明丹 譚莉 李麗君

糖尿病是一種發(fā)病率高、并發(fā)癥多、對健康具有較大威脅的慢性病。在我國，因城市化導(dǎo)致的人們生活方式改變、體力勞動(dòng)減少和因人口老齡化的程度加劇使糖尿病的患病率不斷增加[1]。IDF報(bào)告指出，2017年患糖尿病的成人約4.25億，即每11名成年人中便有1人患糖尿病，中國仍為發(fā)病率最高的國家，數(shù)量達(dá)到1.343億，20～79歲的糖尿病患者已有1.144億[2]。多項(xiàng)研究表明[3-7]：我國糖尿病防治面臨年輕化、疾病知曉率低、有效管控率低、糖尿病篩查中的慢性并發(fā)癥的篩查率較低且因疾病治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重等問題。糖尿病健康教育是內(nèi)分泌患者的護(hù)理工作之一，有利于提高患者對于疾病的認(rèn)知程度，使患者重視自身疾病，并能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效治療[8]。因此，做好糖尿病患者的健康教育工作對于血糖的控制和并發(fā)癥的預(yù)防及提升患者的依從性都具有至關(guān)重要的意義。本研究從糖尿病健康教育的人群、工具、模式、并發(fā)癥及對患者的飲食和行為配合的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 糖尿病健康教育人群

開展糖尿病健康教育的人群是以患者為主體，同時(shí)包括高危人群，糖尿病前期人群和糖尿病患者家屬。實(shí)施健康教育主要包括營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師、?？谱o(hù)士、健康管理師、個(gè)案管理師等多學(xué)科人群聯(lián)合協(xié)作。據(jù)國外調(diào)查研究顯示[9]，護(hù)士在提高健康相關(guān)知識和水平方面發(fā)揮重要作用，通過健康教育能有效提高患者療效。但是患者對于健康教育的認(rèn)知及吸收程度卻各不相同，因此護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行有針對性的教育是很有必要的。對糖尿病出診者進(jìn)行健康教育可以預(yù)防和控制并發(fā)癥，在提高學(xué)習(xí)的積極性、治療的依從性等方面均有良好效果，能有效降低醫(yī)療費(fèi)用[10]。

2 糖尿病健康教育的工具

2.1 看圖對話工具 我國醫(yī)院使用最多的是由中國禮來公司、國際糖尿病聯(lián)盟及健康互動(dòng)公司于2009年聯(lián)合推出的包含七張彩色地圖的看圖對話工具。它的特別之處是將彩圖中學(xué)到的知識應(yīng)用到糖尿病的自我管理中，從而更好地控制血糖。吳金萍等[10]應(yīng)用看圖對話工具對80例糖尿病患者實(shí)施健康教育，發(fā)現(xiàn)患者餐后2 h 血糖達(dá)標(biāo)率94%，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為90%，對糖尿病的相關(guān)知識比教育前有很大提高尤其是對糖尿病并發(fā)癥的自我護(hù)理知識由28%提高到90%。劉穎等[11]的研究認(rèn)為該工具能減少患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。提高自我管理水平，促進(jìn)血糖血脂等生化指標(biāo)、BMI指數(shù)全面達(dá)標(biāo)，提高生活質(zhì)量。高麗萍[12]的研究認(rèn)為看圖對話工具對講解者自身語言表達(dá)能力、專科知識等綜合素質(zhì)有較高要求，對于小組的人數(shù)有限制，每組最多10人，對患者的年齡、文化層次、病情也有要求，對于老年患者，視力下降患者則難以應(yīng)用，需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者情況選擇適宜的教育工具。

2.2 仿真食物模型 傳統(tǒng)的糖尿病飲食健康教育僅限于口頭教育及發(fā)放宣傳冊等，缺乏對食物重量的準(zhǔn)確把握。該模型根據(jù)食物交換份法共制作104種，每種以90千卡的熱量為標(biāo)準(zhǔn)，主要包括米飯、饅頭、蔬菜等食物。讓患者親身體驗(yàn)每一種食物的厚度、重量從而自己合理搭配膳食[13]。王麗等[14]研究認(rèn)為通過食物仿真模型進(jìn)行健康教育會(huì)使老年人能夠直觀的看清并記住每一種食物的重量，有利于掌握飲食控制的原則和方法，達(dá)到更好地控制糖尿病的目的。

2.3 胰島素訪談工具 胰島素使用訪談工具是專門為中國患者制作的健康教育工具，目標(biāo)為需要使用或正在使用胰島素注射的糖尿病患者。醫(yī)護(hù)人員通過對話框架針對患者對胰島素使用過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題進(jìn)行有效溝通[15]。該工具可以了解糖尿病患者在胰島素的認(rèn)知、管理、態(tài)度及使用等方面的擔(dān)憂，定制個(gè)體化的教育計(jì)劃，幫助患者澄清對胰島素的誤解。溫潔等[16]對41例患者進(jìn)行6個(gè)月的健康教育研究發(fā)現(xiàn)，胰島素訪談工具能及時(shí)糾正患者對胰島素存在的錯(cuò)誤認(rèn)知，打消患者對使用胰島素使用的顧慮，使糖尿病患者積極主動(dòng)的配合治療，有效提高臨床治療的依從性。

2.4 并發(fā)癥模擬體驗(yàn)工具 該工具是我國強(qiáng)生公司于2015年在世界發(fā)行主要包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、冠心病癥狀、下肢動(dòng)脈病變、神經(jīng)病變、腎病病變和血管病變體驗(yàn)這六種體驗(yàn)工具。陜海麗等[17]對老年2型糖尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥模擬體驗(yàn)，研究結(jié)果提示患者通過體驗(yàn)并發(fā)癥模擬體驗(yàn)工具，直觀感受到糖尿病并發(fā)癥帶來的不適感，切實(shí)意識到有效血糖管控對于并發(fā)癥的預(yù)防和發(fā)展具有重要意義，從而提高依從性，在血糖控制水平和自我行為管理方面均優(yōu)于常規(guī)的健康教育模式，說明這種方法更適合老年患者使用。譚愈昱等[18]對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的糖尿病慢性并發(fā)癥教學(xué)中，在實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)引用模擬體驗(yàn)教學(xué)不僅能提高學(xué)習(xí)能動(dòng)性、知識掌握度還能培養(yǎng)學(xué)生的同理心，可以提高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

3 健康教育模式

3.1 傳統(tǒng)健康教育模式 主要是一般由醫(yī)務(wù)人員確定教育內(nèi)容，以觀看走廊兩側(cè)的宣傳欄、發(fā)放健康教育手冊、定期開展糖尿病專業(yè)知識講課等方式傳遞糖尿病的理論知識和操作技能。

3.2 微信平臺模式 微信作為一種熱門的社交信息平臺，通過文字、圖片、語音和視頻等傳輸方式，為患者提供了全新的治療和健康教育模式。青年患者出院后忙于工作，老年患者記憶力欠佳，出現(xiàn)漏服藥物、胰島素注射錯(cuò)誤、飲食搭配不合理等治療依從性下降的現(xiàn)象。該模式通過語音的傳輸、視頻的播放、文字及圖片的展示為糖尿病患者實(shí)施健康教育提供了全新的治療和健康教育途徑。出院后糖尿病患者因工作忙碌、年紀(jì)較大記憶力減退、醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)有效指導(dǎo)等原因出現(xiàn)漏服藥物、胰島素使用錯(cuò)誤、飲食控制不良等現(xiàn)象，從而使患者治療的依從性下降。因此，通過微信平臺結(jié)合常規(guī)糖尿病治療對糖尿病患者進(jìn)行健康教育可以改善血糖控制，并積極影響糖尿病自我護(hù)理技能的其他方面[18-19]。梁東萍[20]認(rèn)為糖尿病患者通過微信平臺實(shí)施健康教育可以有效了解糖尿病相關(guān)知識，預(yù)防低血糖、降低住院發(fā)生率，提高自我管理能力、血糖控制水平、服藥依從性，值得推廣。葉騰芳等[21]認(rèn)為T2DM患者實(shí)施微信平臺健康教育干預(yù)后，可提高患者的自我管理能力，控制血糖水平，降低并發(fā)癥。石新芳[22]研究證明該模式能提高中青年糖尿病患者的自我行為管理能力和血糖控制水平，從而使BMI指數(shù)得到有效控制。程康耀等[23]研究認(rèn)為老年糖尿病患者微信使用意愿處于中上水平；在平臺設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮有用性、專業(yè)性和易用性，在推廣上注重社會(huì)外界的影響，推廣前提供講解或說明手冊，并增強(qiáng)平臺隱私保護(hù)的安全性能。

3.3 自我管理模式 由于綜合醫(yī)院和技術(shù)人員數(shù)量有限，僅依靠大型綜合性醫(yī)院的臨床治療來控制、預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥非常困難，難以為散在社會(huì)當(dāng)中的如此龐大的患病群體提供長期的、系統(tǒng)的管理服務(wù)。因此，需要患者承擔(dān)起疾病的長期自我管理任務(wù)。自我管理包括三套明確的活動(dòng)：醫(yī)療管理，如服用藥物和堅(jiān)持飲食建議；行為管理，例如在慢性病的情況下采取新的行為；情緒管理，如處理與慢性病有關(guān)的沮喪、恐懼和絕望情緒。由于T2DM是一種慢性疾病，患者每年只能見幾次衛(wèi)生專業(yè)人員，所以在剩下的時(shí)間里，患者自己需要控制所有這些方面[24]。郭艷艷[25]研究認(rèn)為實(shí)施社區(qū)糖尿病自我管理模式可改善糖尿病患者相關(guān)疾病指標(biāo)，改善行為習(xí)慣和情緒抑郁焦慮狀態(tài)，從而有效控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

3.4 “互聯(lián)網(wǎng)＋”慢性病管理模式 隨著科技的發(fā)展和醫(yī)改政策的出臺，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已成為醫(yī)療發(fā)展的一個(gè)新方向?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋”慢性病管理模式是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開發(fā)出具有醫(yī)護(hù)端和患者端的移動(dòng)醫(yī)療軟件，該軟件可以為患者提供健康信息，促進(jìn)不良生活習(xí)慣和錯(cuò)誤的生活方式的改變，提高自我管理能力。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員可以通過該平臺了解和指導(dǎo)用戶的檢查結(jié)果和藥物使用情況，跟蹤其健康狀況[26]。韓云等[27]對某社區(qū)100例2型糖尿病患者研究證明該模式可以幫助患者有效控制血糖、提高自我管理能力和生存質(zhì)量。

3.5 共同照護(hù)模式 基于“互聯(lián)網(wǎng)＋移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)”的三大“一體化”創(chuàng)新模式，即院內(nèi)院外管理一體化、線上線下服務(wù)一體化、軟件硬件體驗(yàn)一體化，共同照護(hù)門診使患者不用再為掛號早起奔波，在家測量血糖后將數(shù)據(jù)直接上傳到看診系統(tǒng)中，醫(yī)生和護(hù)士可以隨時(shí)查閱，同時(shí)運(yùn)用信息系統(tǒng)，記錄與分析衛(wèi)教管理工作與品質(zhì)指標(biāo)，才能真正發(fā)揮共同照護(hù)的成效。院內(nèi)流程包括預(yù)約建檔、門診簽到、體征測量、各項(xiàng)評估、并發(fā)癥篩查、醫(yī)生問診、營養(yǎng)衛(wèi)教、APP安裝及智能血糖儀使用等。院外管理由iHealth團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持服務(wù)，照護(hù)師通過照護(hù)門診專屬APP，提供包括測量提醒、服藥提醒、低血糖警報(bào)、用藥跟蹤、衛(wèi)教隨訪、復(fù)診提醒、在線咨詢等管理服務(wù)。院內(nèi)院外形成管理閉環(huán)，從而良好地控制血糖，減少并發(fā)癥[28]。張東輝等[29]研究認(rèn)為該模式可以使糖尿病患者提高足部自查和血糖監(jiān)測能力、降低HbA1c、減輕焦慮抑郁等不良情緒、獲得更多幫助。李昂等[30]研究認(rèn)為共同照護(hù)門診可以使患者規(guī)律隨訪、增加隨訪率，提升自我管理能力和相關(guān)代謝指標(biāo)的有效管控。在患者規(guī)律用藥、血糖規(guī)范監(jiān)測及合理膳食方面，執(zhí)行以該模式為基礎(chǔ)的線上管理能有效促進(jìn)患者的行為改變。

4 健康教育對患者并發(fā)癥的影響

有效的健康教育還能預(yù)防心腦血管發(fā)生病變，梁瑋等[31]闡述了健康教育在糖尿病心血管疾病預(yù)防中的作用，可有效控制其危險(xiǎn)因素預(yù)防并發(fā)癥，延緩病情進(jìn)展，提高生存質(zhì)量。ADA 2017年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指出[32]：采取相應(yīng)的預(yù)防措施能有效降低糖尿病足的發(fā)生，從而降低截肢率；增加糖尿病健康教育可以使患者早期識別糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而更好地提高足部照護(hù)能力。孟垂霞等[33]研究認(rèn)為通過有效的健康教育實(shí)施能夠幫助孕婦養(yǎng)成良好的生活方式，對妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)有足夠認(rèn)識，進(jìn)而提高孕婦的自我監(jiān)護(hù)意識，控制病情發(fā)展，減少并發(fā)癥發(fā)生。侯秀瓊等[34]的研究認(rèn)為通過有效的健康教育實(shí)施，可使患者對疾病認(rèn)知、預(yù)防方法和疾病治療更加深刻，懂得配合臨床治療對身體恢復(fù)的重要性，提高依從性；糖尿病飲食健康教育可使患者合理膳食，糾正不健康的飲食習(xí)慣，確保營養(yǎng)均衡攝入，提升人體免疫力。

5 健康教育對患者認(rèn)知程度的影響

在我國和部分發(fā)展中國家，T2DM患者普遍存在健康知識了解不足、健康意識欠缺等現(xiàn)象[35]。而GDM患者由于缺乏對疾病的認(rèn)知和血糖有效管控能力，使其關(guān)注重點(diǎn)主要是母嬰健康而忽略血糖達(dá)標(biāo)問題[36]。為糖尿病患者進(jìn)行健康教育主要包括介紹疾病的相關(guān)知識，讓患者對疾病有一定的了解，加之同時(shí)教會(huì)患者對血糖進(jìn)行監(jiān)測，使其糾正不良的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，養(yǎng)成良好的生活方式，以便最大限度地將血糖控制在合理范圍內(nèi)。

6 健康教育對患者飲食態(tài)度的影響

對于1型糖尿病患者，因是胰島素作用缺陷引起的糖尿病，需應(yīng)用胰島素維持生命[37]。在飲食上對于偏瘦者要維持日常體力活動(dòng)，給予足夠熱量保證其生長發(fā)育；既保留日常個(gè)人飲食習(xí)慣又必須嚴(yán)格控制每日攝入的熱量。對于初診的2型糖尿病患者，通過健康教育可以有效改變錯(cuò)誤的飲食方式，有效控制體重指數(shù)。妊娠期糖尿病孕婦存在飲食相關(guān)知識知曉率低、飲食自我管理差等現(xiàn)象，由專業(yè)人員講解的課程可以使孕婦了解妊娠期糖尿病的飲食知識。

7 健康教育對患者行為配合的影響

對糖尿病初診者、高危人群、糖尿病前期及2型糖尿病患者開展健康教育能有效影響其行為改變，丁賢彬等[38-41]的研究認(rèn)為對糖尿病初診患者開展健康教育能在防病知識及求醫(yī)行為方面均有明顯改善，減少危險(xiǎn)因素流行?？刂啤⒀泳徧悄虿』疾÷噬仙?，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

8 結(jié)語

糖尿病健康教育在糖尿病防治及護(hù)理工作中發(fā)揮了重要作用，不僅人群普及更廣，范圍更大，隨著研究的進(jìn)展更是推出了大量的新的教育模式，以上幾種健康教育模式可以單一使用，也可以聯(lián)合使用。但還相對缺乏一定的整理和實(shí)驗(yàn)，隨著循證醫(yī)學(xué)的誕生，我們在給患者做教育的時(shí)候要依靠大量的實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)才能更有說服力。通過非藥物方式干預(yù)會(huì)比單純?yōu)榛颊咦鼋】到逃Ч?，這也有待于我們今后繼續(xù)在這個(gè)方面深入研究，以期找到更適合不同人群的管理模式。