以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的抗NMDA受體腦炎1例及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)

張彬彬，鄭勝哲*

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

抗NMDA受體腦炎是最常見(jiàn)的自身免疫性腦炎[1],，Dalmau[2]于2007年首次在腦炎患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗海馬和前額葉神經(jīng)細(xì)胞膜的抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）抗體，并首次將該類腦炎命名為抗 NMDA 受體腦炎，并認(rèn)為該病是一種自身抗體特定作用于NMDAR的NR1、NR2亞基，通過(guò)免疫介導(dǎo)而產(chǎn)生神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的副腫瘤性腦炎。因抗NMDA受體腦炎文獻(xiàn)資料報(bào)道較少，并未被神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師深入了解及掌握，臨床上常誤診為病毒性腦炎，但隨著近年文獻(xiàn)資料報(bào)道的增加及抗體滴度檢查的出現(xiàn)，抗NMDA受體腦炎逐漸被認(rèn)知且臨床誤診有所降低。本文通過(guò)1例以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的抗NMDA受體腦炎并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)抗NMDA受體腦炎進(jìn)行分析及討論。

1 病歷資料

1.1 發(fā)病情況

者，女，14歲，因間斷性抽搐25天為主訴入院?；颊哂谌朐?5天出現(xiàn)間斷性抽搐，有意識(shí)不清，肢體強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，雙眼向右側(cè)凝視，癥狀持續(xù)5分鐘后自行緩解，意識(shí)恢復(fù)后無(wú)法回憶發(fā)病過(guò)程。因上述癥狀反復(fù)發(fā)作，到某癲癇醫(yī)院就診，給予對(duì)癥治療，間斷性抽搐仍反復(fù)發(fā)作?；颊哂谌朐呵?天間斷性抽搐較前發(fā)作頻繁且伴有行為異常、答非所問(wèn)，遂收入我院住院治療。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐。

1.2 既往史

既往體健。

1.3 入院查體

體溫36.5℃，血壓120/80 mmHg，答為所問(wèn)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力及及肌張力正常，腱反射對(duì)稱，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

1.4 輔助檢查

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液外觀無(wú)色透明、壓力＞330 mmH2O，腦脊液檢驗(yàn)示蛋白定量219 mg/L、氯化物148 mmol/L、葡萄糖5.8 mmol/L、白細(xì)胞40個(gè)/uL、NMDA-R-Ab結(jié)果陽(yáng)性（+）1:32；血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比84.2%、淋巴細(xì)胞百分比14.7%、單核細(xì)胞百分比1.1%；尿液分析示白細(xì)胞+3、尿葡萄糖+1、白細(xì)胞176.8/uL、白細(xì)胞（高倍視野）31.82/HPF；血沉20 mm/h；血糖（空腹）8.4 mmol/L、血糖（餐后）6.5 mmol/L、糖化血紅蛋白5.7%；余未見(jiàn)異常。

1.4.2 影像學(xué)檢查

頭部MRI示未見(jiàn)明顯異常。

1.5 診療過(guò)程

1.5.1 診斷

抗NMDA受體腦炎

1.5.2 治療

治療上給予甲潑尼龍1000 mg/d，靜脈注射連續(xù)3天后減量為500 mg/d，連續(xù)靜注3天后改為口服潑尼松并逐漸減量，給予免疫球蛋白25 g治療5天，輔助用藥給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜、抗癲癇等對(duì)癥治療。經(jīng)治療后患者答非所問(wèn)較前好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)發(fā)作性抽搐，復(fù)查腦脊液壓力＞100 mmH2O，蛋白定量338mg/L、氯化物152 mmol/L、葡萄糖5.9 mmol/L、白細(xì)胞10個(gè)/uL，余檢查檢驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常，好轉(zhuǎn)后出院，定期隨訪

2 討 論

2007年，Dalmau首次報(bào)道了抗NMDA受體腦炎。2010年，許春伶報(bào)道了我國(guó)首例抗NMDA受體腦炎。[3]隨著抗NMDA受體腦炎相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道增加，對(duì)于該病的認(rèn)知深度逐漸增加。

抗NMDA受體腦炎臨床表現(xiàn)主要分5期：（1）前驅(qū)期：常有發(fā)熱、頭痛等癥狀。（2）精神病期：記憶減退、認(rèn)知功能障礙、幻覺(jué)、幻聽(tīng)、譫妄等。[4]（3）無(wú)反應(yīng)期：主要表現(xiàn)為對(duì)刺激的敏感性降低，如言語(yǔ)減少、睜眼減少，甚至合并意識(shí)障礙等。（4）運(yùn)動(dòng)障礙期：最常見(jiàn)的癥狀為口面舌的不自主運(yùn)動(dòng)。部分患者出現(xiàn)角弓反張、手足舞蹈樣運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)障礙[5]（5）恢復(fù)期：后發(fā)生的癥狀先恢復(fù)，先發(fā)生的癥狀后恢復(fù)，其恢復(fù)順序呈倒敘。盡管抗NMDA受體腦炎臨床癥狀分5期，但其各期之間又無(wú)明顯時(shí)間分界。

GULTEKIN等[6]于2000年提出邊緣葉腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但抗NMDA受體腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在仍無(wú)統(tǒng)一依據(jù)，主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液、腦電圖、核磁共振等影像學(xué)檢查，確診主要依據(jù)為腦脊液中抗NMDA受體抗體陽(yáng)性?？筃MDA受體腦炎主要需與病毒性腦炎、其他自身免疫性腦炎（抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體相關(guān)腦炎、抗γ-氨基丁酸B型受體相關(guān)腦炎）及代謝性腦病（肝性腦病、尿毒癥腦?。┑认噼b別。單純皰疹病毒性腦炎可能是抗NMDA受體腦炎的誘因[7]，少數(shù)單純胞疹病毒性腦炎患者在恢復(fù)期可再次出現(xiàn)腦炎相關(guān)癥狀，此時(shí)腦脊液中抗NMDAR抗體陽(yáng)性，屬于感染后自身免疫性腦炎。

目前抗NMDA受體腦炎的治療主要為免疫治療及對(duì)癥支持治療。一線免疫治療[8]主要為糖皮質(zhì)激素沖擊治療（甲潑尼龍1000 mg/d，靜脈注射連續(xù)3天后減量為500 mg/d，連續(xù)靜注3天后改為口服潑尼松并逐漸減量）和靜注免疫球蛋白（總劑量按患者體重2 g/Kg計(jì)算，分3～5天靜注）。癲癇發(fā)作患者給予抗癲癇等對(duì)癥治療，精神癥狀患者給予相關(guān)抗精神癥狀等對(duì)癥治療。

抗NMDA受體腦炎因其首發(fā)癥狀的多變性，給臨床診斷帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，期望通過(guò)日后對(duì)抗NMDA受體腦炎的不斷研究總結(jié)，盡快明確診斷，及早為患者提供明確的治療方案，降低誤診率。