA循環(huán)管理小組，聯(lián)合應(yīng)用PDCA循環(huán)模式，在支氣管鏡黏膜活檢中取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2018年1月至2018年10月在我科行支氣管鏡黏膜活檢術(shù)的患者156例作為研究對象。將2018年1～4月的80例患者設(shè)為對照組，2018年5～10月的76例患者設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1經(jīng)胸部影像學(xué)證實有可疑肺部病變；2簽署知情同意書，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1已確診相關(guān)肺部疾病的患者；2不能耐受或接受氣管鏡檢查患者。

1.2 PDCA循環(huán)管理法

1.2.1 P階段（計劃-plan）

組建PDCA團(tuán)隊，團(tuán)隊成員包括2名醫(yī)師，4名護(hù)士。年齡28-46歲，平均年齡35.33；本科室工作時長：未滿1年2人，1-3年2人，3年以上2人；學(xué)歷：大專2人，本科及以上4人。每月進(jìn)行PDCA循環(huán)管理小組活動會議，并做會議記錄。

（1）現(xiàn)況調(diào)查，選定目標(biāo)：調(diào)查2018年1月至2018年4月經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢中質(zhì)量管理現(xiàn)狀。通過對科室質(zhì)量管理調(diào)查，發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題：①對患者進(jìn)行非計劃性活檢；②活檢鉗使用不規(guī)范；③對支氣管鏡活檢缺乏系統(tǒng)認(rèn)知；④對支氣管鏡操作引起的相關(guān)大出血緊急救治能力高低不一。

（2）分析相關(guān)因素，找出最主要原因：提煉的主要原因如下：①人：A.醫(yī)生因素：我科醫(yī)生普遍屬于年輕化群體，容易出現(xiàn)對患者影像資料評估不足、鉗取標(biāo)本質(zhì)量不高等情況；每位醫(yī)生對新發(fā)或突發(fā)的事件處理水平參差不齊，總體應(yīng)對能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)。B.護(hù)士因素:我科內(nèi)鏡護(hù)士經(jīng)驗水平層次不一，對專業(yè)理論知識的掌握和操作技能的掌握均有待提高；在圍手術(shù)期，護(hù)士對患者缺乏健康教育和指導(dǎo)，導(dǎo)致患者術(shù)前及術(shù)中緊張、術(shù)中不配合甚至手術(shù)失敗。②機(jī)：電子支氣管鏡、活檢鉗等手術(shù)儀器未進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，也未作相應(yīng)考核。③料：科室培訓(xùn)內(nèi)容具有滯后性，新的專科理論知識、器材養(yǎng)護(hù)知識、前沿內(nèi)鏡技術(shù)觀念等未得到及時更新。④法：專業(yè)理論知識與實踐培訓(xùn)效果評價缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；理論培訓(xùn)與實踐學(xué)習(xí)形式較為單一。⑤測：對科室人員培訓(xùn)效果測評方法需要進(jìn)一步豐富。

（3）確定目標(biāo)：降低非計劃活檢率，提高護(hù)理人員健康宣教能力，提高手術(shù)醫(yī)生對護(hù)士的滿意度，提高醫(yī)護(hù)人員對經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢并發(fā)癥預(yù)防及處置能力。

1.2.2 D階段（實施-Do）：

（1）加強(qiáng)醫(yī)生與護(hù)士的理論知識，醫(yī)護(hù)共同學(xué)習(xí)：每日晨交班后總結(jié)前一日診療經(jīng)驗；每月第一周，由年資高的醫(yī)生講解相關(guān)業(yè)務(wù)理論知識；每月第二周邀請放射科醫(yī)生進(jìn)行一月一次的影像知識培訓(xùn)；每月第三周進(jìn)行新知識新方法分享，國內(nèi)外文獻(xiàn)分享，健康宣教內(nèi)容講解，更新固有的觀念和模式及提高護(hù)患溝通技巧；按照國家現(xiàn)行要求，強(qiáng)化對專科醫(yī)生與?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，安排科室人員參加國家級、省級培訓(xùn)班。（2）加強(qiáng)醫(yī)生與護(hù)士對粘膜活檢相關(guān)并發(fā)癥處理應(yīng)急能力：每月第四周模擬真實場景，對支氣管鏡操作相關(guān)大咯血進(jìn)行應(yīng)急演練，并進(jìn)行演練總結(jié)。（3）完善儀器、器械管理和培訓(xùn)制度，采用視頻和圖片展示方法，做到同質(zhì)化管理。（4）完善并落實術(shù)前討論制度，診療前科主任帶領(lǐng)所有醫(yī)護(hù)人員對每一例患者進(jìn)行診療前評估，對影像學(xué)有可疑肺部病變患者進(jìn)行術(shù)前診療規(guī)劃。（5）健全科內(nèi)懲獎監(jiān)督機(jī)制，在科室內(nèi)部設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理小組和各專業(yè)質(zhì)控組，對于違反規(guī)章制度的人員進(jìn)行組織學(xué)習(xí)，并按比例扣除績效獎勵。

1.2.3 C階段 （檢查效果-Check）：

檢查階段進(jìn)行PDCA小組內(nèi)自查、領(lǐng)導(dǎo)階層他查，針對薄弱環(huán)節(jié)重點核查。

（1）小組自查：對每例實施活檢的患者檢查急救物品、設(shè)備完備情況，患者健康宣教落實情況，儀器設(shè)備、器材使用規(guī)范性。（2）領(lǐng)導(dǎo)層督查：定時檢查各項制度、規(guī)范，包括呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制度、儀器設(shè)備、器材使用規(guī)范的整改落實情況。疑難及重點病人活檢前患者病情、風(fēng)險、影像學(xué)評估等。

1.2.4 A階段（處理階段-Action）

處理階段是對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評估和總結(jié)。同時，對檢查過程中沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的計劃措施進(jìn)行重新評估分析，列入下一輪PDCA 循環(huán)，以此促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提升。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。計量資料，若服從正態(tài)分布，使用t檢驗，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，若服從非正態(tài)分布，使用非參數(shù)秩和檢驗，采用中位數(shù)與四分位間距表示。無序計數(shù)資料使用x2檢驗，采用相對數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組非計劃活檢率

2.2 兩組手術(shù)醫(yī)生滿意度

2.3 兩組并發(fā)癥預(yù)防及處置相關(guān)知識

2.4 兩組護(hù)理健康教育能力

3 討 論

3.1 PDCA改進(jìn)后支氣管鏡黏膜活檢中質(zhì)量管理總結(jié)分析

現(xiàn)今，感染性肺疾病發(fā)病率仍然居高不下：針對全球結(jié)核病的調(diào)查顯示，2017年有1000萬人患結(jié)核病，其中160萬人死亡[4]，因此，在肺部疾病診治任務(wù)日益艱巨的今天，提升呼吸內(nèi)鏡專業(yè)人才素質(zhì)，加大?？谱o(hù)士培養(yǎng)是發(fā)展的重要靶向[5]。隨著我院越來越多的結(jié)核篩查患者和難治性肺結(jié)核患者就診，協(xié)助臨床診治結(jié)核病是我科艱巨的任務(wù)。纖維支氣管鏡技術(shù)和器材設(shè)備快速發(fā)展，支氣管超聲和導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)在活檢技術(shù)中能帶來更高的活檢陽性率和安全性，但因其設(shè)備及手術(shù)費昂貴，傳統(tǒng)的支氣管鏡黏膜活檢仍然是主要操作，陽性率差異性大[6]。本研究通過PDCA循環(huán)管理有效的提高了我科醫(yī)護(hù)人員對經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢綜合能力，非計劃性活檢率降低，護(hù)理健康教育能力提高，醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度提高，同時通過一系列的培訓(xùn)、考核，并形成長效機(jī)制，提高了全體醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險防范意識和應(yīng)急能力。發(fā)揮 PDCA 循環(huán)螺旋形逐步上升的優(yōu)勢，不斷改進(jìn)了我科醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。

3.2 以制度促管理，以管理提質(zhì)量

PDCA循環(huán)在管理強(qiáng)調(diào)全員、全面、全過程參與，建立透明的質(zhì)量管理體系，使得在實際質(zhì)量改進(jìn)過程中，人人都是檢查者，也是受檢者，在整個質(zhì)量管理過程中，做到全員參與，不斷促進(jìn)自我完善；建立健全科室質(zhì)量管理和考評制度，達(dá)到人人參與、共同促進(jìn)質(zhì)量的提升。通過健全支氣管鏡黏膜活檢中質(zhì)量管理制度，建立纖維支氣管鏡?？漆t(yī)生和護(hù)士準(zhǔn)入制度、定期組織學(xué)習(xí)、考核，成立質(zhì)量管理督查組開展醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量評估、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式，提高呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生及護(hù)士的操作能力、應(yīng)變能力和責(zé)任意識，以促進(jìn)我科醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的提升。