文 唐穎 葉劍

ICL手術(shù)，即后房型有晶體眼人工晶體植入術(shù)，是在有晶體眼的晶狀體的前表面和虹膜的后表面之間植入帶有一定屈光度數(shù)的人工晶體，其度數(shù)與屈光不正患者的屈光度相近，從而能夠使無窮遠的平行光線在視網(wǎng)膜上形成清晰的焦點，矯正其屈光不正。尤其對于高度近視患者，受到中央角膜厚度的限制，角膜屈光手術(shù)的角膜切削量不能完全矯正近視度數(shù)，而ICL手術(shù)在保證角膜完整性的基礎(chǔ)上，保留了原有的透明晶狀體，成了高度近視患者最佳的屈光手術(shù)方式選擇。

目前，國內(nèi)外眾多的研究均是以ICL術(shù)后單眼裸眼視力的提高為手術(shù)成功的標準[1]，但術(shù)后病人仍然有不同程度的視疲勞抱怨，尤其是近距離工作時視力不穩(wěn)定、眼球脹痛甚至頭痛。單眼視力僅是視功能的一項低級指標，隨著社會信息化的高速發(fā)展，大量的近距離工作使人們對視覺質(zhì)量的要求越來越高，除了要求能看得清晰，更要求能看得舒適，看得持久，故視覺質(zhì)量的研究成為了目前研究探索的熱點。通過檢索國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，對于ICL手術(shù)視覺質(zhì)量的研究均是以對比敏感度和波前像差為主要研究指標，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后對比敏感度明顯改善，雖然隨著屈光度的增加，ICL術(shù)后球面像差會增加，其對于視覺質(zhì)量的影響可以忽略[2]。但無論是對比敏感度還是波前像差，研究的仍然是單眼的、靜態(tài)的、遠距離的狀態(tài)。人們的用眼環(huán)境卻是更加復(fù)雜多變的，除了遠近距離不斷交替，對比敏感度時常變化外，還存在調(diào)節(jié)功能、集合功能是否能協(xié)調(diào)一致使用，是否具有雙眼單視等問題。

正常的雙眼視覺是指兩眼同時注視一物體時，物體成像于雙眼的黃斑中心凹，信息沿視傳導(dǎo)系統(tǒng)傳入大腦，高級視中樞把來自雙眼的視覺信號分析整合，形成雙眼單視。由于調(diào)節(jié)和集合異常等單一或多種因素，導(dǎo)致維持雙眼單視的條件在某種程度上被破壞而出現(xiàn)隱匿性的雙眼單視失代償，可表現(xiàn)為用眼時出現(xiàn)間歇性復(fù)視、視物模糊、眼脹、頭痛等[3]，稱為調(diào)節(jié)和非斜視性雙眼視異常，若持續(xù)下去可發(fā)展成為斜視性雙眼視異常。目前屈光手術(shù)對調(diào)節(jié)、集合的影響國內(nèi)外均是以研究角膜屈光手術(shù)為主[4]。蔡潔等人[5]發(fā)現(xiàn)LASIK 對高度近視患者雙眼調(diào)節(jié)、集合及其相互作用協(xié)同參數(shù)無明顯不良影響。而ICL手術(shù)對調(diào)節(jié)、集合的影響卻鮮有報道。ICL手術(shù)和角膜屈光手術(shù)在適應(yīng)癥、手術(shù)方法、手術(shù)部位上完全不同，其對調(diào)節(jié)和集合功能的影響也會不同。本試驗旨在研究ICL手術(shù)對高度近視患者調(diào)節(jié)、集合各項功能的影響，并分析其變化的原因，從而指導(dǎo)醫(yī)生更好設(shè)計手術(shù)目標屈光度，使患者能恢復(fù)視力的同時，更能舒適持久地用眼。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2019年10月～2020年5月由我院同一手術(shù)醫(yī)生（葉劍教授）施行ICL手術(shù)的高度近視患者30例，其中男12例，女18例，球鏡-10.00D～-20.00D（中位數(shù)-16.25D），柱鏡0～5.00D（中位數(shù)-3.75D），年齡20～35歲（中位數(shù)28歲）。

1.2 納入標準

a.年齡20～35歲，性別不限

b.屈光度：

球鏡：-10.00D～-20.00D

柱鏡：0～5.00D

聯(lián)合光度（球鏡與柱鏡之和）<-20.00D

c.單眼矯正視力≥0.5

d.角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)＞2500/mm2

e.前房深度≥2.8mm

f.心理狀態(tài)正常，配合檢查，依從性好，愿意隨訪。

1.3 排除標準

a.排除眼前節(jié)、晶狀體、眼底器質(zhì)性病變患者；

b.排除干眼癥狀患者；

c.排除虹膜囊腫患者；

d.排除已行近視角膜激光手術(shù)患者；

e.排除一年內(nèi)屈光度改變＞-0.50D患者；

f.排除暗光下瞳孔直徑＞6.0mm或者瞳孔偏位患者；

g.排除顯性斜視患者；

h.排除女性孕期、哺乳期；

i.排除全身疾病患者（高血壓、糖尿病等）。

1.4 知情同意

所有患者在術(shù)前均已接受了ICL手術(shù)相應(yīng)知識、風(fēng)險性和優(yōu)越性的咨詢。手術(shù)前簽署手術(shù)同意書和知情同意書，隨訪6個月內(nèi)配合各項檢查，無一例失訪。

2 檢查項目和方法

2.1 術(shù)前檢查

除ICL常規(guī)術(shù)前檢查外，檢查并記錄DLP、NLP、DPFV、DNFV、NPFV、NNFV、AC/A、AF、BCC、NRA/PRA、AMP等。所有檢查均在屈光矯正后最佳矯正視力下進行。

2.2 診斷調(diào)節(jié)和非斜視性雙眼視異常類型

將各項檢查結(jié)果與Morgan參考值相比較，并檢測對Sheard準則的符合性，對異常值診斷其調(diào)節(jié)和非斜視性雙眼視異常類型（見表1、2、3、4）。

表1 Morgan參考值

表2 Morgan參考值

表3 調(diào)節(jié)異常的診斷標準

表4 雙眼視異常的診斷標準

2.3 以問卷形式搜集高度近視患者雙眼視覺不良癥狀評分（問卷調(diào)查表見表5）

表5 問卷調(diào)查表

2.4 手術(shù)方法

術(shù)前1周對患者術(shù)眼進行間隔90度約1點半和10點半鐘位激光虹膜周邊切除。虹膜周邊切除孔要打透且孔的直徑最好在1mm左右。術(shù)前30min用美多麗滴眼液滴眼,保持術(shù)中瞳孔充分散大。愛爾卡因滴眼液充分表面麻醉后,于11點鐘位角膜緣透明角膜穿刺入前房，注入黏彈劑，使前房充盈，于9點鐘位透明角膜處行3mm隧道式切口，使用美國STAAR公司特制的推注器將ICL（所有患者均植入ICLV4）經(jīng)透明角膜切口植入前房，在ICL緩慢展開的同時，用虹膜恢復(fù)器將遠側(cè)襻推送入虹膜后，接著用特制的調(diào)位鉤將近側(cè)埋于虹膜內(nèi)側(cè)面下，調(diào)整ICL位置居中。操作過程中注意避免觸及透明晶狀體。用注吸器吸除黏彈劑，前房內(nèi)注入縮瞳劑。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼液滴眼2周。所有手術(shù)均由同一術(shù)者（葉劍教授）完成。

2.5 術(shù)后復(fù)查

除ICL術(shù)后常規(guī)復(fù)查外，需于術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查癥狀問卷調(diào)查表、AF、BCC、NRA/PRA、AMP、DLP、NLP、DPFV、DNFV、NPFV、NNFV，診斷調(diào)節(jié)和非斜視性雙眼視異常類型。并于術(shù)后3月、6月進行UBM檢查，觀察調(diào)節(jié)放松和調(diào)節(jié)動態(tài)時的人工晶體襻與睫狀體的位置關(guān)系，調(diào)節(jié)放松時未被檢查眼注視正上方，調(diào)節(jié)動態(tài)時未被檢查眼注視最佳視力上一行的近視力視標卡片，從遠到近沿視軸緩慢移動視標，保持清晰視力。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。將術(shù)前及術(shù)后1月、3月、6月的癥狀問卷得分及各項檢查指標進行方差分析，并在a=0.05水平對有統(tǒng)計學(xué)差異的各組行LSD兩兩比較。因調(diào)節(jié)幅度受年齡影響，并與年齡呈線性關(guān)系，故采用協(xié)方差分析，帶入年齡為協(xié)變量。

4 結(jié)果

4.1 術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月調(diào)節(jié)，集合各項檢查結(jié)果比較分析（見表6.7）

表6 高度近視眼患者ICL植入術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月調(diào)節(jié)功能各項參數(shù)的變化(x±s)

表7 高度近視眼患者ICL植入術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月集合功能各項參數(shù)的變化(x±s)

統(tǒng)計學(xué)方差分析，DLP、DPFV、DNFV、NPFV、NNFV、NRA、BCC各組間無差異；NLP、AC/A、AMP、PRA、AF、不良癥狀評分各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表8 調(diào)節(jié)和雙眼視異常發(fā)病率

4.2 調(diào)節(jié)和雙眼視異常類型分布（見表8）

30例患者中術(shù)前存在間斷性單眼抑制18例，間斷性復(fù)視4例，22例（73.33%）沒有穩(wěn)定的雙眼單視，術(shù)后無1例患者存在抑制或復(fù)視，30例患者術(shù)后均獲得穩(wěn)定的雙眼單視（100%）；術(shù)前21例患者（70%）存在不同程度調(diào)節(jié)不足，術(shù)后1月、3月、6月30例患者（100%）均存在不同程度調(diào)節(jié)不足。

4.3 UBM檢查

調(diào)節(jié)放松和調(diào)節(jié)動態(tài)時ICL腳襻均不同程度接觸睫狀體，調(diào)節(jié)動態(tài)時接觸更多。

5 討論

雙眼視覺是指一個外界物體分別成像于兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點上，神經(jīng)興奮沿視覺傳導(dǎo)系統(tǒng)進入大腦，高級視中樞把來自兩眼的視覺信號分析、整合成一個完整的、具有立體感知的印象的過程。雙眼視功能由視中樞的平衡作用支配，當某一種或幾種因素破壞平衡功能時，雙眼單視就會發(fā)生障礙，即雙眼視異常。雙眼視異常分為斜視性和非斜視性。斜視性雙眼視異常是由眼球位置偏斜造成，使兩眼不能同時注視目標。非斜視性雙眼視異常是由于調(diào)節(jié)和集合等單一因素或多種因素的異常，導(dǎo)致維持雙眼單視的條件在某種程度上被破壞而出現(xiàn)的隱匿性雙眼單視失代償，是由正常雙眼視向斜視性雙眼視異常過渡的中間狀態(tài)。從事大量近距離工作，如閱讀、計算機操作時易出現(xiàn)雙眼視異常相關(guān)癥狀，主要表現(xiàn)為視力不穩(wěn)定、頭痛、復(fù)視、閱讀障礙、注意力不集中，甚至遠近視力均模糊。視覺系統(tǒng)要保持清晰的雙眼單視，就必須準確的聚焦（調(diào)節(jié)）和將雙眼的視線對準目標（集合）。不同距離的目標對應(yīng)視覺系統(tǒng)不同的調(diào)節(jié)需求和聚散需求，視覺系統(tǒng)必須準確地滿足上述需求，并且還要具備足夠的儲備和靈活度，才能夠清晰、持久、舒適地用眼。

5.1 調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)是指人眼通過屈光系統(tǒng)屈光力的改變，使得不同距離的外界物體在視網(wǎng)膜上清晰成像的能力。測量反應(yīng)性調(diào)節(jié)的參數(shù)有AMP、AF、BCC、NRA/PRA等。

AMP：注視遠點與注視近點的屈光力之差稱作調(diào)節(jié)幅度，反映人眼調(diào)節(jié)的最大能力。近距離工作的疲勞癥狀與調(diào)節(jié)力和調(diào)節(jié)需求密切相關(guān)，AMP越小，近距視疲勞癥狀越明顯。本研究診斷調(diào)節(jié)不足的標準采用Hokoda（1985年）的標準：即調(diào)節(jié)幅度低于Hofstetter最小調(diào)節(jié)幅度公式至少2D，同時PRA的絕對值≤1.50D。先前有關(guān)眼調(diào)節(jié)各因素與屈光不正相關(guān)性的研究證明,AMP均值與屈光不正相關(guān),即近視度數(shù)越大,其AMP就越小。本研究印證了該結(jié)論，ICL手術(shù)前有21例（70%）的患者AMP低于相應(yīng)年齡最小調(diào)節(jié)幅度至少2.00D。本研究結(jié)果提示ICL術(shù)前與術(shù)后1月、3月、6月各組間AMP差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ICL術(shù)后AMP明顯下降。其中有兩例術(shù)前AMP正常的高度近視患者，分別為右眼11.25D左眼11.50D和右眼13.00D左眼13.75D，年齡分別為32歲和28歲，術(shù)后1月即下降為右眼5.25D左眼5.00D和右眼5.75D左眼5.50D，術(shù)后3月、6月均不同程度進一步下降。其癥狀問卷評分增加，主要抱怨近距離工作時易困乏、出現(xiàn)雙影，覺得眼痛、眼酸，甚至回避近距離工作。Kamiya K[6]等人報道ICL術(shù)后1月AMP為4.89+/-2.72D，較術(shù)前6.36+/-3.94D降低，年齡越大，降低得越多，術(shù)后3月、6月、12月隨著睫狀肌功能的恢復(fù)，AMP逐漸恢復(fù)，分別為4.98+/-2.67D，5.16+/-2.72D，5.72+/-2.85D 。本研究結(jié)果也表明ICL術(shù)后AMP下降，但隨著時間推移，并未恢復(fù)，術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月分別為6.09±2.95D、3.46±2.52D、2.71±2.34D、2.56±2.33D。

由于高度近視眼術(shù)前度數(shù)欠矯以及框架眼鏡導(dǎo)致整個屈光系統(tǒng)主點前移等原因，近距離用眼時少用甚至不用調(diào)節(jié)，其AMP低下，而屈光手術(shù)后主點后移，對近物的調(diào)節(jié)需求量與正視眼基本相同，而持續(xù)適量的調(diào)節(jié)需求的增加相當于對眼的調(diào)節(jié)系統(tǒng)進行了訓(xùn)練，可使角膜屈光術(shù)后和虹膜固定型有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)后近視眼患者單眼AMP增加并可能恢復(fù)正常。但ICL手術(shù)原理和手術(shù)部位不同于角膜屈光手術(shù)和虹膜固定型有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)，角膜屈光手術(shù)切削凹透鏡鏡片的手術(shù)部位在角膜，虹膜固定型人工晶體植入術(shù)植入凹透鏡的部位在虹膜平面，而ICL手術(shù)植入凹透鏡人工晶體的部位在虹膜的后面和自身晶狀體的前面，其腳襻埋于虹膜下的睫狀溝內(nèi)，臨近睫狀體和懸韌帶。且這是理想的位置，手術(shù)中對于腳襻的放置是通過特制的調(diào)位鉤將腳襻埋于虹膜下，這個過程是無法直視的。Sheng XL等人[7]報道，29例行ICL手術(shù)的高度近視患者共54只眼，人工晶體的腳襻位于睫狀溝內(nèi)的有22只眼（46.3%），位于睫狀溝下的有32只眼（53.7%）。本研究通過對ICL術(shù)后患者的UBM觀察發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)放松時，所有患者的人工晶體的腳襻基本上都有一部分與睫狀體相接觸，隨著視標的移近，睫狀體收縮，晶狀體前突，人工晶體的腳襻會有一定的移動，與睫狀體的接觸更多。隨著調(diào)節(jié)的產(chǎn)生，眼前節(jié)會發(fā)生不同程度的改變。Du C[8]等人發(fā)現(xiàn)ICL與虹膜相接觸，調(diào)節(jié)產(chǎn)生時瞳孔收縮，ICL被虹膜向后推，ICL與睫狀體的接觸更多，這與本研究觀察到的現(xiàn)象一致。從而我們猜想，ICL腳襻與睫狀體的接觸會影響患者的AMP。

BCC：調(diào)節(jié)反應(yīng)是指患者對某調(diào)節(jié)刺激所作出的實際調(diào)節(jié)量。當實際調(diào)節(jié)量大于調(diào)節(jié)刺激量時稱為調(diào)節(jié)超前，當實際調(diào)節(jié)量小于調(diào)節(jié)刺激量時稱為調(diào)節(jié)滯后。其用于評估患者在雙眼視狀態(tài)下，視近的調(diào)節(jié)狀態(tài)。屈光矯正手術(shù)后后頂點距離消失，主點后移，調(diào)節(jié)刺激增加，但調(diào)節(jié)刺激不等于調(diào)節(jié)反應(yīng)，調(diào)節(jié)刺激為調(diào)節(jié)的需求量，調(diào)節(jié)反應(yīng)為個體應(yīng)對某調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實際調(diào)節(jié)量。對近距離注視目標而言，普遍存在著一個調(diào)節(jié)滯后的問題，即調(diào)節(jié)反應(yīng)低于調(diào)節(jié)刺激。本研究30例高度近視患者術(shù)前調(diào)節(jié)反應(yīng)平均值為+0.13±0.44D，術(shù)后1月、3月、6月調(diào)節(jié)反應(yīng)與術(shù)前相比無明顯差異，推測ICL手術(shù)對調(diào)節(jié)反應(yīng)不產(chǎn)生影響。

AF：調(diào)節(jié)靈活度是指患者對于調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化時所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度。反映遠近距離變化時調(diào)節(jié)快速而精確的動態(tài)轉(zhuǎn)換能力。臨床上常用翻轉(zhuǎn)拍（Flipper）測量一分鐘人眼有效改變調(diào)節(jié)的次數(shù)來反映調(diào)節(jié)靈活度的高低。正常值單眼12cpm/min，雙眼8cpm/min。本研究結(jié)果提示ICL術(shù)前單、雙眼的AF非常低下，10例（33.3%）僅為0.5cpm/min，-2.00D鏡片完全無法通過。術(shù)后1月單、雙眼的AF均顯著增加，術(shù)后3月、6月稍下降?？赡苁且驗楦叨冉暬颊咝g(shù)前矯正視力低下，傳入大腦的視覺信號很弱，對不同距離做出的調(diào)節(jié)變化反應(yīng)低下，造成AF不佳。

ICL術(shù)后隨著視力的提高，視網(wǎng)膜上的成像質(zhì)量改善，導(dǎo)致傳入大腦的視覺信號顯著增強，調(diào)節(jié)的動態(tài)轉(zhuǎn)換能力增加，術(shù)后1月AF增加，術(shù)后3月、6月可能是因為ICL腳襻接觸睫狀體的關(guān)系導(dǎo)致AF稍下降。雖然患者的裸眼視力確實有大幅度提高，但視網(wǎng)膜成像質(zhì)量卻有所降低，從而使調(diào)節(jié)刺激因素降低，AF下降。而ICL術(shù)后對比敏感度增加，好的成像質(zhì)量導(dǎo)致傳入大腦的視覺信號強，從而調(diào)節(jié)的動態(tài)能力增加。

NRA/PRA：相對調(diào)節(jié)是指在集合固定不變的情況下，能單獨運用的調(diào)節(jié)作用，稱為相對調(diào)節(jié)。反映雙眼注視狀態(tài)下，集合需求保持恒定不變時，調(diào)節(jié)放松和增加的能力。人眼在視近時盡量保留多余的PRA，最低限度也應(yīng)當使NRA、PRA大小相等才能舒適用眼。PRA過小則近距離用眼時視疲勞癥狀明顯。本研究發(fā)現(xiàn)NRA在各組間無明顯差異，推測ICL手術(shù)對調(diào)節(jié)放松能力不產(chǎn)生影響。PRA各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ICL術(shù)后PRA下降，提示在保持融合狀態(tài)下的調(diào)節(jié)能力也受損。Mallen等[9]研究證明，近視眼患者特別是高度近視眼患者，睫狀體的體積縮小甚至發(fā)生纖維化。故即使調(diào)節(jié)需求增加，高度近視患者退行性變的睫狀肌也無法通過訓(xùn)練來提高調(diào)節(jié)能力。另外，同AMP下降原因一樣，猜想ICL晶體襻與睫狀體的接觸也導(dǎo)致了PRA的下降。

5.2 集合

眼的聚散運動，指雙眼同時注視不同距離的目標的眼球運動。注視無窮遠的物體時，兩眼的視軸平行，當注視近距離物體時，除了調(diào)節(jié)，兩眼的視軸也要轉(zhuǎn)向注視目標，這樣才能使兩眼的物像落在黃斑中心凹，經(jīng)過視中樞的整合，形成雙眼單視。這種運動稱為集合。集合分為自主性集合和非自主性集合。自主性集合為隨主觀意識使雙眼向鼻側(cè)運動，非自主性集合為反射的一部分。Maddox于1893年將非自主性集合分為四種類型：近感知性集合、調(diào)節(jié)性集合、張力性集合和融像性集合。

近感知性集合是由于心理感知物體在近處而產(chǎn)生的一種集合現(xiàn)象。

調(diào)節(jié)性集合是注視近距離目標時，伴隨調(diào)節(jié)出現(xiàn)的一種集合成分。在臨床上通過測量AC/A值來反應(yīng)大小，即調(diào)節(jié)性集合的量與引起該集合的調(diào)節(jié)變化量之比，反映的就是調(diào)節(jié)和集合的聯(lián)動關(guān)系，是評價調(diào)節(jié)和集合關(guān)系的一個重要方面[10]。雙眼同時注視近距離目標時，要獲得清晰的雙眼單視，調(diào)節(jié)和集合必須相互協(xié)調(diào)，同時發(fā)揮作用，如果嚴重失調(diào)就有引起明顯的不適。調(diào)節(jié)和聚散關(guān)系的失衡是引起異常雙眼視的主要原因[11]。本研究術(shù)前及術(shù)后1月、3月、6月AC/A值分別為1.67±0.85，3.95±0.80，3.69±0.79，3.07±0.96，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后AC/A值增加。這與Fu J[12]的研究結(jié)果一致。分析其原因，高度近視患者由于術(shù)前欠矯和后頂點距等原因，調(diào)節(jié)功能未能正常發(fā)揮作用，少的調(diào)節(jié)帶動少的集合，當用力集合也無法滿足眼位需求時，集合功能也隨之放棄，表現(xiàn)為低的AC/A值和近距離高度數(shù)的外隱斜。本研究中術(shù)前集合不足型外隱斜術(shù)前10例（33.33%），AC/A值1.67±0.85。術(shù)后1月集合不足型外隱斜1例，AC/A值增加為3.95±0.80。術(shù)后雖然AMP和PRA下降，但AMP和PRA都屬于調(diào)節(jié)儲備，主要導(dǎo)致視近的主覺癥狀。由于ICL術(shù)后裸眼視力增加，視網(wǎng)膜上成像質(zhì)量明顯優(yōu)于術(shù)前，AF增加，所以雖然調(diào)節(jié)儲備下降，但實時調(diào)節(jié)加強，實際發(fā)生的調(diào)節(jié)更準確和迅速，從而能夠帶動集合，AC/A值增加，術(shù)后眼位明顯改善。

融像性集合是指對視網(wǎng)膜分離的像產(chǎn)生的雙眼運動，通過調(diào)整兩眼球的位置和視軸的角度，使物體保持在雙眼視網(wǎng)膜的黃斑中心凹上的集合成分，分為正融像性集合和負融像性集合，通過運動融像使雙眼從隱斜位移到雙眼單視的位置，它能調(diào)和屈光不正所引起的調(diào)節(jié)和集合的矛盾，調(diào)和張力性集合和近感知集合的力量。本研究結(jié)果提示PFV、NFV在各組間無明顯差異，推測ICL手術(shù)對PFV和NFV均不產(chǎn)生影響。目前尚無ICL手術(shù)對融像性集合的影響研究，但有學(xué)者[13]分別測量近視患者LASIK手術(shù)前后的遠近融合功能，認為術(shù)后1月時遠距融像性集合與術(shù)前相比無明顯差異，與我們的研究結(jié)果相似。

張力性集合使雙眼從解剖靜止位轉(zhuǎn)向生理靜止位，代表眼球休息狀態(tài)下的生理靜止位置。屈光不正矯正后，通常我們把看遠的隱斜視認為是張力性集合，張力性集合過大，就導(dǎo)致內(nèi)隱斜視；張力性集合過低，就導(dǎo)致外隱斜視。隱斜是指雙眼有偏斜的傾向，但能夠被融像性集合代償，維持眼位正位和正常的雙眼單視。用人為的方法打破融像，分離雙眼后可檢測出眼位偏斜。隱斜視的患者當沒有足夠的融像性集合來補償時就會出現(xiàn)眼球脹痛、間歇性復(fù)視等癥狀，可產(chǎn)生肌性視疲勞。最常用于評價水平眼位均衡的Sheard準則：正融像性儲備至少應(yīng)有外隱斜量的2倍，才能保證舒適用眼。本研究結(jié)果提示DLP在各組間無顯著差異，僅有1例高度近視患者術(shù)前為遠距離內(nèi)隱斜+6△，術(shù)后遠距離眼位正位。而NLP在各組間差異顯著，術(shù)后NLP顯著減小。術(shù)前21例患者（70%）近距離外隱斜度＞-7△，其中9例（30%）近距離外隱斜度＞-20△，術(shù)后所有患者NLP顯著減少，其中20例＜-6△三棱鏡度，特別是術(shù)前近距離外隱斜度＞-20△的9例患者，術(shù)后1月有3例近距離眼位甚至恢復(fù)正位。分析其原因可能是因為高度近視患者術(shù)前常常處于欠矯的狀態(tài)，近距離用眼時，少用或者不用調(diào)節(jié)，從而引起調(diào)節(jié)性集合的減少，造成近距離外隱斜，甚至很多患者出現(xiàn)間歇性的抑制狀態(tài)，喪失穩(wěn)定的雙眼單視，從而進一步放棄集合，導(dǎo)致術(shù)前低的AC/A值和高的近距外隱斜位。ICL手術(shù)后，雖然調(diào)節(jié)能力下降，但視網(wǎng)膜上成像清晰，調(diào)節(jié)的動態(tài)轉(zhuǎn)換能力加強，由于后頂點距的消失，主點的后移，注視目標產(chǎn)生的調(diào)節(jié)刺激增加，同時AC/A值的增加，引起的調(diào)節(jié)性集合增加，眼位隨之改善。目前國內(nèi)尚無ICL手術(shù)對隱斜的影響研究，但對于角膜屈光手術(shù)對隱斜的影響卻多有報道。

本研究中30 例患者術(shù)前存在間斷性單眼抑制的18例（60%），間斷性復(fù)視4 例（13.33%），即22 例（73.33%）高度近視患者術(shù)前沒有穩(wěn)定雙眼單視。所有高度近視患者（100%）均患有不同類型不同程度的調(diào)節(jié)和雙眼視異常。ICL術(shù)后1月、3月、6月所有患者解除了抑制及復(fù)視，獲得不同程度穩(wěn)定的雙眼單視（100%）。可能是因為術(shù)前度數(shù)欠矯、凹透鏡縮小效應(yīng)及鏡片像差等原因?qū)е滦g(shù)前矯正視力低下，傳入大腦的視覺信號模糊，視中樞難以分辨整合，自覺抑制掉一眼的影像。術(shù)后隨著視力提高，解除了抑制，所有患者獲得穩(wěn)定的雙眼單視，非斜視性雙眼視異常明顯改善。本研究結(jié)果提示術(shù)后不良癥狀評分亦顯著降低，所有患者均對手術(shù)效果表示滿意，可能跟術(shù)后裸眼視力提高，以及能夠不依賴框架眼鏡或者隱形眼鏡有關(guān)。但術(shù)后癥狀得分主要集中在近距離視物模糊和近距離工作覺得眼痛、眼酸，易困乏等幾項，這與本研究結(jié)果的AMP、PRA下降相符合。

6 結(jié)論

ICL手術(shù)使高度近視患者屈光狀態(tài)恢復(fù)正視，視網(wǎng)膜上成像質(zhì)量大大提高，大腦能夠充分接收雙眼清晰的影像信息，有利于視中樞對信息的處理，避免雙眼影像清晰度不等引起的單眼抑制或交替注視，術(shù)后均獲得穩(wěn)定的雙眼單視功能?？偟闹饔^視覺癥狀和近距離眼位明顯改善，但調(diào)節(jié)耐力在一定程度上受損，調(diào)節(jié)幅度和正相對調(diào)節(jié)低下，導(dǎo)致近距離用眼易疲勞甚至回避近距離工作。本研究結(jié)果提示在設(shè)計手術(shù)目標屈光度時應(yīng)綜合考慮患者的實際工作距離、調(diào)節(jié)儲備量和視遠的需求適當?shù)亟o予保留一定的近視度數(shù)，如將非主視眼欠矯-0.50～-1.00D，ICL術(shù)后的近距離用眼能更舒適和持久。