何春艷

(上海中醫(yī)藥大學(xué) ， 上海 201203 )

1 前言

1.1 研究背景：在全世界范圍內(nèi)，人口老齡化日益嚴(yán)重及肥胖率日益增加，膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)患病率也逐年增加。世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，60歲以上的老年人均患有嚴(yán)重程度不一的骨關(guān)節(jié)病，其中以膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率最高，女性患病率高于男性[3-4]。而且，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率會(huì)越來(lái)越高。KOA患者常表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，肌肉力量減弱，本體感覺(jué)變差等情況。另外，KOA患者通常存在肌肉控制能力不好，行走速度減慢和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等功能障礙[5]，這些極大的限制了患者的日常功能活動(dòng)和社會(huì)參與能力，且容易導(dǎo)致殘疾殘障的發(fā)生?；颊叩纳尜|(zhì)量會(huì)被大大降低，而且社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)加重。目前對(duì)于KOA患者癥狀的治療方法存在一定的局限性，主要都是對(duì)癥治療。治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要包括幾種方式：藥物治療、手術(shù)、理療和運(yùn)動(dòng)療法[6]，大多數(shù)都是通過(guò)使用藥物控制KOA出現(xiàn)的疼痛以及活動(dòng)受限等癥狀。藥物治療都只是緩解癥狀，不能改善KOA患者的功能狀況和減緩其發(fā)展進(jìn)程。近來(lái)，基于康復(fù)理論基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)療法(如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、拉伸肌肉運(yùn)動(dòng))越來(lái)越被人們所重視[7]。利用加強(qiáng)力量訓(xùn)練的方式對(duì)KOA患者進(jìn)行干預(yù)較為常見(jiàn)。強(qiáng)化肌肉力量，能讓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變好，異常的下肢力線也將得到改善，從而可以防止關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步變小[8]。改善功能狀況。除了肌肉力量以外，本體感覺(jué)在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中也扮演著重要角色。本體感覺(jué)不僅可以測(cè)出關(guān)節(jié)和肢體的位置以及運(yùn)動(dòng)，而且還可以感覺(jué)出力量的產(chǎn)生，從而更好地調(diào)節(jié)肌肉力量的輸出。本體感覺(jué)與膝關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)和行走速度密切相關(guān)。然而，有關(guān)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)OA患者本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)于改善KOA患者的功能和延緩KOA進(jìn)程作用的研究卻不多。

1.2 研究意義：膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種主要累及關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)下滑囊的常見(jiàn)的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病[9]。KOA 的主要臨床癥狀包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能受限。研究表明，KOA 患者普遍存在不同程度的本體感覺(jué)能力減退的情況[10]，而本體感覺(jué)的靈敏程度又與關(guān)節(jié)穩(wěn)定、關(guān)節(jié)靈活程度以及步態(tài)直接相關(guān)。本體感覺(jué)變差也會(huì)使膝關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而關(guān)節(jié)軟骨受到更大程度的磨損。KOA患者出現(xiàn)的疼痛及功能變差的情況與其本體感覺(jué)的變化息息相關(guān)。本體感覺(jué)變差的患者其功能狀況往往也會(huì)變差。現(xiàn)階段，關(guān)于KOA康復(fù)方法的研究甚多，但多數(shù)集中在緩解疼痛癥狀，減緩軟骨磨損情況以及讓患者多進(jìn)行功能鍛煉[9]。而關(guān)于本體感覺(jué)對(duì)KOA患者功能恢復(fù)的幫助的研究較少。目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，本體感覺(jué)在穩(wěn)定關(guān)節(jié)和維持運(yùn)動(dòng)姿態(tài)中扮演著不可或缺的角色。KOA一旦發(fā)生，本體感受器數(shù)量就會(huì)發(fā)生變化，其作用就會(huì)減弱，進(jìn)而關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[11]?；颊邥?huì)因此減少活動(dòng)，這會(huì)加速本體感覺(jué)減退，從而讓KOA進(jìn)一步惡化。因此，探究本體感覺(jué)與KOA患者功能之間的聯(lián)系，并且由此制定相應(yīng)的康復(fù)方案，對(duì)于改善KOA患者功能和提高其生存質(zhì)量有重要意義。

2 本體感覺(jué)訓(xùn)練在KOA康復(fù)中必要性：本體感覺(jué)，可以感知肢體或關(guān)節(jié)在空間中的位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中通過(guò)調(diào)節(jié)反射和肌張力來(lái)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、平衡。本體感受器是本體感覺(jué)傳入沖動(dòng)的主要來(lái)源。膝關(guān)節(jié)周圍的皮膚、肌肉、肌腱、韌帶 、半月板等的感受器發(fā)生的傳入信號(hào)是本體感覺(jué)的主要來(lái)源，再通過(guò)調(diào)節(jié)肌張力和反射傳出[11]。根據(jù)Van 等人[12]研究發(fā)現(xiàn)，在KOA的發(fā)展過(guò)程中，患者的關(guān)節(jié)囊、韌帶、軟骨和半月板等組織會(huì)不同程度的損傷，由此推測(cè)可能是分布在該處的本體感受器和神經(jīng)也受到損壞，所以引起 KOA 患者的膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)發(fā)生改變。因此KOA患者出現(xiàn)神經(jīng)肌肉控制力變差、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低、步態(tài)異常等情況。另外也會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)部受到的應(yīng)力不均，下肢的力線傳導(dǎo)異常。這些情況都會(huì)加速軟骨退化，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛及導(dǎo)致功能變差等[13]。膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)受損以后，神經(jīng)對(duì)肌肉控制變差，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性會(huì)下降，關(guān)節(jié)負(fù)荷可能會(huì)發(fā)生改變，從而KOA發(fā)展進(jìn)程加快，形成惡性循環(huán)。另外，在1項(xiàng)對(duì)有癥狀的KOA患者的研究中，除了肌肉無(wú)力外，本體感覺(jué)相對(duì)較差的患者功能限制往往更加嚴(yán)重[13]。感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙可能會(huì)使膝關(guān)節(jié)面臨骨關(guān)節(jié)炎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，其中四頭肌是膝關(guān)節(jié)的主要?jiǎng)恿Ψ€(wěn)定器，而肌梭對(duì)本體感覺(jué)敏銳度有著重要貢獻(xiàn)[14]。這意味著，如果本體感覺(jué)的敏銳性受到影響，并且有股四頭肌無(wú)力，膝關(guān)節(jié)很容易受到初始和進(jìn)一步的損傷。據(jù)報(bào)道，有癥狀的KOA老年人的本體感覺(jué)、力量和平衡受損，韌帶中的機(jī)械感受器減少，跌倒率高于無(wú)癥狀KOA老年人[12]。因此，在目前KOA患者的康復(fù)訓(xùn)練中，加強(qiáng)本體感覺(jué)訓(xùn)練也是改善KOA患者功能狀況的重點(diǎn)之一。

3 本體感覺(jué)訓(xùn)練改善KOA功能

3.1 加強(qiáng)本體感覺(jué)訓(xùn)練有助于減輕KOA患者疼痛癥狀：疼痛是KOA患者最常見(jiàn)的癥狀之一，因?yàn)樘弁矗琄OA患者日常生活活動(dòng)能力大大下降，缺少活動(dòng)會(huì)加速肌肉萎縮，肌力減弱，導(dǎo)致KOA患者功能變差，甚至加速KOA的發(fā)展進(jìn)程。Felson等人[15]的一項(xiàng)研究表明，本體感覺(jué)敏銳度對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛和生理功能限制有一定程度的影響。因此，加強(qiáng)本體感覺(jué)可能有助于減輕KOA患者的疼痛癥狀。在Ojoawo等人[16]的研究報(bào)道中，通過(guò)比較本體感覺(jué)訓(xùn)練和等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)為期6周的訓(xùn)練以后，本體感覺(jué)訓(xùn)練組的KOA患者疼痛感覺(jué)明顯下降。而且，在Maggo 等人[17]的研究中也曾表明本體感覺(jué)訓(xùn)練可以有效地減輕KOA患者的疼痛程度。本體感覺(jué)加強(qiáng)以后，KOA患者的位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)將會(huì)提高，患者在行走過(guò)程中對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的敏銳程度增加，這會(huì)改善膝關(guān)節(jié)被異常負(fù)荷加載的狀況，減輕軟組織的磨損，從而疼痛減輕。本體感覺(jué)精確程度與KOA患者疼痛程度以及KOA進(jìn)程密切相關(guān)。本體感覺(jué)不良可能導(dǎo)致患者整個(gè)下肢力線異常，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)承受過(guò)量的負(fù)荷，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶等軟組織磨損加重，這可能會(huì)加重KOA的疼痛癥狀，也會(huì)加快KOA進(jìn)程。因此，本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)于有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的功能改善至關(guān)重要。

3.2 加強(qiáng)本體感覺(jué)訓(xùn)練增強(qiáng)KOA患者關(guān)節(jié)穩(wěn)癥性：KOA患者通常會(huì)伴有神經(jīng)肌肉控制能力差，步行速度緩慢，日常生活能力下降，站立行走過(guò)程中跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的情況。關(guān)節(jié)穩(wěn)定、姿勢(shì)校正和維持平衡等方面都依賴于本體感覺(jué)的控制。根據(jù)Hurley[18-19]等人的報(bào)道，本體感覺(jué)與功能表現(xiàn)和行走速度密切相關(guān)，參與本體感覺(jué)和肌肉活動(dòng)的傳感系統(tǒng)的完整性及其控制能力，對(duì)于保持步態(tài)平衡穩(wěn)定至關(guān)重要。在Lin Da-Hon[5]的研究報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)本體感覺(jué)訓(xùn)練以后，患者在平地的步行速度有了明顯進(jìn)步，而且，尤其是在對(duì)肌肉力量控制要求更高的軟墊平面上行走，KOA 患者的步行速度比在平地上的步行速度有了更大的進(jìn)步。加強(qiáng)本體感覺(jué)以后，神經(jīng)肌肉的控制能力會(huì)變強(qiáng)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加，患者在行走過(guò)程中的恐懼因素減少，所以行走速度加快了。本體感覺(jué)訓(xùn)練在增強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制能力方面具有比力量訓(xùn)練更大的優(yōu)勢(shì)，尤其體現(xiàn)在關(guān)節(jié)定位感覺(jué)的準(zhǔn)確性和行走速度方面。

3.3 加強(qiáng)本體感覺(jué)訓(xùn)練增強(qiáng)KOA患者肌肉力量：膝關(guān)節(jié)的肌肉力量和本體感覺(jué)對(duì)于平衡的控制都很重要，在KOA患者中，肌肉力量、本體感覺(jué)、平衡都受到不同程度的損傷[20-21]。根據(jù)van[12]等人的研究報(bào)道， 骨關(guān)節(jié)炎患者本體感覺(jué)降低會(huì)削弱其大腿肌肉力量，并可能限制其行走能力和動(dòng)態(tài)平衡。根據(jù)Hassan BS和Segal[22-23]的研究，關(guān)節(jié)疼痛也可能對(duì)肌肉功能(肌肉力量和激活)和感覺(jué)(本體感覺(jué)和平衡)產(chǎn)生有害影響。Ju Sung-Bum[24]研究表明，在退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中進(jìn)行本體感覺(jué)募集訓(xùn)練(半蹲、直弓步、側(cè)弓步、單腿站立等)是增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌肉功能、減輕疼痛的有效方法。這種利用本體感覺(jué)激活肌肉達(dá)到鍛煉肌肉力量的方法，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小，安全性更高，且適合平衡功能較差的患者。這些訓(xùn)練方式不僅可以減少疼痛帶來(lái)的活動(dòng)受限，還可以減輕肌肉疲勞，這種優(yōu)勢(shì)尤其在抗阻訓(xùn)練中體現(xiàn)。在改善KOA患者的關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況時(shí)，本體感覺(jué)激活肌肉力量訓(xùn)練和本體感覺(jué)訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用比單個(gè)肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練計(jì)劃更有效[12]。此外，同時(shí)結(jié)合抗阻力訓(xùn)練和本體感覺(jué)訓(xùn)練，更容易讓肌肉橫截面變大，改善膝關(guān)節(jié)肌肉功能[25]。

4 KOA的本體感覺(jué)訓(xùn)練

4.1 KOA本體感覺(jué)訓(xùn)練的體位選擇：傳統(tǒng)的本體感覺(jué)訓(xùn)練通常是站著進(jìn)行的，這對(duì)于KOA患者的肌力以及平衡能力有一定的要求。本體感覺(jué)傳統(tǒng)的訓(xùn)練方式包括敏捷性訓(xùn)練[26]，例如，側(cè)跨步、交叉步；干擾訓(xùn)練，例如在平衡板上或者傾斜板上感受來(lái)自前后左右等多方向的干擾；平衡訓(xùn)練[27]，例如站在不穩(wěn)定表面上，如滾輪板，盡可能維持身體的平衡。在Ojoawo等人[16]的研究中，KOA患者通過(guò)患側(cè)單腿站立以及閉眼單腿站立的方式來(lái)加強(qiáng)患者的本體感覺(jué)。Ju Sung-Bum[24]研究中，包括半蹲、直弓箭步、側(cè)弓箭步和在Jumper (TOGU, Germany)上練習(xí)單腿平衡。這些運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都要求患者具備一定程度的肌肉力量以及有較好的平衡能力，才能順利完成每個(gè)階段的練習(xí)。然而，KOA患者通常會(huì)存在肌肉力量差和平衡能力差的問(wèn)題。而且對(duì)于KOA患者，在站立位完成較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練可能會(huì)由于膝關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重而出現(xiàn)疼痛、腫脹和炎癥等癥狀。有效的非站立位的訓(xùn)練對(duì)KOA患者來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。Lin Da-Hon[5]的研究報(bào)道中，作者利用一種電腦游戲，讓患者在坐位的情況下，通過(guò)腳下的踏板在電腦上的感應(yīng)區(qū)，完成一系列的小游戲也可以改善患者的本體感覺(jué)準(zhǔn)確度。這種運(yùn)動(dòng)模式曾經(jīng)被證實(shí)過(guò)對(duì)加強(qiáng)本體感覺(jué)有效[28-29]。同樣，在Mei-Hwa Jan的研究中，也是讓KOA患者在坐位情況下，完成在各個(gè)方向上的踏步訓(xùn)練。在最后的行走速度測(cè)試和關(guān)節(jié)位置測(cè)試中，患者都有了明顯的進(jìn)步。這種訓(xùn)練方法既可以減輕在訓(xùn)練過(guò)程中身體重量給膝關(guān)節(jié)帶來(lái)的過(guò)量負(fù)荷，也可以讓患者重復(fù)多次有效的訓(xùn)練。由此，坐位的訓(xùn)練方式可以作為由于疼痛或其他原因不能在負(fù)重位置鍛煉的人的功能訓(xùn)練的一種選擇。根據(jù)患者的具體情況選擇不同訓(xùn)練方式將更有利于減輕患者癥狀和提升患者功能。對(duì)于肌肉力量不太好，穩(wěn)定性比較差的患者，非負(fù)重和低難度的鍛煉將更有利于患者康復(fù)。對(duì)于肌肉力量較好，且控制能力不差的患者，負(fù)重情況下的訓(xùn)練將更有利于功能提高。

4.2 本體感覺(jué)與肌肉力量訓(xùn)練的側(cè)重點(diǎn)：對(duì)于KOA患者，本體感覺(jué)缺失和肌肉力量降低，這兩者都是限制KOA患者日常生活功能的關(guān)鍵因素。在KOA發(fā)展進(jìn)程的不同階段，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)該集中在不同方面。在Knoop Jesper[30]等的研究中，將所有受試者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，給觀察組增加本體感覺(jué)訓(xùn)練，其余訓(xùn)練方式跟對(duì)照組一樣。結(jié)果發(fā)展，在觀察組中，本身肌肉力量較好的患者，在最終的行走測(cè)試中表現(xiàn)出更大的進(jìn)步。有更強(qiáng)肌肉力量的患者對(duì)于膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練收益更大。對(duì)于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，尤其是肌肉無(wú)力的患者，運(yùn)動(dòng)應(yīng)先集中于強(qiáng)化肌肉力量，而對(duì)于膝關(guān)節(jié)雖然不穩(wěn)定但是肌肉力量已經(jīng)足夠強(qiáng)的患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中加入以本體感覺(jué)為基礎(chǔ)的穩(wěn)定性訓(xùn)練將更加有效提升患者日常生活活動(dòng)能力。無(wú)論是單純的本體感覺(jué)訓(xùn)練還是單純的肌肉力量訓(xùn)練，都不能讓KOA患者收益最大化，2種訓(xùn)練方式相互結(jié)合，而在不同階段側(cè)重點(diǎn)不同，將更有利于改善癥狀，增強(qiáng)功能，提高患者的日常生活能力。

5 總結(jié)與展望：KOA作為目前臨床上最常見(jiàn)的老年慢性疾病之一。如何通過(guò)非藥物手段減輕患者癥狀，提高患者獨(dú)立能力，減緩KOA發(fā)展進(jìn)程，降低致殘率，是骨科醫(yī)生以及康復(fù)治療師關(guān)注的重點(diǎn)。大量研究表明KOA患者出現(xiàn)的疼痛、肌力變差、功能受限與本體感覺(jué)有密切關(guān)聯(lián)，并且其在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及動(dòng)靜態(tài)平衡方面有及其重要的作用。因此，在研究如何改善KOA患者功能的方案中，應(yīng)著重對(duì)本體感覺(jué)的考慮。大量研究報(bào)道顯示，在各種加強(qiáng)本體感覺(jué)訓(xùn)練的研究中，對(duì)于緩解疼痛癥狀，強(qiáng)化關(guān)節(jié)穩(wěn)定和增強(qiáng)肌肉力量均有明顯作用。利用合理運(yùn)動(dòng)方式對(duì)KOA進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于減輕癥狀、改善功能和延緩KOA發(fā)展進(jìn)程等方面的效果已被證實(shí)[31-32]。其中加強(qiáng)本體感覺(jué)訓(xùn)練與肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練相結(jié)合，可能會(huì)產(chǎn)生更好的效果。將來(lái)，越來(lái)越多專業(yè)有效運(yùn)動(dòng)療法的運(yùn)用，一定可以進(jìn)一步幫KOA患者擺脫依賴藥物和手術(shù)，減少因KOA導(dǎo)致的功能受限，提高患者生活質(zhì)量。

目前各種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式在KOA康復(fù)中運(yùn)用越來(lái)越廣泛，但是對(duì)不同KOA階段的針對(duì)性不夠，也不夠規(guī)范，并且在其安全性還需要進(jìn)一步加強(qiáng)完善。關(guān)于加強(qiáng)本體感覺(jué)訓(xùn)練的具體時(shí)間、有效方式、不同年齡，不同階段KOA應(yīng)該適應(yīng)多大強(qiáng)度的本體感覺(jué)訓(xùn)練等，均沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。所以還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。