趙明芬

(新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院干一科， 烏魯木齊 830000)

歷史上，中國及世界各地發(fā)生大的瘟疫流行有數(shù)百次，每次都造成大量人口喪失，尤其是歐洲等地較為明顯。我國雖然經(jīng)歷大大小小數(shù)百次瘟疫的流行，但是仍然能夠繁衍昌盛，這得益于中醫(yī)藥的有力防治。盡管目前現(xiàn)代醫(yī)學對鼠疫、天花等多種烈性傳染病控制得非常滿意，但是對于突如其來的SARS、禽流感以及新冠病毒肺炎等尚無特效方法，而中醫(yī)藥在治療這些疾病中有較好的療效。2019年12月我國湖北武漢首先發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(coronavirusdisease2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)以來，迅速擴散至全國31個省(自治區(qū)、直轄市)。經(jīng)過中西醫(yī)積極的防治，疫情防控工作取得了較好的成績?，F(xiàn)就中醫(yī)診治新冠肺炎有關問題進行思考與探討,以期與同行交流。

1 病名診斷眾說紛紜

從目前各地診治新冠肺炎的情況看，均按溫病診治；因其明顯傳染性的特點，將其歸屬于中醫(yī)溫疫病的范疇，意見較為統(tǒng)一。但是究竟屬于溫病中的何種溫疫，看法不一。有認為統(tǒng)稱為“疫病”者，也有認為命名為“寒濕疫”、“風溫”、“濕溫”、“濕毒疫”、 “風寒濕疫”、“濕毒夾燥”等[1]。 根據(jù)《素問·刺法論》提出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，因此總稱“溫疫病”準確。然而僅此不能說明病因及病機特點，故須提出具體疾病命名而讓人一目了然。各地專家意見不一，實屬有因。這主要由于我國疆域遼闊，各地氣候不同，雖然發(fā)病季節(jié)大致相同，但各地氣候之寒、熱、燥、濕、風不盡相同，甚至迥異，臨床表現(xiàn)千變萬化。每位診治專家臨床所見而不盡相同，自然結論不同。就各地規(guī)律性氣候而言，全國各地一年四季風邪均存在。湖北冬末春初以寒濕明顯，而其周邊省份氣候大致相同。而西北地區(qū)偏燥而風大，室外氣候雖然寒冷，而室內暖氣較好，因此外寒內熱，而發(fā)病自然會風寒夾雜燥邪。這僅僅大致而言。從五運六氣分析，該病發(fā)于己亥之歲，該年歲運為少宮，屬卑監(jiān)之紀，土運不及，厥陰風木司天，因此風木克土，化氣不令，本來多風兼濕，而下半年歲末之季時，主運少羽加于客運少徵之下，水以克火；而客氣少陽相火臨于主氣太陽寒水之表，火被水克。因此發(fā)病當以風、寒、濕為主。

綜上所述，從外因而言，此病當屬“風溫” 為主，而地區(qū)不同，則湖北及周邊地區(qū)當屬“風寒濕疫”，而西北地區(qū)當屬“風溫夾燥”。因此地域不同，診斷命名不同。但此僅僅以外因而言，臨床表現(xiàn)當然不盡以此而發(fā)。從各地報道其臨床表現(xiàn)看，寒熱燥濕各異。究其因，與患者平素體質不同有關。因此，明確中醫(yī)之病名診斷，則對其病因病機有明確了解，在臨床上無論其表現(xiàn)千變萬化，須從根本病因入手，結合其臨床表現(xiàn)而制定診療策略。

2 病因病機的分歧與辨析

對新冠肺炎的中醫(yī)診斷不同，則源于對其病因病機的認識之分歧所致?！吨T病源候論》中說：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門”。吳又可曰“疫者感天地之癘氣，在歲運有多寡，在方隅有厚薄，在四時有盛衰”。其皆認為溫病感邪之病因有別于六淫，為天地間之“戾氣”、“癘氣”。其發(fā)病具有傳染性，而且危害性大。從新冠肺炎傳染性質看，一些家庭確實有聚集發(fā)病，相互傳染乃至滅門之情況。然而病因僅以“戾氣”、“癘氣”說，尚不能辨別風、寒、燥、濕等病因，不能進行有效的臨床辨治。但是對于此次溫疫之病因，究竟是什么，各自觀點不同，寒濕、濕毒瘀、風寒濕、溫燥、伏燥寒濕、濕熱，或是濕毒夾燥以及風溫夾濕等等觀點，均有論之[2-6]。

根據(jù)五運六氣理論以及各地氣候等特點，該病的病因主要以風、寒、濕為主，西北以風、寒、燥為主。至于以何邪為主，則根據(jù)不同地區(qū)的氣候不同而不同。但無論如何，其風邪占首位。蓋因風邪善行而數(shù)變，觀其傳變之速可知，此其一也。再者，該病發(fā)于2019年12月初，當屬農歷己亥之歲大雪節(jié)氣，因屬卑監(jiān)之紀，厥陰風木司天而克土，故風多乃是必然。疫情延至庚子之歲首，而歲首兩月恰為多風氣之化，故仍以風邪為主。此其二也。還有無論南北，每逢歲末、歲首，寒風凜冽。故該病首以風邪為主。風邪雖可獨犯人體，但若無其它邪氣兼夾，則不能害人至甚。且氣候變換，必有兼夾。己亥之歲，因其歲運為少宮，乃是土運不及，化氣不令，故上半歲勝氣多風而兼濕，下半歲金氣來復出現(xiàn)燥化而清肅偏涼。到歲末，其主運為少羽，加于客運少徵之下，水克火；雖客氣少陽相火加臨于主氣太陽寒水之表，卻又為火被水克，故歲末寒邪偏重。因濕邪四季俱在，故該年歲末當以風兼寒濕。庚子歲運為太商，雖然是金運太過，但其中歲首兩月多風氣之化，寒氣尚存，因此發(fā)病當以風為主兼夾寒濕。寒濕郁久則化熱。這在南方較為明顯。如有研究對重慶地區(qū)2020年新冠肺炎患者中醫(yī)證型調查分析后發(fā)現(xiàn)該地區(qū)均表現(xiàn)出一定寒濕郁熱的特點[7]。 有研究結果表明南京地區(qū)新型冠狀病毒肺炎證型以濕困肺衛(wèi)證為主，濕毒是其病理核心[8]。但也有研究結果表明北京地區(qū)新冠肺炎患者的中醫(yī)病性為濕熱證，且熱重于濕較多見[9]。《素問·陰陽應象大論》曰：“西方生燥”，“燥甚則干”，“北方生寒”。故西北地區(qū)尤以新疆地區(qū)為主，干旱少雨，朔風凜冽，加之沙漠眾多，自然植被以草為主，較為薄弱。故邪以燥寒為主。燥邪四季均發(fā)，不只在秋季。且涼燥多于溫燥，外燥多于內燥。因此西北地區(qū)之新冠肺炎病因為風寒夾燥。這是與湖北及周邊地區(qū)不同的情況。

從病因上分析，各地雖然有不同，但病機演化則大致有相同規(guī)律，其中又有小的變化。其共同點具有以下幾點：一是因為風邪，其傳變迅速，從口鼻而入，迅速犯肺，肺失宣降。隨著肺氣循環(huán)，繼而迅速傳及他臟，或入心包，或犯脾胃，繼而肝腎。其二，因有濕邪，故纏綿難愈，反反復復。因此部分患者開始有效，不久反復，最后死亡。其三，無論風寒濕邪，均易入里化熱化火，甚至出現(xiàn)毒熱之狀，出現(xiàn)傷津耗液之變。其四，邪氣入里，化為熱毒而損傷經(jīng)絡，氣血痹阻，而有瘀血之病理。其五，邪氣久而不退，風邪易傷津液，寒邪損傷陽氣，寒、濕入里化熱而耗氣傷陰，最終致正氣大傷。病機規(guī)律大致如此，但其中尚有不同之處。其一，病邪以風寒夾燥為主者，起病初期，則易出現(xiàn)傷津耗液。且西北地區(qū)室內溫暖，病機往往以外寒內燥，寒隨燥邪，更易化熱。其二，因西北地區(qū)以燥為主，濕邪較少，故西北地區(qū)初期救治以祛風潤燥宣肺為主，寒則加用溫散藥，熱則加用清熱藥物，一般起效也速，故反復較少。其三，無論南北東西各地，除了氣候變化特點外，患者平素體質關乎發(fā)病時癥狀表現(xiàn)。如果患者平素陽氣虛衰者，發(fā)病必定以寒證表現(xiàn)為主。如果陰虛者，則以熱證為主，或者寒邪、燥邪化熱最速。如果痰濕之體，則起病多以濕證為主，且纏綿難愈。其四，各地之瘴嵐霧氣不同，患者體內素有穢濁之氣，則發(fā)病時不僅有風、寒、濕、燥之不同，尚可兼夾穢濁之氣，而穢濁之氣最易害人肺脾。

綜上所述，新冠肺炎之病因主要以風為主，或夾寒濕，或夾燥邪，或夾穢濁之氣。病機多以犯肺為主，肺失宣降，傳變較速，內傳變五臟，入里化熱化火化毒，損傷陽氣，傷津耗液，損傷脈絡，血瘀于里，纏綿難愈。病理以風寒濕，火熱毒，血瘀為主。目前臨床研究資料顯示，該病毒主要通過飛沫、氣溶膠、糞口或接觸等多個渠道進行傳播，可知該病主要通過口鼻傳播。故其病位在肺，涉及脾胃、心、肝腎、大腸等臟腑。

3 辨證論治之繁簡利弊與策略

中醫(yī)對新冠肺炎之病證診斷，應根據(jù)當?shù)氐赜颉夂?、人體體質不同以及臨床表現(xiàn)不同，而進行個性化診斷。不能一概而論。即使相同地域，可能病證診斷不同；而地域不同，也可能病證診斷相同。總之，應根據(jù)具體實際情況而診斷。其治療則根據(jù)病證不同而選用方藥。然而由于初期患者較多，而醫(yī)師不足，很難做到一人一方，故國家衛(wèi)健委在診療指南中推行了統(tǒng)一方案。其中首要推出清肺解毒湯，該方由幾個經(jīng)方組合加減而成，由麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散、射干麻黃湯4個經(jīng)典方組成。組方中有宣降肺氣、清熱化痰、健脾和胃，蠲除水飲之功效，采用寒熱并用，宣肅同施，潤燥合用，顧及胃腸。如果施治于湖北及周邊地區(qū)，該方對普通型、輕型和重型新冠肺炎均有明顯減輕癥狀之效。對于大量患者而醫(yī)生力量不足時，非常有必要。但是也有不足之處，就是不能個體化。合證則有效，不合證則效差。因此國家衛(wèi)健委又推出不同證型，不同期而施以不同方藥。但是其所涉及證候較為局限，很難概括錯綜復雜之病變。因此，治療新冠肺炎應遵循辨證論治，三因制宜，注意保護陽氣與津液，健脾除濕，防止纏綿難愈，芳香化濁，通絡活血，愈后防復。

3.1 辨證論治目前針對新冠肺炎之辨證，主要是辨證不統(tǒng)一，證型單一。通過目前各方面報道之臨床癥狀，結合病因病機，其辨證當以大方向從簡，具體證型從細原則。從大的方面當以辨表里寒熱虛實為主，臟腑為綱，氣血陰陽為目。無論是六經(jīng)辨證還是衛(wèi)氣營血辨證，或是三焦辨證，最終必以臟腑為抓手，以氣血為基礎，表里為深淺，寒熱為病性，虛實分輕重。因此需首辨表里，從表里分寒熱，再辨虛實，如此則綱舉目張，一目了然。

初期在表，若屬衛(wèi)表風寒者，輕證可用荊防敗毒散加減，香蘇散等，若衛(wèi)表風寒偏于表虛者，發(fā)熱，汗出，惡風，用桂枝湯，偏于表實而發(fā)熱，無汗，根據(jù)具體癥狀選用用麻黃湯，葛根湯，九味羌活湯等。若兼有水飲則用小青龍湯加減。兼有化熱者則用大青龍湯加減。若屬于風寒濕表證，邪犯胃腸者，藿香正氣散，三仁湯，藿樸夏苓湯。邪犯肺衛(wèi)偏于寒，麻黃加術湯；偏于濕，麻杏薏甘湯等加減。如屬于衛(wèi)表風熱證，根據(jù)證情輕重選用桑菊飲，銀翹散，麻杏石甘湯等加減。如果外邪直中，則選用麻黃附子細辛湯加味。如果半表半里，可用大、小柴胡湯，柴胡桂枝湯，柴葛解肌湯等；偏于濕邪穢濁者用達原飲。如果邪入于里化熱，表里俱在者可用防風通圣丸等。上焦膈熱可用梔子豉湯，涼膈散加減。在中焦胃腸則用調胃承氣湯，大、小承氣湯。病位在肝膽者，予以黃芩滑石湯，甘露消毒飲。如果處于后期，心腎陽虛者則用真武湯，四逆湯，白通湯，參附湯等。中焦陽虛則用理中湯加減。如陰虛有熱，則用青蒿鱉甲湯，氣陰兩虛則生脈飲等。重癥昏迷屬熱證用安宮牛黃丸，紫雪丹，偏于溫則用至寶丹，蘇合香丸等。若果康復期，出現(xiàn)多汗、心胸煩悶、口渴喜飲等虛熱證可用竹葉石膏湯等。

3.2 注意事項從目前的臨床報道及臨床用藥分析，需要注意六點：一是盡早扶助陽氣。因湖北及周邊地區(qū)正處于寒冷季節(jié)，因此邪氣最易損害陽氣，當進一步損傷心腎陽氣之時則會出現(xiàn)心力衰竭，腎功能衰竭。因此在剛開始治療的時候就要主要扶助陽氣，若待其疾病后期出現(xiàn)陽虛證再用則晚矣。二是注意保護津液。邪氣入里化熱，則溫熱之邪傷津耗液，故保護津液至關重要?！傲舻靡环纸蛞?，便有一分生機”。無論是《傷寒論》，還是《溫病條辨》，自始至終重視“存津液”。尤其是西北地區(qū)省份的新冠肺炎更應重視生津潤燥，如桑葉、玄參、 麥冬、石斛、生地、北沙參、玉竹、天花粉等物均可選用。即使初期有濕邪者，也可選用1～2味佐助用藥以防燥濕太過而傷津。三是注意在方藥中加入避穢化濁之品。大凡溫疫，總由不正之戾氣所感，無論風寒濕燥等邪，大多兼夾穢濁之氣，故宜加用芳香透達之品。四是注意護胃氣。臨床切忌寒涼攻伐太過以傷胃氣。瘟疫疾病與平常內科疾病有異。內科多為慢性疾病，脾胃損傷尚可補救，假以時日，可慢慢恢復。而瘟疫病傳變迅速，變化多端，稍有不慎則禍亂叢生，脾胃衰敗而難以補救。五是加用活血通絡之品。風邪易使脈道攣急，寒邪常使血脈凝滯，熱毒容易損傷脈絡，濕邪則留戀筋脈關節(jié)，如此種種均使氣血不暢。故需加用活血通絡之品。六是注意在治肺的同時，要兼顧五臟。須注重扶助心氣心陽，填補肝腎精血，保持腑氣通暢。

4 預防與康復之細節(jié)應對

預防與康復雖是細節(jié)，若未注意做好，則可能前功盡棄。預防包括未病先防、既病防變，瘥后防復等。未病先防包括幾類人群：一是未感染但體質虛弱者；二是密切接觸尚處于觀察期者；三是有癥狀而疑似者。既病防變包括輕癥防轉重癥，重癥防愈后留下功能不全；瘥后防復主要防止其復發(fā)。對于未病先防中的未感染但體質虛弱以及密切接觸尚處于觀察期者?？刹捎靡鏆怵B(yǎng)陰、健脾和胃。藥以清潤甘淡之品，基礎方藥：生黃芪、太子參、炒白術、防風、麥冬、五味子，桑葉、佩蘭為主，水煎服或開水沖泡，代茶頻飲。若平素濕盛脘腹脹悶，苔膩者去麥冬、五味子，加用蒼術、藿香、薏苡仁、厚樸等；陽氣虛弱者去桑葉、麥冬，加用桂枝、制附子；若有熱者，加用魚腥草，黃芩，荷葉、貫眾；若平素偏陰虛或燥者，加北沙參，花粉，石斛；大便干結者加用當歸、牛膝等。氣滯腹脹者，加用枳殼，陳皮、砂仁等。若有癥狀而疑似者，或已確診者則按照病因病機及臨床表現(xiàn)辨證施治。如果癥狀緩解，核酸檢測陰性出院者，則仍需用益氣養(yǎng)陰藥物以基礎方為主加減用藥，需服2～4周以防止復發(fā)?？祻瓦€需結合飲食以及中醫(yī)八段錦，太極拳等運動幫助康復。

5 預測預警的機制與可靠性爭議

歷史上，中國及世界各地發(fā)生大的瘟疫流行有數(shù)百次，每次都有大量人口喪失。因此，提前預測瘟疫發(fā)生的可能性，給國家衛(wèi)生行政管理部門提供決策顯得尤為重要。在這方面很多專家認為可以通過《內經(jīng)》中五運六氣推斷疫病流行的年份。如《內經(jīng)》有“冬傷于寒，春必溫病”、“剛柔失守，三年化大疫”、“凡此陽明司天之政……二之氣……厲大至，民善暴死”等等。尤其是《素問·六元正紀大論》論述己亥年終之氣“其病溫厲”，甚為符合這次新冠肺炎流行。雖然以《內經(jīng)》的五運六氣理論推斷今年的瘟疫是比較準確。但是按此理論推算，查閱歷代瘟疫也并非一致，甚至己亥、庚子歲未發(fā)生瘟疫。因此有許多問題值得深思。比如，按《內經(jīng)》理論，并沒有設定瘟疫發(fā)于某地域。那么為什么瘟疫起病是以武漢為首發(fā)？有些地方甚至不發(fā)??？即使在明清時代，由于交通不便，人流物流不發(fā)達，瘟疫只在幾個省份流行，其原因何在？如果不是交通發(fā)達，人員流動大，有些傳染病可能只局限于某一地區(qū)或某一國家。那么五運六氣的理論是否只符合某一地區(qū)，為什么不能普遍適合？又如，按現(xiàn)代醫(yī)學理論，SARS、禽流感以及新冠病毒肺炎均為病毒引起，那么一種病毒為什么會有中醫(yī)的風寒濕燥等劃分病因呢？而且在不同的地域流行？每一個地域的氣候不同，飲食習慣不同，僅我國就有東南偏濕，西北偏燥，中南濕熱，北方多風，南方多雨等不同。如果著眼于全球，則南北球的天氣時令大為不同，且黑夜白天顛倒，那么運氣理論如何推測？其推測是否準確？對于運氣理論之預測的合理性，前賢醫(yī)家也有不同主張。如清代醫(yī)家陳修園引用張飛疇運氣不足憑說，認為運氣學說“無關于醫(yī)道也。況論中明言，時有常位，而氣無定然，猶諄諄詳論者，不過窮究其理而已?？v使勝復有常，而政分南北。四方有高下之殊，四序有非時之化；百步之內，晴雨不同；千里之外，寒暄各異。豈可以一定之法，而測非常之變耶”[10]。明代汪機在《運氣易覽》中也強調“務須隨機達變，因時識宜”。因此，對于運氣學說，應該靈活運用?？v觀《內經(jīng)》一書，乃是春秋戰(zhàn)國時期，至多不超過隋唐醫(yī)家，通過數(shù)百年觀察、總結、凝練而成的醫(yī)學巨著。由于古代交通不便，信息不是共享，文化經(jīng)濟發(fā)展不平衡，因此醫(yī)學發(fā)展以中原地區(qū)最為發(fā)達，其醫(yī)家也多為中原地區(qū)，故觀測的天文、地理等不全面。其是以中原及其周邊地區(qū)為主，根據(jù)長期觀察結果，總結的醫(yī)學理論。故運氣理論可能只適合于中原及其周邊地區(qū)，是否適合中國邊遠地區(qū)及其他國家尚有待于實踐驗證。從中國歷史看，瘟疫流行也確實以中南、東南、華南等地區(qū)多見，而東北、西北地區(qū)較少發(fā)生。目前運用運氣學說預測疾病不能特別準確的原因有五：一是古代氣候變化較之于現(xiàn)代，影響因素較少。而現(xiàn)代工業(yè)發(fā)達，造成大氣的污染，空調的應用使氣溫改變、溫室效應等。甚至核試驗、太空污染，森林火災，洪水造成水土流失，以及地震造成海嘯，堰塞湖等等，這都造成氣候、物候、生物各方面的改變。全球氣候變暖也是不爭的事實，這也是創(chuàng)立運氣學說時難以預料的變化。二是經(jīng)濟全球化，交通發(fā)達，物流方便，人員流動大。因此，一人有病，一日之內可飛躍數(shù)千公里而傳播。三是人們不能與動物和諧共處，肆意捕食，致使病毒傳播。這也是古代醫(yī)家始料不及之事。四是按照運氣理論的推測，那么應該都是己亥年、庚子年都發(fā)病，這樣就是機械循環(huán)了，事實上并不符合。五是瘟疫流行后，政府的強力干預，醫(yī)學的積極診治，國家財力的雄厚與否，也是直接影響瘟疫有效控制的很大因素。

盡管，運氣理論具有一定的局限性，但是從運氣學說中，可以得到很多啟示。比如，不同年份，不同季節(jié)以及不同月份，氣候都有不同的變化。而恰恰這些氣候的變化很可能適合某種細菌或病毒生長與繁殖，借助風寒濕的環(huán)境，致使不同體質，不同氣候條件下人更容易感染，更容易傳播。借助風，可能傳播迅速，借助濕，可更容易繁殖，借助寒，更容易生存；在不同的環(huán)境下臨床表現(xiàn)各自不同，這是在防治瘟疫時需要考慮的因素。因此預測預警很重要，運氣理論有其非常重要的價值，但要靈活運用，不能單憑某年天干地支以推測，要結合更多的因素去分析。正如《內經(jīng)》中強調：“時有常位而氣無必也”“不以數(shù)推，以象之謂也”。診治時應該從歲之運氣，結合當?shù)貧庀髼l件、物象變化、患者體質、癥狀表現(xiàn)，舌質舌苔，具體脈象進行綜合分析病因病機，得出診斷，擬定方藥，不可執(zhí)一不變。

以上僅為對新冠肺炎防治的相關問題進行的思考，對其診治提出策略應對，拋磚引玉，冀與同道商榷。